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    復(fù)發(fā)和非復(fù)發(fā)女性良性陣發(fā)性位置性眩暈的骨密度研究

    2018-06-21 09:19:18范振毅管瓊峰辜程遙盧曉雄陳才敬王淑媛吳允欽
    關(guān)鍵詞:規(guī)管耳石陣發(fā)性

    范振毅,管瓊峰,辜程遙,周 敏,盧曉雄,李 利,陳才敬,王淑媛,吳允欽

    良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),俗稱“耳石癥”,為一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病,臨床最常見,占前庭性眩暈的20%~30%,女性多見[1,2]。BPPV 為良性疾病,大部分可通過耳石手法復(fù)位達(dá)到治愈,但此病易反復(fù)發(fā)作,復(fù)發(fā)率達(dá)10%~30%,且發(fā)作時(shí)眩暈程度重,往往給患者造成焦慮抑郁甚至恐慌等精神心理壓力[2,3],如何避免BPPV 復(fù)發(fā)是目前診療面臨的最大挑戰(zhàn)之一。

    頭部外傷、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、特發(fā)性耳聾等均可誘發(fā)BPPV,但仍有50%~70%病因不明,稱為特發(fā)性[1]。相關(guān)研究表明骨質(zhì)疏松是特發(fā)性BPPV 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[4]。我們的前期研究[5~7]發(fā)現(xiàn)女性特發(fā)性BPPV 患者的骨密度T值及25-羥維生素D 值均低于正常女性對(duì)照組,提示女性特發(fā)性BPPV 的發(fā)病可能與女性鈣/骨代謝紊亂相關(guān)。本研究對(duì)前期納入的女性特發(fā)性BPPV 患者進(jìn)行隨訪,探討女性特發(fā)性BPPV 的復(fù)發(fā)是否與骨密度亦存在相關(guān)性,為BPPV 的綜合診治提供新的思路。報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年1月~2017年2月在寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的女性特發(fā)性BPPV 患者為研究對(duì)象。所有患者均詳細(xì)記錄眩暈的發(fā)作情況,測(cè)定其身高、體重和血壓,記錄其年齡、服藥及合并癥情況,并進(jìn)行常規(guī)耳科檢查。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)女性,符合BPPV 診斷依據(jù)[8]:①頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;②變位性眼震試驗(yàn)(Dix - Hallpike 試驗(yàn)或roll test 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn))顯示出典型眼震,且具有短潛伏期(<30s)和疲勞性。(2)所有入選者均簽署知情同意書,并在診斷明確后1 w內(nèi)完成骨密度檢測(cè)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)累及2 個(gè)及以上半規(guī)管的多半規(guī)管BPPV;(2)繼發(fā)性原因,如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾、中耳炎、中樞性位置性眩暈、心理精神源性眩暈、耳部手術(shù)及頭部外傷史等;(3)長期口服激素或接受抗骨質(zhì)疏松治療者;(4)既往腰椎及股骨骨折或手術(shù)影響骨密度檢測(cè)者;(5)患重要臟器器質(zhì)性疾病者(如慢性腎功能不全、慢性肝病等)。

    1.2 方法 所有患者予以耳石復(fù)位治療,根據(jù)受累半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的耳石復(fù)位手法。(1)后半規(guī)管BPPV:首選Epley 法,或選用改良的Epley 法或Semont 法;(2)外半規(guī)管BPPV (水平半規(guī)管BPPV):采用Gufoni 法;(3)前半規(guī)管BPPV:采用Yacovino 法。依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)BPPV 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8],每個(gè)患者重復(fù)上述對(duì)應(yīng)的復(fù)位手法,直至患者達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)(復(fù)查眩暈和位置性眼震完全消失),并記錄受累半規(guī)管類型及耳石復(fù)位次數(shù)。

    所有患者分別在1 m、3 m、6 m、12 m進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)診。隨訪期間如出現(xiàn)眩暈發(fā)作,及時(shí)來院復(fù)診,經(jīng)我院眩暈團(tuán)隊(duì)檢查發(fā)現(xiàn)誘發(fā)性眩暈和眼震,變位試驗(yàn)陽性,且2 次癥狀發(fā)作間隔1 m以上,則確認(rèn)為復(fù)發(fā)[4,9]。同l例患者出現(xiàn)1次或1次以上復(fù)發(fā)均記為1 例。所有病例隨訪結(jié)束后,根據(jù)BPPV 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。

