醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買：不平凡之路

文/本刊記者 劉文生

新時(shí)代強(qiáng)調(diào)更高質(zhì)量和具有價(jià)值的醫(yī)保購(gòu)買目標(biāo)，同時(shí)要用未來(lái)投資的戰(zhàn)略思維強(qiáng)化醫(yī)保購(gòu)買的方向引領(lǐng)。

國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家醫(yī)保局”）遲遲未掛牌。

5月11日，央視播報(bào)了國(guó)務(wù)院各機(jī)構(gòu)改革進(jìn)展。32個(gè)新建和重新組建的部門(mén)已經(jīng)有31個(gè)綜合部門(mén)實(shí)行集中辦公，25個(gè)需要新掛牌的部門(mén)已經(jīng)有24個(gè)掛牌，51個(gè)需要制定“三定”和重新修訂“三定”的部門(mén)大多數(shù)已經(jīng)制定了“三定”方案的初步意見(jiàn)稿。

超級(jí)購(gòu)買方和最大支付方的身份下，國(guó)家醫(yī)保局天然成為醫(yī)改最強(qiáng)力推動(dòng)者，但單就機(jī)構(gòu)組建過(guò)程來(lái)看，其面臨的困難似乎超出想象。

“國(guó)家醫(yī)保局到現(xiàn)在還未掛牌，說(shuō)明它跟其他部門(mén)不一樣，其工作極具復(fù)雜性，需要多部門(mén)協(xié)同?！?鎮(zhèn)江市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)林楓如是說(shuō)。

從某種意義上講，國(guó)家醫(yī)保局面臨的困難就是整個(gè)醫(yī)改面臨的困難。面對(duì)困難，國(guó)家醫(yī)保局將如何出手？身處其中的各項(xiàng)改革將以何種姿態(tài)呈現(xiàn)？中國(guó)醫(yī)療生態(tài)又將受到怎樣的影響？

再看“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

在醫(yī)療服務(wù)體系需方、保方、供方形成的鐵三角中，需方和保方是籌資關(guān)系，保方和供方是支付關(guān)系，供方和需方是服務(wù)關(guān)系。由于需方是信息不對(duì)稱的弱勢(shì)一方，其與供方的服務(wù)關(guān)系有賴于保方的談判與監(jiān)督維持，在醫(yī)?！耙环健贝怼皟煞健钡默F(xiàn)實(shí)下，醫(yī)保與醫(yī)療的博弈將成為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重心。

實(shí)際上，作為引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方的價(jià)格杠桿和影響醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)控閥，不管機(jī)構(gòu)如何設(shè)立，醫(yī)保都需要在體系協(xié)同下完成任務(wù)。林楓指出，國(guó)家醫(yī)保局的成立只是完成了醫(yī)保整合的任務(wù)，醫(yī)保仍面臨多部門(mén)協(xié)同和三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的困境。

醫(yī)保整合后，籌資額更大，覆蓋面更廣，代表需方購(gòu)買服務(wù)的能力更強(qiáng)。據(jù)估算，國(guó)家醫(yī)保局掌握的醫(yī)?；痤A(yù)算將超過(guò)全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的65%。掌握了巨大資源的醫(yī)保方無(wú)疑更具話語(yǔ)權(quán)。在林楓看來(lái)，此次整合，醫(yī)保話語(yǔ)權(quán)加大是毫無(wú)疑問(wèn)的，但不管變得怎樣強(qiáng)大，醫(yī)保扮演的角色沒(méi)有變。

醫(yī)保從建立之日起就是在大數(shù)法則下代表參保人購(gòu)買服務(wù)的角色?！八圆灰裨掃@次合并?！?林楓發(fā)問(wèn)，原來(lái)沒(méi)有處理好的問(wèn)題，合并后就能處理好？

