丙泊酚聯(lián)合七氟烷對扁桃體切除術(shù)患兒麻醉蘇醒期血流動力學(xué)及躁動情緒影響研究

常建華，張世平，王 臻，梁 璐

1.陜西省人民醫(yī)院麻醉科(西安710068)，2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院血液科(延安716000)

扁桃體切除術(shù)屬于兒科常見外科手術(shù)，手術(shù)時間相對較短，但會引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。臨床中通常應(yīng)用舒芬太尼、右旋美托咪定等麻醉起效快、半衰期短、代謝迅速、且可控性良好的藥物進(jìn)行術(shù)中麻醉，但術(shù)后長時間疼痛不僅影響患兒進(jìn)食、飲水等日常生活，而且易引發(fā)蘇醒期躁動(Emergence agitation，EA)，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[1]。因此，選擇合適麻醉方式，降低麻醉蘇醒期患兒并發(fā)癥發(fā)生率成為改善扁桃體切除術(shù)患兒安全性的重要途徑。七氟烷屬于新型高效吸入性麻醉藥物，可迅速進(jìn)入血液循環(huán)，且維持有效濃度，且對患者呼吸道刺激小，在麻醉誘導(dǎo)及狀態(tài)維持方面具有顯著優(yōu)勢，但患兒蘇醒期躁動發(fā)生率較高[2]。丙泊酚屬于短效性麻醉藥物，其麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒早，且術(shù)后不良反應(yīng)率低[3]。因此本研究將上述兩種麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用于小兒扁桃體切除術(shù)的麻醉中，現(xiàn)將麻醉效果進(jìn)行報道。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2017年6月間入住本院兒科預(yù)接受扁桃體切除術(shù)94例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒均分為2組(各47例)。對照組中男26例，女21例，年齡2～7歲，平均(5.13±0.65)歲。觀察組中男24例，女23例，年齡3～7歲，平均(5.06±0.71)歲。兩組患兒性別、年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ-Ⅱ級者；無藥物過敏史；無先天性心臟病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重異常者；不愿參與此研究者。所有患兒家屬均自愿參與此研究，且簽署了知情協(xié)議書。

2 麻醉方法 兩組患兒均于術(shù)前5 h開始禁水、禁食，術(shù)前0.5 h時，肌肉注射劑量為0.01 mg/kg的阿托品(國藥準(zhǔn)字：H32020166)?；純哼M(jìn)入手術(shù)室前需在手部靜脈處留置靜脈套管針。入室后，靜脈注射劑量為0.3 mg/kg地塞米松(國藥準(zhǔn)字H20113234)。對照組患兒選擇七氟烷(國藥準(zhǔn)字H20090714)進(jìn)行麻醉。首先通過面罩吸入法吸入8%的七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；隨后以3%～4%七氟烷進(jìn)行麻醉維持，同時實施持續(xù)通氧，通氧量為2 L/min，且依據(jù)患兒具體麻醉深度調(diào)節(jié)吸入劑量，手術(shù)結(jié)束時，調(diào)節(jié)為6 L/min。觀察組患兒選擇丙泊酚(國藥準(zhǔn)字J20080023)與七氟烷進(jìn)行聯(lián)合麻醉?；純红o脈注射劑量為1～2 mg/kg丙泊酚注射液；同時，吸入2%～3%的七氟烷進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氧流量同樣控制為2 L/min，且依據(jù)患兒具體麻醉情況調(diào)節(jié)氧流量，手術(shù)結(jié)束時，調(diào)節(jié)為6 L/min。

3 觀察指標(biāo) 記錄2組患兒蘇醒時間、拔管時間、EV持續(xù)>15 min發(fā)病率及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。對比2組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管5 min(T3)、拔管10 min時(T4)患兒血流動力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)]變化情況；比較2組患兒T2、 T3、T4時EA、EA嚴(yán)重程度及疼痛程度變化情況。其中EA程度選擇蘇醒期躁動評分量表(Pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)進(jìn)行評估，包括患兒服從指令，可與其交流，行為有一定目的性，可關(guān)注周圍環(huán)境，不安及哭鬧無法安撫5個等級，前3級評分等級為：4分=無；3分=差、2分=良、1分=好、0分=極好；后2級評分等級為：4分=極重、3分=重、2分=中、1分=輕、0分=無；取各等級之和評價患兒不同時期躁動程度。疼痛程度采用FLACC疼痛評估量表進(jìn)行評估，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 FLACC評分標(biāo)準(zhǔn)

結(jié) 果

1 兩組患兒蘇醒時間、拔管時間及EA持續(xù)>15 min發(fā)生率比較 見表2。兩組患兒術(shù)后蘇醒及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒中EV持續(xù)>15 min發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒蘇醒時間、拔管時間及EA持續(xù)>15 min發(fā)生率

2 兩組患兒不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 見表3。T0時兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)HR及MAP間差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)畢T1時兩組患兒HR及MAP均明顯升高；而術(shù)畢T1～T4時間段，兩組患兒上述血流動力學(xué)指標(biāo)逐漸下降，且觀察組患兒在T1～T4四個時間點上述兩項指標(biāo)變化幅度均明顯小于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患兒不同時間段血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況對比