    1.3 骨密度測(cè)定 所有患者均采用GE Lunar Prodigy / DPX X 系列骨密度儀對(duì)腰椎正側(cè)位及股骨頸進(jìn)行骨密度(bone mineral density,BMD)檢測(cè),結(jié)果用T 值評(píng)分來計(jì)算,選取腰椎正側(cè)位或股骨頸的最低T 值。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[10],將結(jié)果分為:骨量正常:T 值≥ -1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;骨量減少:T 值介于-1 至-2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;骨質(zhì)疏松:T 值≥ -2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;重度骨質(zhì)疏松:T 值≥ -2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,并有脆性骨折。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般情況 本研究納入2016年1月~2017年2月期間我科就診并符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的女性特發(fā)性BPPV患者77例,隨訪12 m,其中2例失訪,最終完成隨訪75例,年齡20~88 歲,平均年齡(59.57±13.53)歲。所有BPPV 患者均為單側(cè)發(fā)病,其中后半規(guī)管51例,外半規(guī)管24例。復(fù)發(fā)組19例,復(fù)發(fā)率25.33%,其中后半規(guī)管BPPV 13例,外半規(guī)管BPPV 6 例;非復(fù)發(fā)組56 例,其中后半規(guī)管BPPV 38 例,外半規(guī)管BPPV 18 例。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在年齡、受累半規(guī)管類型、體重指數(shù)、糖尿病及高血壓病等方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

    2.2 兩組骨密度T 值比較 復(fù)發(fā)組19 例,骨密度T值-2.17±1.35;未復(fù)發(fā)組56 例,骨密度T值-1.32 ±1.47。比較兩組骨密度T值,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.199,P=0.031)(見表1)。

    2.3 骨密度T值與耳石復(fù)位次數(shù)的關(guān)系 所有BPPV 患者平均需接受(1.47±0.68)次耳石復(fù)位治療可使臨床達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),其中48例復(fù)位1 次,19例復(fù)位2 次,5例復(fù)位3 次,2例復(fù)位4 次,1例復(fù)位5 次。骨密度T 值在復(fù)位1 次、復(fù)位2次和復(fù)位3 次及以上亞組中分別為(-1.04±1.37)、(-1.96±1.09)和(-3.50±0.84),單因素方差分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.37,P<0.001),且各亞組間兩兩比較,P值均小于0.05,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析提示:骨密度T 值和耳石復(fù)位次數(shù)之間呈負(fù)相關(guān)(r= -0.528,P<0.001)。

    表1 復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組BPPV 患者一般特征和骨密度T 值比較

    *采用Fisher檢驗(yàn)

    3 討 論

    BPPV 發(fā)病率高,目前報(bào)道的年發(fā)病率為(10.7~600)/10 萬,年患病率約1.6%,終生患病率約2.4%[1,2],且發(fā)病率隨著年齡增長而增加,18~39 歲約0.5%,60 歲以上為3.4%[11],同時(shí)隨著工作生活壓力加大,發(fā)病率有增大趨勢(shì)。BPPV 的耳石復(fù)位治療效果良好,有研究報(bào)道[12]一次耳石復(fù)位后,50%~80% BPPV 患者可以治愈,兩次復(fù)位治愈率達(dá)96%。但BPPV 易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率多在10%~30%[3]。2014年發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究[13]發(fā)現(xiàn),1092 例特發(fā)性BPPV 的復(fù)發(fā)率達(dá)到50.5%,其中23.8% 的患者出現(xiàn)兩次以上的復(fù)發(fā)。Brand 等[14]發(fā)表的一項(xiàng)隨訪6~17 y的研究顯示BPPV 復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,其中80% 的復(fù)發(fā)發(fā)生在1 y內(nèi),故本研究隨訪時(shí)間設(shè)定為12 m,后期我們會(huì)延長隨訪時(shí)間繼續(xù)探討B(tài)PPV 的復(fù)發(fā)情況。國內(nèi)彭利艷等[15]、劉博等[16]報(bào)道的1 y復(fù)發(fā)率分別為26.32%、27.59%。本研究共有75 例完成隨訪,復(fù)發(fā)19例,復(fù)發(fā)率25.33%,與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相仿。