林楓認(rèn)為，醫(yī)保改革不僅是力度的問(wèn)題，更重要的是方向和方法的問(wèn)題。

根據(jù)《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》，國(guó)家醫(yī)保局的主要職責(zé)除了擬訂醫(yī)保政策、監(jiān)管基金外，還要組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。

功能整合是為了更有效地推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的范例是美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加醫(yī)療集團(tuán)加醫(yī)生集團(tuán)，三者在一個(gè)共同的信息化基礎(chǔ)上融為一體。因此，林楓指出，醫(yī)保部門(mén)成立后應(yīng)該更緊密地和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)合作，打通甚至建立同一個(gè)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，把醫(yī)保和醫(yī)政的監(jiān)管聯(lián)合起來(lái)。醫(yī)保和醫(yī)政的數(shù)據(jù)可以同時(shí)用來(lái)分析醫(yī)院行為，用來(lái)調(diào)整醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，做事前事中事后監(jiān)管。

打通各部門(mén)數(shù)據(jù)顯然是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)的工作。有專家分析，國(guó)家醫(yī)保局極有可能會(huì)建立醫(yī)療保障專屬信息系統(tǒng)。但出于職能整合，新系統(tǒng)需要集合人社、衛(wèi)生、民政、發(fā)改等部門(mén)的數(shù)據(jù)，如何以最小成本實(shí)現(xiàn)信息的最優(yōu)集成，最終基于醫(yī)療保障建立全體國(guó)民的健康大數(shù)據(jù)，是一個(gè)需要考慮的問(wèn)題。

此外，藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍舊是極為關(guān)鍵的問(wèn)題。以藥品價(jià)格為例，過(guò)去，國(guó)家發(fā)改委有一個(gè)最高定價(jià)，醫(yī)保部門(mén)有一個(gè)支付價(jià)，衛(wèi)生部門(mén)有一個(gè)招標(biāo)價(jià)，醫(yī)院有一個(gè)實(shí)際采購(gòu)價(jià)，價(jià)格之間形成默契性關(guān)聯(lián)，最終導(dǎo)致藥價(jià)嚴(yán)重偏離價(jià)值，難以治理。

今后，作為超級(jí)購(gòu)買方的醫(yī)保會(huì)以更加積極和強(qiáng)力的姿態(tài)介入價(jià)格管理。“肯定不能沿用過(guò)去的方式，定價(jià)方法不改變不行?！绷謼髡f(shuō)。

越來(lái)越多的業(yè)內(nèi)專家傾向于從市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)合適的價(jià)格?！搬t(yī)保應(yīng)該在市場(chǎng)價(jià)格上做文章，通過(guò)大數(shù)據(jù)不難得到市場(chǎng)價(jià)，這不是問(wèn)題?！?/p>

問(wèn)題是，醫(yī)保作為單一支付者，在市場(chǎng)壟斷地位下有條件、有動(dòng)力尋求市場(chǎng)機(jī)制解決問(wèn)題嗎？人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)研究室副主任董朝暉分析，面對(duì)紛繁的藥品和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保部門(mén)除了掌握自身歷史交易的痕跡（價(jià)格）外，幾乎看不到其他買家交易的痕跡，于是只能堅(jiān)守歷史價(jià)格。這時(shí)，價(jià)格不再是一種競(jìng)爭(zhēng)均衡。

他認(rèn)為，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)從其他未被醫(yī)保直接干預(yù)的市場(chǎng)尋找價(jià)格信息來(lái)制定醫(yī)保支付價(jià)。

具體來(lái)講，應(yīng)該在存在眾多采購(gòu)方和提供方、交易頻繁發(fā)生的上游市場(chǎng)獲取價(jià)格信息。藥品的上游市場(chǎng)異常清晰，醫(yī)療服務(wù)的上游市場(chǎng)則是生產(chǎn)要素市場(chǎng)，如醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)力、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材等的市場(chǎng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，要素市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)較為充分，因此可以根據(jù)要素市場(chǎng)的信息制定醫(yī)保支付價(jià)。

