仰臥前屈拔伸牽引治療伴退變性脊髓壓迫神經(jīng)根型頸椎病的效果及安全性評價

許鴻智 林定坤 陳博來

[摘要] 目的 探討仰臥前屈拔伸牽引治療伴退變性脊髓壓迫神經(jīng)根型頸椎病的效果及安全性。 方法 選取2014年 9月～2015年12月廣東省中醫(yī)院門診診斷為伴退變性脊髓壓迫神經(jīng)根型頸椎病的中老年患者21例作為研究對象，應(yīng)用仰臥前屈拔伸牽引法進行保守治療，采用疼痛評分（VAS）及頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評價其療效，體感誘發(fā)電位（CSEP）檢測脊髓神經(jīng)功能變化，多體位磁共振（MRI）技術(shù)探討椎管矢狀徑的變化，所有患者均進行治療后1年的隨訪觀察。 結(jié)果 21例患者均完成多體位MRI、CSEP檢查和10 d的治療，并在治療后1年均得到隨訪，有效隨訪率為100%。其中1例由于上肢麻木加重，在隨訪期間轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。其余20例患者的治療2、4、6、8、10 d后及隨訪1年的VAS評分均較治療前降低（P < 0.01），治療10 d后及隨訪1年的NDI評分也明顯低于治療前（P < 0.01）。前屈牽引時的CSEP潛伏期和波幅與正常體位時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。前屈位椎管有效矢狀徑明顯大于中立位（t=3.56，P=0.00），而中立位則明顯大于后伸位（t=4.22，P=0.00）。 結(jié)論 仰臥前屈拔伸牽引法治療伴退變性脊髓壓迫根型頸椎病是有效安全的，但由于病例樣本量較小，隨訪時間尚短，仍需進行更大樣本量及更長時間的隨訪觀察，并開展相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證的研究，提高療效和預(yù)后。此外，還應(yīng)進一步研究脊髓受壓與脊髓功能的變化、疾病預(yù)后的相互關(guān)系，為此類疾病的干預(yù)提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)根型頸椎??；退變性脊髓壓迫；牽引

[中圖分類號] R681.55 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0053-05

Evaluation of the efficacy and safety of supine flexion traction in the treatment of cervical spondylotic radicular spondylosis with degenerative spinal cord compression

XU Hongzhi LIN Dingkun CHEN Bolai

Department of Orthopedics， Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of supine flexion traction in the treatment of cervical spondylotic radicular spondylosis with degenerative spinal cord compression. Methods From September 2014 to December 2015， 21 middle-aged and elderly patients with degenerative spinal cord compression type cervical spondylotic radicular in Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as research objects. Supine flexion traction was used as conservative treatment. The visual analogue scale score （VAS） and neck dysfunction index （NDI） were used to evaluate the efficacy. The changes of spinal nerve function were detected with somatosensory evoked potential （CSEP）， and the changes of the sagittal diameter of the spinal canal were investigated with the combination of multi position magnetic resonance （MRI） technique. All patients were followed up for 1 year after treatment. Results All 21 patients completed the multiple body position MRI， CSEP examination and 10 days of treatment， and they were followed up for 1 years after treatment， the effective follow-up rate was 100%. One patient was turned into surgical treatment during the follow-up period due to the aggravation of the upper limb numbness. The VAS score of after 2， 4， 6， 8 d and 10 d of treatment and 1 year follow up of the remaining 20 patients were lower than those of before treatment （P < 0.01）. The NDI score of after10 days of treatment and 1 year follow up were also significantly lower than those of before treatment （P < 0.01）. The evoked potential latency of CSEP and amplitude between in the flexion traction and normal position were compared， the difference were not statistically significant （P > 0.05）. The valid sagittal diameter of the spinal canal of flexion position was significantly greater than that of neutral position （t=3.56， P=0.00）， while neutral position was significantly greater than that of the posterior extension （t=4.22， P=0.00）. Conclusion Supine flexion traction is effective and safe for cervical spondylotic radicular spondylosis with degenerative spinal cord compression. But due to small sample size and short follow-up time， a larger sample size and longer follow-up observation are still needed. The study of indications and contraindications is also needed to improve the curative effect and prognosis. In addition， should further study the relationship between the spinal cord compression and the changes of spinal cord function and the prognosis of the disease so as to provide the basis for the intervention of such diseases.

