9例植入永久性心臟起搏器患兒圍手術(shù)期護(hù)理

張 萌

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟中心，北京 100045）

人工永久性起搏器植入術(shù)是近年來發(fā)展迅速的心血管病治療方法，其對各種非緩慢性心律失常都有很好的適用性,可采用雙腔（生理性起搏）或單腔（非生理性起搏）起搏器治療外[1]。近年來國內(nèi)外均開展了雙腔或三腔人工永久起搏器治療心房纖顫、三腔人工永久起搏器治療心力衰竭和起搏除顫器治療惡性室性心律失常等，為改善心血管病患者的生活質(zhì)量、降低心血管死亡率提供了有效的方法。起搏器安裝操作損傷小、恢復(fù)快，是一種有效的治療方法。是通過起搏器發(fā)出一定能量的脈沖電流，并刺激心肌活動的療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒9例，其中男6例，女3例，年齡11個月～15歲，2例術(shù)前診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），7例術(shù)前診斷為三度房室傳導(dǎo)阻滯（Complete atrioventricular block）。7例患兒心電圖診斷：P-P間期與R-R間期各有其固定規(guī)律，P波與QRS波群無固定關(guān)系心房率較心室率快，24小時動態(tài)心電圖回報平均心室率30～41次/min，術(shù)前曾給予丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、磷酸肌酸鈉等保心肌治療后仍未見病情好轉(zhuǎn)者；3例出現(xiàn)阿斯綜合征；6例出現(xiàn)心臟彩超提示：心臟擴(kuò)大。9例患兒中心外膜5例，心內(nèi)膜4例，其中VVIR 6例，DDR 3例。

1.2 手術(shù)方法

單腔起搏器安裝術(shù)全麻下行永久起搏器植入術(shù)，取左鎖骨下靜脈位穿刺點(diǎn)穿刺透視下送入導(dǎo)絲，局部逐層分離胸大肌筋膜制作囊袋并止血，透視下順導(dǎo)絲至右心室流出道，延導(dǎo)絲送入傳送鞘并固定，退出導(dǎo)絲送入電極，透視下位置滿意，測感知電流＞7.5 mA，起博電壓閾值0.5 mV，將起搏導(dǎo)線于右心房預(yù)留生長長度。程控起博心率后起博電極尾端固定并連接起搏器，起搏器放入囊袋后逐層縫合，檢測永久起搏器起博功能正常，手術(shù)結(jié)束。

1.3 起搏器類型

NBG起搏器代碼

2.2 臨床工作中根據(jù)電極導(dǎo)線植入部分分為

單腔起搏器：這種起搏器常見的有VVI起搏器；雙腔起搏器：其植入的兩支電極導(dǎo)線常分別放置在右心耳和右室心尖部，進(jìn)行房室順序起搏；三腔起搏器：其中常見的為右房+雙室三腔心臟起搏器，這種起搏器在處理擴(kuò)張型心肌病方面有很好的效果，且可有效地改善頑固性心力衰竭患者的病癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

在術(shù)前對患者全部進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者家屬這種治療的意義，相關(guān)注意事項，手術(shù)過程及配合情況，在術(shù)前應(yīng)該控制患兒充足睡眠，而對部分患兒給予鎮(zhèn)定劑。而促使其消除焦慮心理，使其處于平靜狀態(tài)，為配合手術(shù)提供支持。

2.1.2 術(shù)前做好各項檢查

主要進(jìn)行血尿常規(guī)，肝腎功能相關(guān)的檢測，同時進(jìn)行心電圖超聲等檢查。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備

選擇劍突上及雙側(cè)頸部和腋下為備皮范圍，患兒用酒精紡紗擦拭術(shù)區(qū)皮膚，病情允許者可洗澡更衣，切忌備皮時動作要輕柔，勿損傷皮膚。冬季備皮時要注意給患兒保暖，動作要迅速，防止受涼。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前測量體重，6～8小時禁食水(尤其是年齡較低的患兒一定要把床頭桌置于其夠不到的地方以防自己拿食物），如有家長陪住者，要告知家長禁食水的時間。因術(shù)后患兒需在床上平臥24 h，指導(dǎo)患兒在床上使用便盆。