終端與目錄管理

談?wù)撫t(yī)保時(shí)，行業(yè)都在談?wù)撈涠▋r(jià)、支付、采購(gòu)職能，在青島市醫(yī)療保障協(xié)會(huì)原秘書(shū)長(zhǎng)劉軍帥看來(lái)，醫(yī)保另外兩個(gè)職能更應(yīng)該在新時(shí)代得到重視。

其中一個(gè)便是供應(yīng)鏈管理。醫(yī)保定點(diǎn)體系決定了其供應(yīng)鏈管理職能。

2017年人社部發(fā)文將國(guó)家談判藥品納入醫(yī)保目錄，36種治療癌癥等重大疾病的專利藥品和原研藥品得以以相對(duì)低廉的價(jià)格進(jìn)入醫(yī)院。但現(xiàn)實(shí)情況是，由于受到藥占比等影響，醫(yī)院不愿進(jìn)藥也不愿賣藥。劉軍帥認(rèn)為，這是供應(yīng)鏈管理出了問(wèn)題?！盀槭裁床环胚M(jìn)DTP藥房呢？放進(jìn)去不就打開(kāi)銷售渠道了嗎？”

迫于現(xiàn)狀，江蘇、遼寧、山東等地發(fā)文鼓勵(lì)談判藥品“醫(yī)院+DTP藥店”雙通道模式。劉軍帥透露，不管單通道還是雙通道，醫(yī)院照樣還是不愿銷售談判藥品，青島干脆實(shí)行DTP藥店單通道模式，患者憑處方在藥店購(gòu)藥。

醫(yī)保部門(mén)可以更好地利用醫(yī)保目錄這一門(mén)檻進(jìn)行藥品管理。

當(dāng)醫(yī)保把藥店納入定點(diǎn)體系后，便進(jìn)入供應(yīng)鏈管理。相較于之前以“兩票制”為主的供應(yīng)鏈管理，醫(yī)保部門(mén)可直接將管理重點(diǎn)放在藥品銷售終端。

上游市場(chǎng)是獲取醫(yī)保支付價(jià)的最優(yōu)選擇，但由于受招標(biāo)等一系列政策制約，真實(shí)價(jià)格很難被發(fā)現(xiàn)，因此可以退而求其次，從終端市場(chǎng)（哨點(diǎn)醫(yī)院、配送商、藥店、門(mén)診部）尋找價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)?！袄硇缘臎Q策者會(huì)把上游市場(chǎng)價(jià)格放開(kāi)，主要管理終端價(jià)格，這樣‘兩票制’等政策就可能不再被需要?！倍瘯熣f(shuō)。

醫(yī)保通過(guò)終端制定支付標(biāo)準(zhǔn)，藥品招標(biāo)事實(shí)上就被架空了。現(xiàn)階段支付標(biāo)準(zhǔn)與招標(biāo)價(jià)格被綁定在一起，大趨勢(shì)是解除綁定。董朝暉直言，醫(yī)保一直認(rèn)為，自己是不需要招標(biāo)的。目前，上海、廣東等地正探索將招標(biāo)辦移交醫(yī)保部門(mén)。

終端管理是一種手段，醫(yī)保目錄管理是另一種手段。

劉軍帥直言，“醫(yī)保目錄管理機(jī)制存在很大問(wèn)題，目前這套目錄管理不合時(shí)宜”。醫(yī)保目錄管理機(jī)制通常與價(jià)格關(guān)聯(lián)在一起，但過(guò)去藥品進(jìn)入目錄，醫(yī)保并沒(méi)有談過(guò)價(jià)格，這等于浪費(fèi)了巨大的話語(yǔ)權(quán)。受醫(yī)保基金超支壓力影響，很多藥品被阻擋在目錄之外，然而，只有進(jìn)入目錄，醫(yī)保才能對(duì)其進(jìn)行更有效的管理。