    本病發(fā)病機(jī)制也尚不清楚,目前公認(rèn)的是“管結(jié)石癥”和“嵴帽結(jié)石癥”,兩種假說的基礎(chǔ)都是耳石脫落。耳石是位于內(nèi)耳橢圓囊斑和球囊斑上的位置覺感受器,由含鈣離子的碳酸鹽晶體和有機(jī)質(zhì)的糖蛋白、脂蛋白組成,是內(nèi)耳中重要的鈣離子存儲(chǔ)庫。耳石的吸收與內(nèi)淋巴液的低鈣有關(guān),當(dāng)鈣濃度低于20 μmol/L,耳石可完全溶解;當(dāng)鈣濃度到達(dá)500 μmol/L時(shí),耳石溶解消失。骨質(zhì)疏松由于鈣/骨代謝異常,還可能改變耳石成分,耳石出現(xiàn)退變、纖維連接變?nèi)?,?dǎo)致耳石脫落引起B(yǎng)PPV。BPPV 和骨質(zhì)疏松可能存在相同的病理生理機(jī)制:雌激素影響鈣/骨代謝。雌激素分泌減少影響鈣/骨代謝,引起骨量減少、骨質(zhì)疏松。雌激素影響耳石轉(zhuǎn)換的機(jī)制可能是:(1)雌激素缺乏可能破壞耳石的內(nèi)部結(jié)構(gòu)或內(nèi)部結(jié)構(gòu)的間接連接或者網(wǎng)格蛋白的連接[17];(2)雌激素缺乏引起游離鈣增加,可能降低耳蝸內(nèi)淋巴吸收耳石碎片的能力[18],最終引起B(yǎng)PPV。我們的后期研究將關(guān)注雌激素水平與BPPV 的關(guān)系。

    近年來研究發(fā)現(xiàn)BPPV 患者中骨質(zhì)疏松發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常對(duì)照,且抗骨質(zhì)疏松治療可降低BPPV 的復(fù)發(fā)率,提示BPPV 的發(fā)病可能與鈣/骨代謝紊亂有關(guān)[17,19]。目前有關(guān)骨密度水平與BPPV 復(fù)發(fā)的相關(guān)報(bào)道結(jié)論并不一致。韓國Kim 等研究[9]發(fā)現(xiàn)BPPV 的發(fā)病與骨密度減低相關(guān),但BPPV 的復(fù)發(fā)與骨密度減低無顯著相關(guān)。然而,Jang 等研究[20]發(fā)現(xiàn)BPPV 患者中,骨密度降低組的復(fù)發(fā)率更高,且所需耳石復(fù)位治療次數(shù)更多。我們的研究顯示BPPV 的復(fù)發(fā)與骨密度水平存在相關(guān)性,結(jié)論與Jang 等研究相仿。我們的研究還發(fā)現(xiàn),耳石復(fù)位治療次數(shù)越多的BPPV 患者,其骨密度T 值越低,與Jang 等[20]研究結(jié)果相一致,表明患者耳石不穩(wěn)定,可能是鈣/骨代謝紊亂所致,出現(xiàn)許多自由漂浮的粒子,影響耳石復(fù)位治療次數(shù)。如果我們能夠確定患者耳石復(fù)位至少需要的次數(shù),這對(duì)提高BPPV 的治療成功率,減少BPPV 的復(fù)發(fā)率很有幫助[21]。此外,本中心就診的部分患骨質(zhì)疏松的BPPV 患者已接受了抗骨質(zhì)疏松治療,后續(xù)我們將探討抗骨質(zhì)疏松藥物是否可以減少BPPV 復(fù)發(fā)?,為BPPV 的綜合診治提供依據(jù)。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組女性特發(fā)性BPPV 患者的骨密度T 值顯著性低于非復(fù)發(fā)組,提示BPPV 復(fù)發(fā)可能與骨密度下降有關(guān);且BPPV 患者的骨密度水平和耳石復(fù)位次數(shù)存在負(fù)相關(guān)。但本研究僅以女性BPPV 為研究對(duì)象,且樣本量小,隨訪時(shí)間短,存在地域局限性,其結(jié)果可能存在偏差,需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步闡明骨密度水平與BPPV 發(fā)生和復(fù)發(fā)的關(guān)系,為BPPV 的綜合診治提供新的思路。

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