[Key words] Cervical spondylotic radiculopathy； Degenerative spinal cord compression； Traction

據(jù)相關(guān)報道，無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫作為一種亞臨床現(xiàn)象，已較普遍地（7.9%～27.0%）存在于人群中[1]。經(jīng)過在臨床工作和文獻查閱中也發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分中老年患者，臨床上僅表現(xiàn)為神經(jīng)根型頸椎病的癥狀和體征，并沒有脊髓損害的表現(xiàn)，但影像學(xué)檢查卻發(fā)現(xiàn)有頸椎退行性改變引起的脊髓受壓。這類型伴退變性脊髓壓迫的神經(jīng)根型頸椎病大多頸椎退變因素復(fù)雜，許多臨床醫(yī)生鑒于脊髓壓迫的存在，保守治療往往忌于施展。本研究應(yīng)用仰臥前屈拔伸牽引治療伴退變性脊髓壓迫神經(jīng)根型頸椎病，取得了較好的效果?，F(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2015年12月廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診診斷為伴退變性脊髓壓迫神經(jīng)根型頸椎病的中老年患者21例作為研究對象，其中男8例，女13例，年齡45～75歲，平均（56.67±12.11）歲。臨床表現(xiàn)大多為頸肩痛、上肢麻木疼痛等。治療前平均疼痛評分（VAS）（3.60±1.16）分，平均頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評分（33.15±4.99）分。所有患者均簽署知情同意書，且已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會《頸椎病診治與康復(fù)指南2010年版》中關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并綜合參考文獻[1-2]，制訂本次研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無上運動神經(jīng)元受損的癥狀及體征；②頸椎X線檢驗提示頸椎退行性變，磁共振（MRI）顯示脊髓壓迫；③典型頸神經(jīng)根性痛，或受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，肌萎縮，肌力減退等；④臂叢神經(jīng)牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性；⑤能除外頸椎外病變（如胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎等）。①、②、③為確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，④、⑤為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③如已接受過其他相關(guān)治療，需經(jīng)過5 d以上的洗脫期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未簽署知情同意書；②有上運動神經(jīng)元受損的癥狀及體征；③有脊柱外傷史和/或脊髓損傷病史；④發(fā)育性椎管狹窄者；⑤合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及嚴(yán)重老年性骨質(zhì)疏松癥等；⑥伴有嚴(yán)重內(nèi)科原發(fā)性疾病者等。

1.4 脫落及終止研究標(biāo)準(zhǔn)

①在實施研究過程中，患者出現(xiàn)脊髓損害的癥狀或體征或其他嚴(yán)重的并發(fā)癥；②在實施研究過程中，患者因各種原因，強烈要求中止治療或檢查，或要求改變治療方式；③由于各種原因，導(dǎo)致誤診或漏診者；④由于其他各種無法預(yù)估的因素導(dǎo)致研究無法進行者。

1.5 方法

所有患者均采用仰臥前屈拔伸牽引法進行治療[3]。①牽引角度：患者取仰臥位，操作者立于患者頭側(cè)，一手用虎口及手掌固定患者枕后，另一手小魚際固定患者下巴，通過兩手的配合發(fā)力，對頸椎進行手法牽引。先取中立位牽引，然后逐漸提拉增加前屈角度，邊牽引邊詢問患者疼痛等癥狀的變化，癥狀減輕甚至消失時的角度即為有效牽引角度，角度范圍一般為前屈20°～45°，測量牽引角度并記錄。②牽引時間：應(yīng)用簡易頸椎牽引裝置（實用新型專利號：ZL201720316913.3），按照上述確定的有效牽引角度行持續(xù)牽引，每次30 min，每日2次，療程共10 d。③牽引重量：牽引重量為5～8 kg，以患者舒適為度，通過牽引裝置自帶的測力計測量牽引重量，并記錄。療程共10 d。