實(shí)際上，醫(yī)保談判的價(jià)值正在顯現(xiàn)。

2017年國(guó)家確定了45個(gè)談判品種，最終談成36個(gè)品種，其中一半左右為腫瘤藥，談判后藥品平均降價(jià)幅度44%，其中一種藥品降了70%。很多臨床確實(shí)需要，但價(jià)格昂貴的藥品通過(guò)談判進(jìn)入醫(yī)保目錄。

2018年5月1日起國(guó)家取消抗癌藥等藥品進(jìn)口關(guān)稅后，藥品談判力度將進(jìn)一步加大。人社部醫(yī)保司司長(zhǎng)陳金甫在國(guó)務(wù)院新聞發(fā)布會(huì)上透露，醫(yī)保部門(mén)會(huì)盡快啟動(dòng)建立藥品的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，盡可能把更多臨床價(jià)值高、治療急需的藥品納入支付范圍，既有效提高患者用藥水平，又通過(guò)談判方式把價(jià)格降下來(lái)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

陳金甫表示，談判本著以下原則：一是以臨床需要為導(dǎo)向，以質(zhì)量為保證，以價(jià)格、創(chuàng)新為激勵(lì)，提高臨床用藥水平；二是通過(guò)專家評(píng)審，企業(yè)協(xié)商談判，在價(jià)格上體現(xiàn)雙方的利益平衡，真正把價(jià)格降下來(lái)，以量換價(jià)。中國(guó)市場(chǎng)巨大，進(jìn)入目錄后必然對(duì)企業(yè)發(fā)展產(chǎn)生巨大的促進(jìn)作用，企業(yè)對(duì)價(jià)格也應(yīng)該體現(xiàn)出巨大誠(chéng)意，這樣才能真正確?；颊呒扔玫蒙纤?，又用得起藥，醫(yī)?；鹨材軌虺惺堋?/p>

“醫(yī)?；鹩幸欢ǔ惺苣芰?，但長(zhǎng)期看也存在壓力。我們要更大范圍、逐步提高醫(yī)保用藥水平，尤其是放開(kāi)一些價(jià)值高、臨床急需的藥品。談判降價(jià)等手段有進(jìn)一步作為的空間?！标惤鸶φf(shuō)。

不只是國(guó)家談判的品種，林楓建議醫(yī)保進(jìn)一步通過(guò)限價(jià)、議價(jià)等做法，幫助醫(yī)院采購(gòu)到更便宜的目錄內(nèi)藥品。醫(yī)保甚至可以代替醫(yī)院直接把費(fèi)用支付給藥商，在與醫(yī)院結(jié)算時(shí)把藥品費(fèi)用扣回。醫(yī)保墊付可以解決醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金壓力，可以使藥商資金更快回籠。目前三明市采取了這樣的做法，鎮(zhèn)江社區(qū)用藥也是如此。

醫(yī)?？梢酝ㄟ^(guò)制定支付封頂價(jià)來(lái)限制藥價(jià)，也可以直接利用醫(yī)保目錄這一門(mén)檻促使藥品降價(jià)，可以預(yù)見(jiàn)的是，未來(lái)醫(yī)保一定會(huì)充分利用議價(jià)權(quán)，通過(guò)目錄讓價(jià)格變得更合理。

支付方式方向既定

醫(yī)保支付制度改革已進(jìn)入快車道。

國(guó)家醫(yī)保局成立前，衛(wèi)生、人社等部門(mén)都在加快推進(jìn)支付制度改革。國(guó)家醫(yī)保局成立后，這項(xiàng)改革有望進(jìn)一步提速。

醫(yī)保運(yùn)行遵循兩個(gè)原則，一是以支定收，二是以收定支。以支定收，顧名思義，醫(yī)保想保障到什么水平，就要根據(jù)參保人年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜等相關(guān)情況確定籌資金額?；I資完成后，對(duì)基金做預(yù)算支出，就是以收定支。

