重癥監(jiān)護室新生兒呼吸機相關(guān)肺炎臨床研究

楊雪峰

西安市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室 (西安 710003)

新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)中病情危重的病人極易發(fā)生感染，尤其是肺部感染。通過氣管和氣切管，在使用機械式呼吸機兩天以后發(fā)生的細菌性肺炎通常被認為是呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)[1]。NICU中VAP是采用機械式呼吸的病人中一種常見的以及具有潛在致命性的疾病。VAP的病死率比其它醫(yī)院內(nèi)感染性疾病的病死率高，除此之外，它還會導(dǎo)致住院時間增長以及治療費用的增加[2]。引起病人VAP的原因包括患者身體抵抗力較低、患者嚴重的疾病，機械式呼吸機使用時間加長，肺部清潔的不充分以及侵入式設(shè)備和過程的過量使用[3]。革蘭氏陰性細菌和革蘭氏陽性細菌是最常見的致病因子[4]。但是目前關(guān)于NICU患VAP的致病因子以及感染率的資料較少。本文對本院2016年1月至2017年12月的NICU VAP臨床資料進行分析，以期為后續(xù)研究提供相關(guān)資料。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年1月至2017年12月的NICU病例412例，其中男215例，女197例，VAP患者52例，男28例，女24例，出生平均天數(shù)(12.65±4.78)d。診斷標準：如果患兒發(fā)生呼吸分泌物增加，氣管產(chǎn)生新的化膿性痰液，或者發(fā)生現(xiàn)有痰液性質(zhì)的改變，就要懷疑感染VAP，隨后即對患兒進行胸部X射線檢測，檢測結(jié)果顯示患兒肺部有新發(fā)或者進行性的肺浸潤；外周白血細胞>20×109/L；患兒發(fā)熱，體溫在38.5℃以上；對患兒氣管內(nèi)分泌物進行細菌性檢測，檢測結(jié)果顯示為陽性[5]。納入標準：新生兒在30 d以內(nèi)，使用機械式呼吸機(德爾格C300)超過48 h，患有肺炎、嚴重新生兒窒息以及新生兒先天性畸形的除外。

2 研究方法 根據(jù)新生兒是否患有VAP分為AB兩組，A組為非VAP患兒，B組為VAP患兒。選取可能會對VAP產(chǎn)生影響的因素進行分析，對兩組患兒的一般因素進行分析，包括性別、胎齡、體重、呼吸窘迫綜合征、病死率和早產(chǎn)等；對兩組患兒的治療因素及并發(fā)癥進行分析，包括插管次數(shù)、機械通氣時間、大劑量使用丙球蛋白、腦出血、胃出血、肺出血、氣胸、壞死性小腸結(jié)腸炎。其中大劑量使用丙球蛋白為保護性措施，丙球蛋白使用劑量為400 mg/kg，連用3 d。

3 VAP細菌病原學分析 采用VTTEK32全自動細菌分析儀及配套設(shè)備進行病原學檢測。對呼吸分泌物進行培養(yǎng)，分析其細菌病原學特點。采集呼吸分泌物時使用無菌導(dǎo)管緩慢的插入到支氣管中。在所有操作期間，沒有進行任何的輸液治療，所有操作均嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS17.0軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 新生兒VAP發(fā)生率 412例機械通氣超過48h的患兒中產(chǎn)生52例VAP患者，VAP發(fā)生率為12.62%，或者說在1000個使用呼吸機的天數(shù)里，有約71.23個VAP病例發(fā)生。

2 影響VAP發(fā)生的一般因素分析 對影響VAP發(fā)生的一般因素分析見表1。由表1可以看出，胎齡、體重、呼吸窘迫綜合征和是否早產(chǎn)對VAP的發(fā)生均有顯著性影響(P<0.05)，性別對VAP的發(fā)生無顯著性影響(P>0.05)。VAP患兒的平均出生體重、胎齡顯著低于非VAP患兒(P<0.05)。

表1 影響VAP發(fā)生的一般因素分析

3 影響VAP發(fā)生的治療因素分析 由表2可知，VAP患兒比非VAP患兒擁有更長的機械通氣時間(P<0.05)。隨著插管次數(shù)增加，感染VAP的患兒顯著增加(P<0.05)。VAP患兒對丙球蛋白的使用率更大(P<0.05)。A組和B組患兒死亡率之間沒有顯著性差異(P>0.05)，A組患兒死亡38例，其中12例因放棄治療死亡；B組患兒死亡7例，其中2例因搶救無效死亡，1例因放棄治療死亡。

表2 影響VAP發(fā)生的治療因素分析

4 NICU患兒的并發(fā)癥分析 由表3可以看出，VAP和非VAP患兒均出現(xiàn)了一定程度的并發(fā)癥，非VAP患兒中氣胸發(fā)生比例較大(4.17%)，VAP患兒中敗血癥發(fā)生比例較大(5.77%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生類別有一定不同，A組并發(fā)癥的發(fā)生率與B組沒有顯著性差異(P>0.05)。

表3 患兒的并發(fā)癥分析[例(%)]

5 VAP病原體特點分析 研究表明，52例VAP患者呼吸道分泌物細菌檢驗結(jié)果均成陽性，分離出58例菌株，其中有6例檢驗出2種致病菌。VAP患者中主要的致病因子為革蘭氏陰性細菌，占比81.03%，其中銅綠假單胞菌占比20.69%，肺炎克雷伯桿菌25.86%，鮑曼氏不動桿菌6.90%，陰溝腸桿菌3.45%，念珠菌6.89%，嗜麥芽假單胞菌3.45%，大腸埃希菌13.79%。革蘭氏陽性細菌占比18.97%。其中金黃色葡萄球菌12.07%，表皮葡萄球菌6.90%。