1.6 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 多體位MRI ①多體位MRI檢查：采用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀。在治療前，所有患者均接受多體位MRI檢查。分別為前屈位（角度為手法預(yù)牽引所得癥狀緩解或消失的牽引角度）、中立位和后伸位（后伸15°）共3個體位。采集常規(guī)頸椎中立位的矢狀位TSE T1WI、T2WI及軸位T2*WI后，行前屈位及后伸位與中立位層面相同的矢狀位TSE T2W、軸位T2*W掃描。采用海綿墊調(diào)整體位，行中立位頸椎MR掃描后，在保證中心線一致的基礎(chǔ)上，將若干小海綿墊置于枕后，用木制角度測量尺測定角度，直至角度達(dá)到預(yù)牽引所定前屈位角度；將大長形海綿墊置于患者身后，使頭頸部自然后伸，用木制角度測量尺測定角度，直至角度達(dá)到15°為止，且患者無明顯不適，能完成MR掃描。3種體位的擺位及掃描均由1名醫(yī)師獨立完成。②多體位MRI測量：測量頸椎椎管有效矢狀徑（椎間隙水平硬膜囊中矢徑），矢狀面上椎間盤最突出點水平硬膜囊間距[4-5]。測量節(jié)段取癥狀責(zé)任節(jié)段，如無法確定責(zé)任節(jié)段，則取椎管最狹窄的節(jié)段。由2位醫(yī)師分別獨立測量，測量后取二者平均值。見圖1、2。

1.6.2 療效評價 ①VAS評分[6]：評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者疼痛程度越高。評價時間點分別為治療前、治療2 d后、治療4 d后、治療6 d后、治療8 d后、治療10 d后以及療程結(jié)束后1年的隨訪。②NDI評分[7-8]：按以下公式計算受試對象頸椎功能受損的程度，頸椎功能受損指數(shù)（%）=（每個項目得分的總和/受試對象完成的項目數(shù)×5）×l00%，評價時間點為治療前、治療10 d后及療程結(jié)束后1年的隨訪。

1.6.3 安全性評價 ①癥狀體征評估：記錄患者行治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如肌力變化、病理征、神經(jīng)損傷是否加重、是否出現(xiàn)脊髓功能損害表現(xiàn)等。一旦出現(xiàn)脊髓功能損害，立即停止研究，進一步觀察治療。②體感誘發(fā)電位（CSEP）：采用美國Nicolet-VQ的脊髓體感誘發(fā)電位儀，在患者首次接受牽引時進行監(jiān)測，測量正常體位及前屈牽引下N9（鎖骨上電位）、N13（頸段脊髓電位）、N20（皮層下及皮層電位）的峰潛伏期、波幅及N13～N20的峰間潛伏期。按經(jīng)典的50/10法則，即以波幅下降50%或潛伏期延長超過10%作為警報標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者均完成了10 d的治療、CSEP的監(jiān)測和多體位MRI檢查。治療結(jié)束后1年所有患者均得到隨訪，有效隨訪率為100%，其中1例患者由于上肢麻木加重，在隨訪期間轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

2.1 療效評價

治療2、4、6、8、10 d后及1年隨訪的VAS評分均較治療前顯著降低（P < 0.01）；治療10 d后及1年隨訪的NDI評分也顯著低于治療前（P < 0.01）。見表1～2。

2.2 安全性評價

2例患者在后伸位MR檢查時出現(xiàn)一過性上肢麻木加重，檢查完畢后可逐漸恢復(fù)至檢查前。治療期間無患者出現(xiàn)脊髓損害癥狀或體征等不良反應(yīng)。前屈牽引時的CSEP潛伏期和波幅與正常體位時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3～4。

2.3 多體位MR測量

中立位、前屈位和后伸位的椎管有效矢狀徑分別為（6.94±1.97）、（7.74±2.25）、（6.08±2.13）mm，前屈位椎管有效矢狀徑明顯大于中立位（t=3.56，P=0.00），而中立位則明顯大于后伸位（t=4.22，P=0.00）。