目前普遍實(shí)行的總額控制便是以收定支。支付制度中，總額控制被視為最為基礎(chǔ)的管理和支付手段，人社部2012年出臺(tái)政策在全國(guó)推進(jìn)這項(xiàng)制度，當(dāng)前總額控制已全面實(shí)施，但也受到不少質(zhì)疑。林楓一貫堅(jiān)持總額控制不應(yīng)該切割到每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“對(duì)單個(gè)機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制，一定會(huì)出現(xiàn)推諉患者等情況。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該根據(jù)其提供的有效服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)或有價(jià)值的服務(wù)進(jìn)行支付。”可喜的是，政策中已出現(xiàn)“逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”的表述。

2011年北京開(kāi)始采用總額預(yù)付方式，今天，總額預(yù)付已在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施。總額預(yù)付下，支付方式改革呈現(xiàn)出兩個(gè)明顯的方向，即門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)。

門(mén)診按人頭付費(fèi)正在普及當(dāng)中，但做法仍舊相對(duì)粗放，下一步需要進(jìn)一步精細(xì)化。按人頭付費(fèi)可分為按“定點(diǎn)”人頭付費(fèi)和按“就診”人頭付費(fèi)兩種方式。前者是按參保人在醫(yī)院（區(qū)域）“定點(diǎn)”的人頭數(shù)向醫(yī)院（區(qū)域）支付醫(yī)?；?，而后者是按參保人在醫(yī)院“就診”的人頭數(shù)向醫(yī)院支付醫(yī)?；?。前者在促使醫(yī)院向預(yù)防和健康管理轉(zhuǎn)變、遏制醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失方面更有優(yōu)勢(shì)。目前安徽阜南醫(yī)共體、深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)都采用了這種方法。

住院部分全世界相對(duì)通用的做法是按病種付費(fèi)或DRGs付費(fèi)。DRGs本質(zhì)上也是按病種付費(fèi)，只不過(guò)把病種分成了500～600個(gè)診斷相關(guān)組。林楓稱，在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，很難判斷600個(gè)病種和5000個(gè)病種哪一個(gè)更優(yōu)越。

劉軍帥直言，支付方式改革并沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的模式和路徑，各地都在探索各自的辦法，形成新的碎片化。如北京做了兩套DRGs，卻并沒(méi)有發(fā)揮其支付功能，而是相當(dāng)程度上用來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

按病種付費(fèi)的一大問(wèn)題是把不合理的問(wèn)題都固化了?！斑^(guò)去那么多浪費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療都被固化了。如果都實(shí)行按病種結(jié)算，醫(yī)?？赡芊炊ǜ噱X”。劉軍帥分析，按病種付費(fèi)還存在“代言成本”的問(wèn)題。現(xiàn)行做法是確定病種分值時(shí)通常會(huì)選一個(gè)病種作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種由服務(wù)、藥品、耗材等元素構(gòu)成，由于每種疾病結(jié)構(gòu)不一，通過(guò)一個(gè)確定的結(jié)構(gòu)去均衡質(zhì)和量都發(fā)生改變的結(jié)構(gòu)顯然很不科學(xué)。

鑒于單病種付費(fèi)的種種不足，有專家建議把其定位為走向DRGs過(guò)程中的過(guò)渡性措施。目前不少地方已通過(guò)點(diǎn)數(shù)法去規(guī)避單病種的弊端。點(diǎn)數(shù)法強(qiáng)調(diào)相對(duì)價(jià)值，所有病種預(yù)先設(shè)定的點(diǎn)數(shù)（分值）對(duì)應(yīng)疾病治療的技術(shù)難度、資源消耗程度等，其制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行邏輯與DRGs基本一致。在點(diǎn)數(shù)法下，醫(yī)院最終的結(jié)算總額與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)相關(guān)，平均成本較低和服務(wù)量較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)獲益。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了得到更多醫(yī)保基金，一定會(huì)通過(guò)增加工作量來(lái)獲取點(diǎn)數(shù)。”林楓認(rèn)為點(diǎn)數(shù)法的弊端同樣清晰可見(jiàn)。由于總預(yù)算是確定的，工作量增加后點(diǎn)數(shù)就會(huì)被稀釋，如果原來(lái)一個(gè)點(diǎn)數(shù)為1元，現(xiàn)在可能是8角。林楓介紹，臺(tái)灣就出現(xiàn)了點(diǎn)數(shù)稀釋得比較厲害的情況，無(wú)形中增加了患者的麻煩，使患者總費(fèi)用增加。

