臨床指標(biāo)不能可靠地識別急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中

黃 鏹，張靜澤，宋曉微，劉效風(fēng)，馬青峰，宋海慶，武 劍，3

急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中是缺血性卒中常見類型，其臨床自然預(yù)后往往不良。急性期再灌注治療(靜脈溶栓和血管內(nèi)干預(yù))是此類卒中的有效且安全的治療方法，其主要通過快速實現(xiàn)病變動脈的再通以改善預(yù)后[1，2]。再灌注治療的臨床決策需要考慮有效治療時間窗，技術(shù)操作要求和再通率等影響因素。一方面，靜脈溶栓治療的技術(shù)操作要求簡便且快捷，其技術(shù)可行性明顯高于血管內(nèi)干預(yù)[3，4]；另一方面，靜脈溶栓不僅有效治療時間窗較短(二者分別為4.5 h和7.3 h)[1，5]，而且再通率(二者的24 h再通率分別為34.1%和75.8%)及良好預(yù)后比例也明顯低于血管內(nèi)干預(yù)治療[6]；此外，血管內(nèi)干預(yù)相對標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療的平均發(fā)病至治療時間往往需要延長60 min或更長時間[7]，而且其也是早期的血管內(nèi)干預(yù)與靜脈溶栓療效比較的隨機對照試驗失敗的主要原因之一[8]。因而對前循環(huán)卒中病例，早期識別其病變動脈部位(近端的大動脈還是遠(yuǎn)端的分支小動脈)，是選擇合理的再灌注方案(靜脈溶栓或血管內(nèi)干預(yù))的前提和獲得最佳臨床獲益的重要依據(jù)。

目前診斷急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中的主要血管影像學(xué)檢查依據(jù)包括全腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)和經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)等，但上述檢查均需要專職技術(shù)人員和較長的時間耗費，難以成為臨床常規(guī)的再灌注治療病例的篩選工具[9]。有研究結(jié)果顯示平掃CT的大腦中動脈高密度征象(hyperdense sign of MCA，HDS-MCA)[10]，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[11]，早期結(jié)構(gòu)影像學(xué)判定的卒中嚴(yán)重程度(如the Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)[12]和改良的面-臂-語言-時間評分(FAST)[13]有助于早期識別及診斷急性大動脈閉塞性卒中。然而，單一指標(biāo)的較低準(zhǔn)確度[10～12]以及驗證人群的總體代表性不足(混入了后循環(huán)卒中或單純靜脈溶栓治療的缺血性卒中)[11，13]是上述研究結(jié)果推廣的局限之處；此外，單純應(yīng)用臨床評分可能難以可靠地識別大動脈閉塞病例，對應(yīng)的可致高達(dá)20%的此類病例被漏診[14]。本研究旨在探索上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于早期識別急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中的準(zhǔn)確性，以期指導(dǎo)此類卒中的臨床決策過程。

1 對象與方法

1.1 對象 研究回顧性納入2011年4月～2014年12月北京宣武醫(yī)院連續(xù)性收治的發(fā)病6 h內(nèi)的具有完整的術(shù)前血管影像資料的前循環(huán)梗死病例資料進(jìn)行分析。其中急性期的血管影像資料包括頭部平掃CT和腦血管影像(CTA或DSA)結(jié)果。所有入選病例的院內(nèi)診治流程如前文所述[15]。簡言之，急性卒中疑似病例經(jīng)卒中綠色通道的快速臨床及輔助檢查篩選，對其中具有再通治療適應(yīng)癥且無相關(guān)禁忌證的病例進(jìn)行靜脈溶栓治療和(或)血管內(nèi)干預(yù)。急性期靜脈溶栓和血管內(nèi)干預(yù)的適應(yīng)證及禁忌證條件分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]和《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[4]。頭部平掃CT和CTA檢查均采用64排GE LightSpeed VCT掃描儀完成掃描。