3 兩組患兒EA發(fā)生率、嚴(yán)重程度及疼痛程度改善情況比較 見表4。拔管后隨著時間延長，兩組患兒EA發(fā)生率均逐漸降低；對照組EA發(fā)生率下降幅度顯著，T2～T4期間EA發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組患兒在此期間EA發(fā)生率下降幅度較小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患兒在T2、T3時EA發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T4時兩組患兒EA發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患兒T2、T3、T4各時間點PAED評分及FLACC評分均明顯低于對照組；拔管后T2～T4期間兩組患兒PAED評分及FLACC評分均逐漸下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患兒EA發(fā)生率、嚴(yán)重程度及疼痛程度改善情況比較

4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 對照組10例患兒蘇醒期出現(xiàn)嘔吐、惡心癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.28%；觀察組患兒中8例出現(xiàn)嘔吐、惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.02%，兩組患兒蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.275，P>0.05)。

討 論

EV是全麻患兒蘇醒期出現(xiàn)的意識與行為脫離現(xiàn)象，患者短時期內(nèi)出現(xiàn)煩躁、興奮和定向障礙等癥狀；且小兒神經(jīng)調(diào)節(jié)能力相對較差，更易引發(fā)EV。術(shù)后EV不僅導(dǎo)致手術(shù)切口破裂、傷口滲血、甚至感染等，且會使患兒交感神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致血壓迅速上升，HR加快，嚴(yán)重影響患兒恢復(fù)。多項研究表明：麻醉藥物選擇對患者拔管后血流動力學(xué)水平具有顯著影響，合理選擇麻醉藥物可有效促進(jìn)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，有助于減少傷口滲血及口咽分泌物產(chǎn)生，對預(yù)防拔管時誤吸具有重要意義[4-5]。

七氟烷是兒科外科手術(shù)中常用的吸入性麻醉藥物，可快速誘導(dǎo)麻醉，且其在血液中溶解度低，血/氣分配系數(shù)小，可被機(jī)體迅速清除，因此蘇醒時間時間短。但該選擇該藥物進(jìn)行麻醉的患者術(shù)后EV發(fā)病率較高。劉洪亞等研究表明：單采用七氟烷進(jìn)行麻醉患兒準(zhǔn)入恢復(fù)室時EV發(fā)病率高達(dá)53.3%[6]。七氟烷引發(fā)的術(shù)后EV主要表現(xiàn)為定向障礙及過度興奮等，不僅會導(dǎo)致傷口滲血，同時引起血流動力學(xué)出現(xiàn)較大波動，使得血壓升高，心率加快，大大增加了心腦血管類疾病的發(fā)病率。殷嘉繁研究指出，但是用七氟烷麻醉的對照組患兒HR及MAP在拔管后出現(xiàn)明顯波動[7]。然關(guān)于該藥物用藥后EV發(fā)生機(jī)理尚未明確，其中其可作用于患者中樞不同區(qū)域多分子靶位點是目前較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制。七氟烷通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中g(shù)-氨基丁酸受體代謝作用，抑制機(jī)體內(nèi)興奮性受體，活化抑制性受體，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用。患兒在全麻后，體內(nèi)g-氨基丁酸迅速集聚，加強(qiáng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，麻醉停藥后，g-氨基丁酸代謝加快，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)快速恢復(fù)敏感性，從而導(dǎo)致EV發(fā)病率增加。丙泊酚是臨床實踐中廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、維持及危重患者鎮(zhèn)靜的靜脈麻醉藥物，其麻醉迅速，持續(xù)時間相對短。多項隨機(jī)對照研究表明，七氟烷與丙泊酚聯(lián)合使用可有效降低患者術(shù)后EV發(fā)生率[8-9]；此外，Rezk等研究表明：丙泊酚聯(lián)合七氟烷可有效降低患兒術(shù)后嘔吐發(fā)生率[10]。

本研究就以上兩種麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用對扁桃體切除患兒蘇醒期血流動力學(xué)及躁動情緒影響進(jìn)行探索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩用藥物聯(lián)合使用的觀察組患兒蘇醒時間、拔管時間及嘔吐惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率并未受影響；但EV持續(xù)>15 min患兒人數(shù)明顯少于對照組， T1～T4期間HR及MAP均明顯低于對照組，拔管后，EV發(fā)病率、EV嚴(yán)重程度及疼痛程度均明顯低于對照組。術(shù)后疼痛減輕導(dǎo)致患兒哭鬧，產(chǎn)生抗拒情緒，這些均會導(dǎo)致EV發(fā)病率升高。本研究結(jié)果說明，與單獨使用七氟烷相比，以上兩種麻醉藥物聯(lián)合使用具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛功效，可有效降低患兒EV發(fā)病率及病情程度，維持HR及MAP相對穩(wěn)定。分析原因：七氟烷可通過降低外周血管阻力，降低患者動脈壓及心臟排血量，同時停藥后患兒蘇醒快，且過程相對平穩(wěn)；丙泊酚同樣可通過降低外周血管阻力，促進(jìn)支氣管平滑肌舒張。

綜上所述，對進(jìn)行扁桃體切除術(shù)患兒實施丙泊酚與七氟烷聯(lián)合麻醉有助于維持拔管時血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效降低EV發(fā)病率及病情嚴(yán)重程度，同時具有良好術(shù)后鎮(zhèn)痛功效。

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