因此，點(diǎn)數(shù)法也需要通過(guò)其他方式來(lái)克服弊端。大醫(yī)院獲取點(diǎn)數(shù)最好的方式是看簡(jiǎn)單的疾病，林楓認(rèn)為，一種相對(duì)高級(jí)的改革路徑是把病種分類進(jìn)一步細(xì)化，大醫(yī)院病種指數(shù)分值高要給予支付上的優(yōu)惠，病種指數(shù)分值低則要適當(dāng)降低支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適合其定位的病種要增加支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慢病管理與康復(fù)要增加點(diǎn)數(shù)。

鏈接

名詞解釋

DTP藥房：

DTP藥房（Direct to Patient），即制藥企業(yè)將其產(chǎn)品直接授權(quán)給藥房做經(jīng)銷代理，省去代理商，患者拿到處方后去藥房買藥。這種模式要求有四個(gè)基本要素：1.處方；2.藥品；3.物流；4.支付。

點(diǎn)數(shù)法：

實(shí)行“點(diǎn)數(shù)法”的地區(qū)確定本地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)，以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

支付方式改革呈現(xiàn)兩個(gè)明顯的方向，即門(mén)診按人頭付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)。

走向管理型醫(yī)療

近年來(lái)，行業(yè)有一句流行語(yǔ)——價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買。國(guó)家醫(yī)保局成立后，這種提法再次引起人們關(guān)注。

陳金甫曾對(duì)價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買做過(guò)精彩闡述。他指出，所謂價(jià)值導(dǎo)向，在普遍意義上是指消費(fèi)者購(gòu)買對(duì)服務(wù)提供者產(chǎn)生的價(jià)值引領(lǐng)作用。這種作用會(huì)傳導(dǎo)到關(guān)聯(lián)領(lǐng)域和上游，從而形成全鏈條的價(jià)值追求和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。

所謂戰(zhàn)略性購(gòu)買，則是以近搏遠(yuǎn)的系統(tǒng)性改善和趨勢(shì)性優(yōu)化：以量搏價(jià)提升醫(yī)保集團(tuán)購(gòu)買的基金績(jī)效；以質(zhì)取勝引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)值導(dǎo)向；兼容共生構(gòu)建未來(lái)協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的發(fā)展格局。

新時(shí)代強(qiáng)調(diào)更高質(zhì)量和具有價(jià)值的醫(yī)保購(gòu)買，說(shuō)直白一點(diǎn)，就是購(gòu)買質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。這就決定了醫(yī)保從更深層次監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的職能。

從醫(yī)保角度看，醫(yī)療行為的改變可以通過(guò)法律手段、行政手段和經(jīng)濟(jì)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。法律手段改變通常滯后，難度較大，如通過(guò)立法確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保基金之間的關(guān)系；行政手段是由一個(gè)行政部門(mén)進(jìn)行管理，迅速而有效，可在短期內(nèi)解決超支等問(wèn)題；經(jīng)濟(jì)手段則更具靈活性，特別是對(duì)一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)手段可以較好地發(fā)揮作用。

國(guó)家醫(yī)保局成立，行政手段和經(jīng)濟(jì)手段都會(huì)得到加強(qiáng)，這讓很多人解讀為醫(yī)?？刭M(fèi)時(shí)代來(lái)臨。