1.2 方法 本研究中急性前循環(huán)大動脈狹窄/閉塞性卒中定義為大腦中動脈主干(M1段)和(或)頸內(nèi)動脈閉塞性病變所致急性缺血性卒中，其血管病變診斷依據(jù)為發(fā)病6 h內(nèi)再灌注術(shù)前的DSA或CTA判讀的結(jié)果。HDS-MCA(+)定義為再通治療術(shù)前平掃CT提示責(zé)任半球中有相對腦實質(zhì)密度更高的大腦中動脈主干血管影像，其可能是頸內(nèi)動脈末端至大腦中動脈起始段閉塞的征象[10]。單純基線NIHSS≥10分被認(rèn)為是獨立預(yù)測前循環(huán)大動脈閉塞的指標(biāo)[16]，本文中還將探索NIHSS的其它閾值(如NIHSS分別為7～13分)的預(yù)測效能；ASPECTS按照Alberta卒中項目設(shè)定的評估大腦中動脈區(qū)早期缺血性變化的半定量評分系統(tǒng)評定，將發(fā)病6 h內(nèi)平掃CT的ASPECTS≤7分定義為前循環(huán)大動脈閉塞性卒中[17]。本研究中將分析NIHSS，HDS-MCA及ASPECTS作為急性前循環(huán)大動脈閉塞結(jié)果的獨立預(yù)測指標(biāo)的準(zhǔn)確度，而其它納入分析的聯(lián)合指標(biāo)組包括：(1)HDS-MCA(+)和ASPECTS≤7；(2)HDS-MCA(+)和基線NIHSS≥7分；(3)HDS-MCA(+)和基線NIHSS≥8分；(4)HDS-MCA(+)和基線NIHSS≥9分；(5)HDS-MCA(+)和基線NIHSS≥10分；(6)HDS-MCA(+)和基線NIHSS≥11分；(7)HDS-MCA(+)和基線NIHSS≥12分；(8)HDS-MCA(+)和基線NIHSS≥13分；(9) ASPECTS≤7和基線NIHSS≥7分；(10)ASPECTS≤7和基線NIHSS≥8分；(11) ASPECTS≤7和基線NIHSS≥9分；(12)ASPECTS≤7和基線NIHSS≥10分；(13)ASPECTS≤7和基線NIHSS≥11分；(14)ASPECTS≤7和基線NIHSS≥12分；(15)ASPECTS≤7和基線NIHSS≥13分；(16)HDS-MCA(+)，ASPECTS≤7和基線NIHSS≥7分；(17)HDS-MCA(+)，ASPECTS≤7和基線NIHSS≥8分；(18)HDS-MCA(+)，ASPECTS≤7和基線NIHSS≥9分；(19)HDS-MCA(+)，ASPECTS≤7和基線NIHSS≥10分；(20)HDS-MCA(+)，ASPECTS≤7和基線NIHSS≥11分；(21)HDS-MCA(+)，ASPECTS≤7和基線NIHSS≥12分；(22)HDS-MCA(+)，ASPECTS≤7和基線NIHSS≥13分。研究納入分析的變量包括年齡、性別、危險因素、發(fā)病原因(心源性栓塞和非心源性栓塞)、發(fā)病至血管影像檢查時間(onset to imaging time，OTI)、基線血壓及血糖水平、身高體重指數(shù)(body mass index，BMI)、HDS-MCA、ASPECTS和基線NIHSS。其中發(fā)病時間指患者本次卒中的明確發(fā)病時間或者發(fā)病時間不明確時(如睡醒后卒中)已知的最后正常狀態(tài)的時間點；血管影像檢查時間指患者進(jìn)行術(shù)前CTA或者DSA檢查的開始時間。

表1 病例基線資料總體及組間比較結(jié)果

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分；HDS-MCA為大腦中動脈高密度征象；ASPECTS 為Alberta卒中項目的早期平掃CT評分

表2 不同判定方法的受試者工作特征曲線下面積及相關(guān)指標(biāo)

NIHSS為美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分；HDS-MCA為大腦中動脈高密度征象；ASPECTS 為Alberta卒中項目的早期平掃CT評分