2.2 術(shù)中護(hù)理

將患兒帶入導(dǎo)管室向年齡較大的患兒介紹導(dǎo)管室環(huán)境，年齡較低的患兒給予肢體安慰（如采取懷抱等方式避免哭鬧），幫助患兒擺好手術(shù)體位（取仰臥位），約束四肢約束帶松緊度要適宜以放進(jìn)一指為宜，連接多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測探頭、開放靜脈通路、備好搶救車及物品、藥品以備術(shù)中發(fā)生病情變化時采取急救措施。密切觀察患兒生命體征脈搏、呼吸、血壓及心電圖變化情況，并及時報告醫(yī)生，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉給藥、插管等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后體位指導(dǎo)

術(shù)后回病房后將患者平移至床上，囑患兒去枕平臥，頭偏向一側(cè)，護(hù)士要觀察患兒有無惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。持續(xù)心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入,血氧監(jiān)測（遵醫(yī)囑）。觀察起搏器情況及心率心律、血壓的變化，如有異常通知醫(yī)生。用0.5 kg沙袋壓迫囊袋局部6～8 h。起搏期，在一定的刺激作用下導(dǎo)致組織細(xì)胞水腫，這樣如果活動過早，則可能引發(fā)電機(jī)脫位。而一晝夜后則對應(yīng)的水腫液不斷地擴(kuò)散，且形成纖維包繞而包牢電極，提高了其穩(wěn)定性。所以此過程中應(yīng)該嚴(yán)格的控制平臥，在此過程中可適當(dāng)?shù)慕o與肢體按摩，而在72 h時，可適當(dāng)?shù)南麓不顒?，不過不可以進(jìn)行外展，上抬相關(guān)的活動，避免電極脫落。5例患兒出現(xiàn)術(shù)后煩躁，均為年齡較低患兒故采取適當(dāng)約束，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，告知家長體位約束的重要性，多給予其肢體安慰。術(shù)后2～3天讓患兒盡量采取平臥位，患側(cè)肢體制動一周，72 h后逐漸下床在室內(nèi)活動告知年齡較大患兒肢體不要外展，上抬，提重物，以防電極脫落[2]。

2.3.2 術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理

本組2例患兒出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。密切觀察體溫變化每1 h監(jiān)測體溫1次，體溫＞38.5℃及時通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥口服，應(yīng)用抗生素3～5天可有效抗感染治療；監(jiān)測血象變化，觀察傷口皮膚，有無紅、腫、熱痛波動感，患兒有無局部疼痛，皮膚變暗發(fā)紫，必要時通知醫(yī)生，術(shù)后嚴(yán)格按照無菌操作的原則常規(guī)更換術(shù)口敷料1次/d，一般術(shù)后7天拆線；隨時觀察是否發(fā)生囊袋感染。

2.3.3 飲食指導(dǎo)

適當(dāng)?shù)氖秤孟嚓P(guān)高蛋白食物，為傷口愈合起到促進(jìn)作用，同時也有利于保持大便通暢，少食用牛奶，以免引起腹脹。本次研究過程中有的患兒出現(xiàn)了便秘癥狀，進(jìn)行開塞露灌腸處理，而有效的緩解。

3 出院指導(dǎo)

3.1 自我監(jiān)測

教會患兒自己測量脈搏的方法，告知其測量的時間和次數(shù)。而在持續(xù)脈搏異常情況下，均需迅速就診。在治療過程中應(yīng)該避免穿緊身衣服，不要隨意撫弄起搏器部位皮膚，自我檢測起搏器部位皮膚有無紅、腫、熱痛波動感。

3.2 定期隨訪指導(dǎo)

對患者定期隨訪，在最初半年內(nèi)隨訪頻率為1個月1次，而其后則3個月1次，接近起搏器使用年限時情況應(yīng)該及時隨訪。

4 結(jié) 語

綜上所述，本文闡述了永久性心臟起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥及其原因，合理的護(hù)理措施有助于早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高臨床效果，改善患兒的生活質(zhì)量[3]。

[1] 郭 輝.心臟起搏器安置術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2010,(03).

[2] 朱春梅.永久性心臟起搏器植入患者的護(hù)理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,(10).

[3] 張麗萍,楊曉紅,楊淑文.心臟起搏器置入的術(shù)后護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2010,(05).