3 討論

無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫是指無脊髓壓迫的臨床癥狀和體征，而在MRI上存在由于頸椎退變因素導(dǎo)致脊髓壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)，其無癥狀和體征指的是典型的脊髓壓迫產(chǎn)生的上運動神經(jīng)元損害的癥狀和體征，不包括頸肩痛、神經(jīng)根刺激癥狀和頸部活動受限等[11]。本研究在臨床中發(fā)現(xiàn)，這種無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫廣泛存在于中老年神經(jīng)根型頸椎病患者當(dāng)中。然而，目前臨床對于伴退變性脊髓壓迫根型頸椎病的認(rèn)識，存在不足與分歧。黨耕町等[1]指出，癥狀壓迫的個體較之無癥狀無壓迫的個體發(fā)生CSM與急性脊髓損傷的可能性更大，危險性更高；同時也可以認(rèn)為，無癥狀壓迫的群體中有相當(dāng)大的一部分人群在較長的時期內(nèi)仍然無癥狀，可以正常生活與工作，甚至于終生都可能不出現(xiàn)CSM。孫宇[2]認(rèn)為，無癥狀退變性頸脊髓壓迫可以有3個方向的轉(zhuǎn)歸：第一，長期不出現(xiàn)脊髓病的臨床癥狀；第二，逐步出現(xiàn)脊髓病的臨床癥狀；第三，因為意外受傷而發(fā)生無骨折脫位型頸脊髓損傷。寧飛鵬等[12]認(rèn)為，合并頸椎退變性脊髓壓迫的頸神經(jīng)根病患者存在不同方向的轉(zhuǎn)歸，絕大多數(shù)患者并沒有在短期內(nèi)出現(xiàn)脊髓型頸椎病的癥狀與體征，不能簡單的將頸神經(jīng)根病作為無癥狀壓迫向脊髓型頸椎病轉(zhuǎn)化的信號。國內(nèi)外在治療此類疾病上也存在較大爭議。楊有庚[13]認(rèn)為，只有出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀與體征，嚴(yán)格的保守治療又無效情況下，方可實施外科干預(yù)。但也有國外學(xué)者認(rèn)為，出現(xiàn)根性癥狀是無癥狀脊髓壓迫向脊髓型頸椎病發(fā)展的信號，應(yīng)該及早手術(shù)治療[14]。本研究認(rèn)為，由于伴退變性脊髓壓迫根型頸椎病往往病理因素復(fù)雜，退變較重，中老年人群基礎(chǔ)條件差，實施手術(shù)干預(yù)，應(yīng)當(dāng)慎之又慎。然而保守治療，尤其是牽引治療，同樣存在一定的風(fēng)險，許多學(xué)者均持謹(jǐn)慎甚至反對態(tài)度。

本研究項目組長期從事頸椎病的臨床診治和研究，應(yīng)用仰臥前屈拔伸牽引法治療根型頸椎病效果突出，對此類疾病的治療也做了大量的研究工作[3，12，15]。本研究提示前屈位牽引可有效擴大椎管和椎間孔，可以有效改善伴退變性脊髓壓迫根型頸椎病患者的根性癥狀，而且是安全的，并不會加重脊髓的受壓。有學(xué)者的多體位MRI研究也表明，過屈位時，椎管管徑較中立位時是增大的[16]。在本研究21例患者當(dāng)中，僅有1例在隨訪期間由于上肢麻木加重而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，沒有患者在治療過程中出現(xiàn)脊髓損害的癥狀和體征。而其余20例患者，其治療后和隨訪的VAS及NDI評分均較治療前明顯改善（P < 0.01）。而且CSEP監(jiān)測也表明前屈牽引時的CSEP潛伏期和波幅與正常體位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），支持了前屈位牽引的安全性。在多體位MRI觀察方面，前屈體位的椎管有效矢狀徑是較中立位和后伸位顯著增大的，脊髓受壓并未加重，反而有所減輕。但由于病例樣本量較小，隨訪時間尚短，仰臥前屈拔伸牽引法治療伴退變性脊髓壓迫根型頸椎病的長期效果，仍需進行更大樣本量及更長時間的隨訪觀察。此外，還有學(xué)者研究表明，脊髓受壓如果伴有頸椎不穩(wěn)，發(fā)展為脊髓型頸椎病的可能性更高；如果脊髓受壓時沒有伴有頸椎不穩(wěn)，就不容易轉(zhuǎn)變?yōu)榧顾栊皖i椎病[17-18]。也就是說，動態(tài)壓迫和刺激，在脊髓型頸椎病發(fā)病中可能起重要作用。本研究中21例患者均無頸椎不穩(wěn)的情況，這也可能是本組病例獲得較好療效、沒有病例在后續(xù)隨訪中發(fā)展為脊髓型頸椎病的原因之一。本研究將在日后的工作中，進一步開展此方面的研究，完善仰臥前屈拔伸牽引法治療伴退變性脊髓壓迫根型頸椎病的適應(yīng)證和禁忌證，提高療效和預(yù)后。