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)計算應(yīng)用SPSS 17.0軟件，以Kruskal-Wallis檢驗變量正態(tài)性，以雙側(cè)P<0.05代表統(tǒng)計學(xué)差異。其中連續(xù)變量如年齡、NIHSS、OTI和BMI等以中位數(shù)及四分位數(shù)間距(interquartile range，IQR)表示。利用Mann-WhitneyU檢驗和Pearson Chi-Square檢驗比較對應(yīng)變量的組間差異。以受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve，ROC)比較上述預(yù)測指標(biāo)的準(zhǔn)確度，并繪制對應(yīng)ROC曲線下面積圖。

2 結(jié) 果

2.1 病例入選結(jié)果 研究期間共連續(xù)收治1078例急性卒中患者，其中141例(前循環(huán)缺血性卒中84例，占59.6%)完成了發(fā)病6 h內(nèi)的血管影像學(xué)檢查。前循環(huán)缺血性卒中病例中有58.3%(49/84)為大動脈閉塞性卒中，其平均年齡為58(49～68)歲，女性占26.2%(22/84)，平均發(fā)病至血管影像檢查的時間為210(141～312)min，平均基線NIHSS為10(6～15)分，其余基線資料結(jié)果(見表1)。根據(jù)有無前循環(huán)大動脈閉塞影像學(xué)結(jié)果分組后，有大動脈閉塞組的基線NIHSS(12比8，P=0.008)，HDS-MCA陽性率(63.3%比37.1%，P=0.018)及房顫比例(22.4%比5.7%，P=0.037)顯著高于無大動脈閉塞組；其它變量的組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

2.2 研究的主要統(tǒng)計結(jié)果 以發(fā)病6 h內(nèi)的血管影像學(xué)診斷結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，納入分析的早期識別前循環(huán)大動脈閉塞性缺血性卒中的三種獨立預(yù)測指標(biāo)(NIHSS，HDS-MCA及ASPECTS)和22項聯(lián)合指標(biāo)的ROC分析結(jié)果分別見圖1～圖3，其對應(yīng)的ROC面積結(jié)果見表2。其中單一預(yù)測指標(biāo)中HDS-MCA(+)的預(yù)測準(zhǔn)確度最高(ROC下面積為0.631，見圖1)，兩項指標(biāo)聯(lián)合的復(fù)合指標(biāo)中NIHSS≥12及ASPECTS≤7的預(yù)測準(zhǔn)確度最高(ROC下面積為0.635，見圖2)，而三項指標(biāo)聯(lián)合的復(fù)合指標(biāo)中NIHSS≥12，ASPECTS≤7及HDS-MCA(+)的預(yù)測準(zhǔn)確度最高(ROC下面積為0.602，見圖3)。

3 討 論

本研究結(jié)果提示依據(jù)基線NIHSS，HDS-MCA和ASPECTS中的獨立或聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測急性前循環(huán)大動脈閉塞性缺血性卒中的準(zhǔn)確度總體結(jié)果欠佳(0.512～0.635)。由于對急性前循環(huán)大動脈閉塞性缺血性卒中的漏診和誤診均能帶來嚴(yán)重的不良后果。一方面采用現(xiàn)有預(yù)測量表可能導(dǎo)致20%以上的此類病例因被送至無急性期血管內(nèi)干預(yù)技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)；另一方面，如果將已知量表的預(yù)測結(jié)果的假陰性率降至10%以下，則會導(dǎo)致幾乎所有的缺血性卒中病例都需要接受急性期腦動脈造影檢查[14]。因而僅憑借臨床評分可能不能有效地識別急性前循環(huán)大動脈閉塞性缺血性卒中，而需要借助準(zhǔn)確度更高的腦血管影像學(xué)技術(shù)。HDS-MCA陽性，低ASPECTS評分和高NIHSS評分都可以作為前循環(huán)大動脈急性閉塞的依據(jù)[10～12]，但其均有各自對應(yīng)的缺陷。首先，HDS-MCA陽性和ASPECTS≤7分兩項指標(biāo)本身的陽性率均較低[10，12]，如國人急性缺血性卒中的HDS-MCA陽性率僅約為38.5%～60.0%[18，19]，而本研究中其陽性率也僅53.4%。而且陽性率低可以解釋HDS-MCA(+)判定前循環(huán)大動脈狹窄性卒中的準(zhǔn)確度僅為低-中等程度，這與近期的一項第三次國際卒中試驗的事后分析結(jié)果一致[20]。而盡管已有多項研究探索了不同NIHSS閾值作為識別前循環(huán)大動脈閉塞依據(jù)的可行性[11，16]，但目前觀點認(rèn)為其固定閾值的差異性太大而降低了其預(yù)測結(jié)果的可靠性[21]。一項大規(guī)模隊列研究結(jié)果也未能證實NIHSS存在可除外急性大動脈閉塞性卒中的固定閾值[14]。因而上述指標(biāo)可能均難以成為識別急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中穩(wěn)定及可靠的依據(jù)。