“現(xiàn)在大家都把注意力放在控費(fèi)上，其實(shí)醫(yī)保的主要責(zé)任并不是控費(fèi)，而是保障。醫(yī)保追求的是怎樣更好地發(fā)揮保障作用?！绷謼鞅硎?，控費(fèi)只是醫(yī)保支付手段的一個(gè)功能。

醫(yī)保會(huì)更加主動(dòng)地發(fā)揮控費(fèi)之外的作用，這是新時(shí)代醫(yī)保工作的特點(diǎn)。

林楓多年前就提出了中國(guó)式管理型醫(yī)療的概念。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，管理型醫(yī)療就是醫(yī)保通過(guò)支付制度設(shè)計(jì)，促使供方調(diào)整行為，降低成本，使需方獲得更好的服務(wù)。后來(lái)概念進(jìn)一步細(xì)化，稱為刪除不必要的醫(yī)療行為。支付方行動(dòng)綱領(lǐng)要指向?qū)Σ槐匾t(yī)療行為的刪除，如醫(yī)?？梢跃芙^把不必要的藥品納入醫(yī)保目錄。

刪除不必要的醫(yī)療行為說(shuō)到底是對(duì)醫(yī)院藥品臨床使用的管理，也就是合理用藥管理?！搬t(yī)院的另一大職能是對(duì)臨床服務(wù)、用藥、耗材進(jìn)行管理，最終涉及對(duì)醫(yī)生提供服務(wù)的管理及醫(yī)院運(yùn)行模式的管理?！眲④妿浾f(shuō)。

在管理型醫(yī)療模式下，醫(yī)保將更加注重監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。購(gòu)買服務(wù)時(shí)，導(dǎo)向是質(zhì)量，醫(yī)院就會(huì)關(guān)注質(zhì)量；醫(yī)保還可以降低醫(yī)療服務(wù)成本，比如打包付費(fèi)后，醫(yī)院會(huì)主動(dòng)降低成本；醫(yī)保還可以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置。比如臺(tái)灣地區(qū)臺(tái)北醫(yī)療資源分布多，臺(tái)南資源分布少，“健保局”會(huì)將醫(yī)保資金向臺(tái)南傾斜，這樣醫(yī)生和患者的流向就會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)保向社區(qū)傾斜，慢病患者就會(huì)跟著往社區(qū)走。醫(yī)保還可以使醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，為健康付費(fèi)，就會(huì)使醫(yī)療服務(wù)更加關(guān)注健康。

醫(yī)保也會(huì)改變健康的公平和效率。在制度設(shè)計(jì)中，如果簡(jiǎn)單追求享受同等待遇，貧困人群更不容易跨過(guò)起付線，有錢人很容易跨過(guò)，這是一種不公平。醫(yī)保應(yīng)該追求縱向公平，適當(dāng)以不同待遇對(duì)待處于不同經(jīng)濟(jì)地位的人群。如鎮(zhèn)江醫(yī)保起付線因人而異，經(jīng)濟(jì)收入高，門(mén)檻就高，收入低，門(mén)檻就低。鎮(zhèn)江還設(shè)置個(gè)人自付封頂線，超過(guò)封頂線后由統(tǒng)籌基金支付，不會(huì)為家庭帶來(lái)災(zāi)難。

“是否有一個(gè)好的購(gòu)買結(jié)果，不完全取決于是否有強(qiáng)大的購(gòu)買力，而取決于能否做到有效購(gòu)買?！绷謼髡f(shuō)，醫(yī)保應(yīng)該購(gòu)買服務(wù)的結(jié)果，而不是購(gòu)買服務(wù)的過(guò)程。比如一次手術(shù)5000元，手術(shù)費(fèi)500元，其他費(fèi)用4500元，那為什么不定手術(shù)費(fèi)就是5000元呢？這樣費(fèi)用不會(huì)隨意變化。按原來(lái)的定價(jià)方式，每個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用都可以發(fā)生變化，第二年一次手術(shù)就變成了6000元。