討 論

不同資料關(guān)于新生兒重癥監(jiān)護室中VAP的發(fā)生率結(jié)果不同。研究表明在1000個使用呼吸機的天數(shù)里面，有約70.3個VAP病例發(fā)生；Stover等的研究表明在超過2500g的嬰兒中，1000個使用呼吸機的天數(shù)里有0.9%的患兒得VAP，在低于1000g的嬰兒來說，每1000個使用呼吸機的天數(shù)里面有3.5%的患兒得VAP，說明新生兒體重與VAP的發(fā)生有一定關(guān)系，這與本研究結(jié)果一致[6-8]。本研究中，新生兒VAP的發(fā)生率在12.62%，或者說在1000個使用呼吸機的天數(shù)里，有約71.23個VAP病例發(fā)生，與相關(guān)文獻基本相符，所產(chǎn)生的差異應(yīng)該與醫(yī)院硬件條件、醫(yī)護人員技術(shù)和患兒情況密切相關(guān)[9-10]。

本研究表明在一般因素中，VAP的發(fā)生與患兒的胎齡、體重、呼吸窘迫綜合征和早產(chǎn)情況密切相關(guān)。早產(chǎn)且體重較輕的嬰兒由于多器官發(fā)育的不成熟、肺功能不全以及免疫力低下，更容易依賴呼吸機，但是機械通氣屬于有創(chuàng)治療，期間吸痰以及插管的次數(shù)多更易導(dǎo)致病菌的侵入，從而使VAP發(fā)生[11]。呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒常見疾病，由于肺發(fā)育不全，使肺泡受損，肺適應(yīng)性降低，導(dǎo)致了患兒呼吸困難[12]。研究表明，呼吸窘迫綜合征的患兒使用呼吸機的時間更長，對呼吸道損害較重，也會增強呼吸機被污染的機率，加大了其患病幾率，直接或者間接導(dǎo)致VAP的發(fā)生[13]。實際操作中，應(yīng)注意呼吸機、病房和醫(yī)護人員的消毒，減少細菌感染。

本研究表明，在治療過程中，以監(jiān)測和治療為目的的臨床操作也會增加VAP的發(fā)生率。其中機械通氣時長、插管次數(shù)和大劑量使用丙球蛋白對VAP的影響較大。很多研究表明，VAP的發(fā)生與機械通氣天數(shù)以及插管次數(shù)密切相關(guān)。這些操作都會加重對氣管的損害，導(dǎo)致呼吸道對外界病菌的屏蔽功能減弱，同時內(nèi)置氣管的插入會使口咽部位的革蘭氏陰性菌隨著氣流進入肺部，導(dǎo)致相關(guān)炎癥的發(fā)生[14]。丙球蛋白是一種含有多種抗病菌和病毒抗體的多價免疫球蛋白，它在小兒臨床治療炎癥中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，對VAP的治療有著顯著的促進作用。研究表明，大劑量使用免疫球蛋白可以促進患者的康復(fù)[15]。

NICU中引起并發(fā)癥的因素很多，其中機械通氣時長是影響最大的因素之一。本研究中敗血癥的發(fā)病率最高，為8.83%。敗血癥是一種細菌性感染疾病，是導(dǎo)致新生兒死亡的最重要因素之一[16]。革蘭氏陽性菌是導(dǎo)致敗血癥發(fā)生的主要病菌，但是近年來發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陰性菌占的比重也有加大的趨勢。大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌以及金黃色葡萄球菌均有可能導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。此外研究表明，機械通氣時間越長，腦出血和肺出血的概率就越大，這可能與重癥監(jiān)護室中的嬰兒大部分是早產(chǎn)兒，他們的大腦和肺發(fā)育尚未完善，極易受損有關(guān)[17]。

壞死性小腸結(jié)腸炎是一種常見的嚴重威脅新生兒生命的疾病，普遍認為，壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病與胃腸道損傷和細菌感染有關(guān)，而且其也經(jīng)常并發(fā)敗血癥。研究表明，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的主要病菌。

本研究中革蘭氏陰性細菌幾乎占了呼吸道分泌物分離出來的細菌中的大部分(81.03%)。其中肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌占有較大比例?；純后w內(nèi)菌群的改變與并發(fā)癥的發(fā)生有一定關(guān)系，比如壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥的發(fā)生就與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌數(shù)量的增加有一定關(guān)系。銅綠假單胞菌適宜在消化道、腸道、呼吸機等較為潮濕的地方繁殖，它可能會引起人體的全身性感染和化膿性炎癥。研究表明，需氧細菌在ICU中的院內(nèi)感染中占有較大比例。他們作為重要病原的出現(xiàn)與抗生素的廣泛使用以及需氧細菌本身就能夠迅速的產(chǎn)生抗藥性有關(guān)系。

綜上所述，VAP是一種醫(yī)院內(nèi)最常見的可以致死的院內(nèi)感染疾病。其病死率與出生體重、機械通氣時長和病原菌的致病性密切相關(guān)；其中出生時極低的體重和呼吸機使用時長對VAP的發(fā)生影響較大。但分離出的細菌菌株的耐藥性還需要進一步研究。

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