圖1 單一指標(biāo)預(yù)測結(jié)果的受試者工作特征曲線圖(NIHSS為美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分；HDS-MCA為大腦中動脈高密度征象；ASPECTS 為Alberta卒中項目的早期平掃CT評分)

圖2 兩項指標(biāo)組成的復(fù)合指標(biāo)的預(yù)測結(jié)果的受試者工作特征曲線圖(NIHSS為美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分；HDS-MCA為大腦中動脈高密度征象；ASPECTS 為Alberta卒中項目的早期平掃CT評分)

圖3 3項指標(biāo)組成的復(fù)合指標(biāo)的預(yù)測結(jié)果的受試者工作特征曲線圖(NIHSS為美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分；HDS-MCA為大腦中動脈高密度征象；ASPECTS 為Alberta卒中項目的早期平掃CT評分)

新型的改良評分可以提高預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確度，但其臨床實用價值尚待進(jìn)一步驗證。近期三項大型研究分別對NIHSS中部分項目進(jìn)行了重新組合以建立新型改良版評分(3-ISS，RACE及PASS評分)，其預(yù)測急性大動脈閉塞結(jié)果的準(zhǔn)確度分別為0.86，0.82和0.76[22～24]。此外，一項基于827例大動脈閉塞性缺血性卒中病例資料衍生的FAST改良評分(G-FAST)，其內(nèi)部驗證結(jié)果顯示相對原有量表可以顯著提高預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確度[13]。值得說明的是，上述改良后的評分多未經(jīng)過大規(guī)模外部數(shù)據(jù)的驗證，而且其中大部分研究納入了包括后循環(huán)卒中及前循環(huán)大腦中動脈遠(yuǎn)端(M2及M3段)的非經(jīng)典急性期血管內(nèi)干預(yù)適應(yīng)癥病例[11，13]，部分研究還僅納入靜脈溶栓病例[13]，這些局限削弱了其結(jié)論的可靠性及適用性。近期一項外部驗證上述臨床評分的結(jié)果提示其可靠性不足以取代再灌注治療前的腦血管影像學(xué)檢查[14]。

本研究的主要局限之處在于僅使用了單中心較小的樣本量數(shù)據(jù)驗證了NIHSS、HDS-MCA和ASPECTS預(yù)測急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中的可靠性，其結(jié)論尚需多中心數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗證。然而，研究中納入了同一時期連續(xù)性入組的囊括了保守治療，靜脈溶栓治療和血管內(nèi)干預(yù)三種不同治療方法的急性前循環(huán)缺血性卒中病例，其較好地克服了既往研究樣本代表性不足的缺陷。

總而言之，NIHSS、HDS-MCA和ASPECTS不宜作為早期識別急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中的可靠性依據(jù)。盡管改良評分(如FAST評分)能一定程度上提高預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，但其仍不足以完全取代急性期血管影像學(xué)檢查的作用。

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