脊髓型頸椎病的致病原因是脊髓的機械受壓，但具體病理生理仍未明確，仍需進一步研究其發(fā)病機制來提高臨床治療效果，改善預(yù)后[19-20]。脊髓受壓及相應(yīng)伴隨的脊髓循環(huán)障礙，甚至脊髓變性，都是動態(tài)演變的過程。因此，對于伴退變性脊髓壓迫根型頸椎病，應(yīng)更進一步研究脊髓受壓與脊髓功能的變化、疾病預(yù)后的相互關(guān)系，為此類疾病的干預(yù)提供依據(jù)。

[參考文獻]

[1] 黨耕町，劉忠軍.無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫-對一種亞臨床狀態(tài)的思考[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：5-7.

[2] 孫宇.無癥狀退變性頸脊髓壓迫：一種值得深入研究的臨床現(xiàn)象[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：12-13.

[3] 林定坤，陳樹東，陳博來，等.仰臥前屈拔伸牽引法治療無癥狀退變性伴鉗夾型頸脊髓壓迫的神經(jīng)根型頸椎病的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（17）：2686-2689.

[4] 張浩，劉奉立.動態(tài)MRI測量頸椎管內(nèi)容、椎體及椎間盤的動態(tài)變化在過伸頸椎損傷發(fā)生中的意義[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（12）：1237-1240.

[5] 王振鋒，吳瓊，李志軍，等.青少年頸椎椎間盤MRI測量的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2016，34（4）：375-377.

[6] Huskisson EC. Measurement of pain [J]. Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.

[7] Vernon H，Mior S. The neck disability index：a study of reliability and validity [J]. J Manipulmive Physiol Ther，1991， 14（7）：409-415.

[8] 宣守松，宋銀花，羅永寶，等.柔性筋骨調(diào)衡術(shù)治療頸型頸椎病臨床療效及對患者視覺模擬評分、頸椎功能障礙指數(shù)量表評分的影響[J].河北中醫(yī)，2017（11）：1719-1722.

[9] 倪淑芹，杜偉，孫東繡，等.皮層體感誘發(fā)電位與脊髓型頸椎病患者脊髓功能相關(guān)性[J].脊柱外科雜志，2016（1）：44-47.

[10] 楊麗，史松.皮層體感誘發(fā)電位對脊髓型頸椎病中脊髓功能的影響分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（21）：49-51.

[11] 朱慶三，顧銳.慎重診斷無癥狀頸椎退變性脊髓壓迫[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19（1）：13-14.

[12] 寧飛鵬，林定坤，陳博來，等.伴退變性脊髓壓迫的神經(jīng)根型頸椎病治療探討[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011， 19（4）：12-13.

[13] 楊有庚.無癥狀頸椎退變性頸脊髓壓迫的內(nèi)涵及診治原則[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，l9（1）：13.

[14] Bednarik J，Kadanka Z，Dusek L，et al. Presymptomatic spondylotic cervical myelopathy：an updated predictive model [J]. Eur Spine J，2008，17（3）：421-431.

[15] 蘇國義，林定坤，許鴻智，等.以控制機械壓迫為核心的仰臥前屈拔伸牽引法治療老年神經(jīng)根型頸椎病200例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017（5）：49-51.

[16] 張剛，尚曉靜，劉波，等.多體位頸椎MRI診斷頸椎病[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，19（6）：985-988.

[17] 孫曉堂，黨耕町.MRI在脊髓型頸椎病診斷中的價值[J].中國矯形外科雜志，2002，9（7）：696-698.

[18] 陳樹東，蘇國義，李永津，等.脊髓型頸椎病的影像學(xué)危險因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017（22）：3458-3462.

[19] A kter F，Kotter M. Pathobiology of Degenerative cervical myelopathy [J]. Neurosurg Clin N Am，2018，29（1）：13-19.

[20] 文天林，孫天勝.脊髓型頸椎病的病理演變和治療研究進展[J].人民軍醫(yī)，2017（1）：75-76.

（收稿日期：2017-12-26 本文編輯：萬 平）