全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局影響對(duì)比

田才宣 何小莉 王力

達(dá)州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，四川達(dá)州 635000

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切[1]，已廣泛應(yīng)用于分娩過程，但有學(xué)者認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間造成影響，故建議于第一產(chǎn)程結(jié)束后停止鎮(zhèn)痛[2]。然而，第二產(chǎn)程開始時(shí)，隨著硬膜外阻滯平面的消退，產(chǎn)婦分娩疼痛重新出現(xiàn)，因此，有文獻(xiàn)提出將硬膜外分娩鎮(zhèn)痛覆蓋全產(chǎn)程的思路[3]。此次研究即觀察全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰結(jié)局的影響，分析鎮(zhèn)痛停藥時(shí)機(jī)的選擇。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，隨機(jī)抽取2014年3月至2017年9月行陰道分娩產(chǎn)婦539名，產(chǎn)婦年齡＜35歲，均足月分娩、單胎頭位。采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，于硬膜外L2～3或L3～1間隙穿刺，頭端置管3～4 cm，固定導(dǎo)管，給予3 mL 1%利多卡因作為試驗(yàn)劑量，觀察未見不良反應(yīng)后，以8 mL 0.15%羅哌卡因＋2 μg/mL芬太尼混合液持續(xù)泵入，泵入速率為8～15 mL/h；若分娩過程中疼痛加重，硬膜外追加5 mL混合液[4]。427例第一產(chǎn)程組于宮口全開（≥10 cm）時(shí)停止給藥，112例全產(chǎn)程組于產(chǎn)程結(jié)束后停止給藥。麻醉期間全程監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦麻醉情況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒變化，并指導(dǎo)產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程時(shí)采取正確的屏氣方式施行分娩。

1.2 指標(biāo)比較

比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間以及子宮復(fù)原時(shí)間，記錄其產(chǎn)后出血量、分娩方式及縮宮素使用率，并觀察其宮口開至1 cm、3 cm、8 cm及宮口全開時(shí)、胎兒娩出時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）變化。胎兒娩出后，記錄新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分并進(jìn)行組間比較。

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間及子宮復(fù)原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。全產(chǎn)程組產(chǎn)后出血量為（191.40±33.72）mL，低于第一產(chǎn)程組的（252.87±56.40）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率9.82%低于第一產(chǎn)程組的17.10%，其縮宮素使用率50.89%高于后者的34.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及子宮復(fù)原時(shí)間比較（x±s）

2.2 VAS評(píng)分變化

與宮口開至1 cm時(shí)相比，兩組產(chǎn)婦宮口開至3 cm、8 cm時(shí)及宮口全開時(shí)、胎兒娩出時(shí)VAS評(píng)分均降低；與宮口全開時(shí)相比，兩組產(chǎn)婦胎兒娩出時(shí)VAS評(píng)分均升高，全產(chǎn)程組胎兒娩出時(shí)VAS評(píng)分低于第一產(chǎn)程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分變化比較（分，x±s）

2.3 新生兒體質(zhì)量及Apgar評(píng)分

兩組新生兒體質(zhì)量及1 min、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)量Apgar評(píng)分比較（x±s）

3 討論

分娩疼痛是產(chǎn)婦在分娩時(shí)需面臨的重大經(jīng)歷，強(qiáng)烈的疼痛會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦內(nèi)分泌狀態(tài)變化，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺素、兒茶酚胺等激素水平持續(xù)上升，并造成心率增快、心血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[5]。同時(shí)，嚴(yán)重疼痛對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)造成的不良影響還可使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，甚至對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后生理與心理康復(fù)帶來影響[6]。

早期分娩鎮(zhèn)痛藥物以氯仿、嗎啡、東莨菪堿為主，但其安全性有限，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響較為明顯，隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，椎管內(nèi)麻醉、吸入麻醉藥等麻醉方式也在分娩鎮(zhèn)痛中得到了廣泛關(guān)注[7-8]。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果佳、持續(xù)時(shí)間久、產(chǎn)程干擾小等優(yōu)勢(shì)明顯，該技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中已廣泛應(yīng)用。當(dāng)前臨床常用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物以羅哌卡因?yàn)橹?，該藥能夠在確保鎮(zhèn)痛效果的前提下避免干擾產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，對(duì)于保障產(chǎn)程順利進(jìn)行有著積極意義[9]。目前臨床關(guān)于羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的爭(zhēng)議集中在停藥時(shí)機(jī)，有研究認(rèn)為，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程后硬膜外阻滯的逐漸消退可導(dǎo)致疼痛感加重、舒適感下降，故應(yīng)開展全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[10]；但也有研究指出，全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可造成腹直肌、提肛肌松弛，并導(dǎo)致第二產(chǎn)程時(shí)間延長，可能導(dǎo)致產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[11]。

此次研究組間比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛并不會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長，且不會(huì)對(duì)子宮復(fù)原時(shí)間造成明顯影響，安全性值得肯定。而在產(chǎn)后出血量的對(duì)比中，全產(chǎn)程組表現(xiàn)出了更低的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，其原因考慮與疼痛感下降伴隨的應(yīng)激反應(yīng)減弱有關(guān)[12]，得益于這一優(yōu)勢(shì)，全產(chǎn)程組產(chǎn)婦也獲得了更低的剖宮產(chǎn)率。需要注意的是，全產(chǎn)程組縮宮素使用率高于第一產(chǎn)程組，其原因與全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所致子宮規(guī)律收縮后宮縮強(qiáng)度、頻率下降有關(guān)[13-14]，此時(shí)應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮可提高胎兒順利娩出幾率。

子宮口規(guī)律收縮至子宮口開至3 cm前為第一產(chǎn)程潛伏期，約占第一產(chǎn)程的50%以上，產(chǎn)婦往往需忍受長時(shí)間劇烈疼痛[15-16]。本研究兩組產(chǎn)婦宮口開至1 cm時(shí)VAS評(píng)分約為8分，行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著下降，顯現(xiàn)出該方案良好的鎮(zhèn)痛效果，兩組在胎兒分娩時(shí)，宮口較大幅度的擴(kuò)張使其VAS評(píng)分均有所上升，由于此時(shí)第一產(chǎn)程組分娩鎮(zhèn)痛給藥已停止，其宮縮痛更為明顯[17]，而全產(chǎn)程組分娩過程并未受影響且胎兒分娩時(shí)產(chǎn)婦VAS評(píng)分更低，說明行全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有著更為理想的效果。此外，本研究兩組新生兒體質(zhì)量與Apgar評(píng)分比較均未見明顯差異，與過往研究結(jié)論一致[18]，再一次印證了全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性。

綜上所述，全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果且安全性值得肯定，而全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方案能夠降低產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率，并減輕胎兒娩出時(shí)產(chǎn)婦宮縮痛，值得推薦。

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