女性打鼾人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查模型的初步研究

卜夢瀅 黃蓉 肖毅 羅金梅 余麗君

[摘要] 目的 探索女性打鼾人群的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）篩查模型。 方法 2017年1月～2018年2月于北京協(xié)和醫(yī)院收集223例行睡眠呼吸監(jiān)測的打鼾女性，進(jìn)行女性O(shè)SAHS的危險因素及打鼾情況的調(diào)查與分析，根據(jù)Logistic回歸系數(shù)對各指標(biāo)進(jìn)行賦分，建立篩查模型，計算篩查模型的積分，繪制ROC曲線，評價篩查效果。 結(jié)果 223例打鼾女性中有110例OSAHS患者和113例非OSAHS患者，體重指數(shù)（BMI）、月經(jīng)狀態(tài)、改良Mallampati分級（MMP）、打鼾年限及打鼾程度進(jìn)入回歸方程模型，P < 0.05。賦分情況：BMI≥24.55 kg/m2（3分），絕經(jīng)（3分），MMP≥Ⅲ級（2分），打鼾年限≥10.25年（4分），重度打鼾（2分），該篩查模型積分范圍為0～14分；ROC曲線下面積A為0.795，95%可信區(qū)間為（0.737，0.853），P < 0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，篩查模型積分=7分時，約登指數(shù)最大為0.452，因此將7分作為最佳切分值。本篩查模型以呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為70.9%、74.3%、72.6%和71.8%。 結(jié)論 通過對女性打鼾人群的OSAHS危險因素與打鼾情況的研究分析，建立了女性打鼾人群OSAHS篩查模型，有一定的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 女性；打鼾；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；篩查模型

[中圖分類號] R766.43 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0167-05

Preliminary study of the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome screening model for female snorers

BU Mengying1 HUANG Rong2 XIAO Yi2 LUO Jinmei2 YU Lijun1

1.Academy of Nursing， Chinese Academy of Medical Science， Peking Union Medical College， Beijing 100144， China； 2.Department of Respiratory Medicine， Chinese Academy of Medical Science， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China

[Abstract] Objective To investigate the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） screening model for female snorers. Methods The clinical data of 223 female snorers， that had conducted sleep monitor in Peking Union Medical College Hospital from January 2017 to February 2018， was analyzed to investigate the risk factors of OSAHS and snoring conditions. According to the Logistic regression coefficient， the indices were assigned， a screening model was established， the score of the screening model was calculated and the ROC curve was plotted to evaluate the screening effect. Results There were 110 females diagnosed with OSAHS and the other 113 females were not. There were statistically significant significance in the body mass index （BMI）， menstrual status， modified Mallampati index （MMP）， number of year of snoring and degree of snoring categorized into Logistic regression equation model （P < 0.05）. The indices were assigned as BMI ≥ 24.55 kg/m2 （3 points）， menopause （3 points）， MMP ≥ Ⅲ class （2 points）， year of snoring ≥ 10.25 years （4 points）， degree of snoring was severe （2 points）. The screening model score ranged from 0 to 14 points， the area under the ROC curve A was 0.795， the 95% confidence interval was （0.737， 0.853）， which had significant difference （P < 0.001）. When the score got 7 points， Youden index was 0.452 the maximum， so 7 points were taken as the best division point. When screening model in this study set apnea hypopnea index （AHI） ≥ 5 times/h as standard of diagnosis， the sensitivity， specificity， positive predictive value， and negative predictive value were 70.9%， 74.3%， 72.6% and 71.8%. Conclusion Through this research of risk factors of OSAHS and snoring conditions of female snorers， the OSAHS screening model of female snorers is constructed， which has a certain clinical application value.

[Key words] Female； Snoring； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Screening model

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種發(fā)病率高影響多系統(tǒng)的慢性疾病，早期診斷和治療非常重要[1-2]。美國學(xué)者Young等[3]在中年男女OSAHS患者進(jìn)行臨床診斷比例評估的研究中發(fā)現(xiàn)，中重度OSAHS患者中有93%的女性及82%的男性未獲得臨床診斷，輕度OSAHS患者中有98%的女性及90%的男性未被診斷，女性O(shè)SAHS患者的病情程度相對較輕、癥狀不典型，導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)工作者不能有效的識別女性患者可能是導(dǎo)致女性O(shè)SAHS患者漏診率更高的原因之一。OSAHS患者漏診率高是該領(lǐng)域亟待解決的難題，而目前睡眠呼吸監(jiān)測等待時間長、耗時和費力，因此有效、便捷地篩查是降低漏診率的重要手段。目前在國內(nèi)外[4-5]OSAHS篩查中廣泛應(yīng)用的Berlin、STOP、STOP-Bang三個問卷的靈敏度在70%以上，特異度在50%以下，靈敏度尚可而特異度欠佳。Silva等[6]在關(guān)于性別對伴有鼾聲的人群進(jìn)行OSAHS篩查的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，男女分開的篩查模型相比男女混合的篩查模型靈敏度和特異度分別增加了7%和6%，結(jié)果提示男女分開的篩查模型有助于減少OSAHS患者的漏診情況，但是目前缺乏針對女性O(shè)SAHS患者的篩查工具。因此本研究通過對女性O(shè)SAHS患者的危險因素與打鼾情況進(jìn)行調(diào)查和分析，并借助Logistic回歸分析建立針對女性打鼾人群的OSAHS數(shù)學(xué)篩查模型，為篩查女性O(shè)SAHS患者提供一個便捷的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年2月，采取整群抽樣的方法在北京協(xié)和醫(yī)院睡眠呼吸診療中心收集223例進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測的打鼾女性患者，平均年齡（48.25±13.97）歲；104例（46.6%）為干部或職員，78例（35.0%）為退休人員，工人和農(nóng)民僅有10例（4.5%），其他職業(yè)人員31例（13.9%）；大專及以上學(xué)歷者153例（68.6%），中專及高中學(xué)歷者44例（19.7%），初中及以下學(xué)歷者16例（11.7%）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲；②有正常的讀寫能力和溝通能力；③打鼾程度符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[7]中規(guī)定的輕、中、重度打鼾的標(biāo)準(zhǔn)；④知情同意，自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①清醒時血氧飽和度（SpO2）低于90%②有嚴(yán)重的心肺疾病或精神疾??；③監(jiān)測當(dāng)天飲酒；④睡眠呼吸監(jiān)測時間不足4 h。

1.3 調(diào)查方法

研究者在研究對象進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測前，采用問診的形式調(diào)查其一般資料，包括年齡、月經(jīng)狀態(tài)、職業(yè)、學(xué)歷、吸煙和飲酒情況。打鼾年限為從患者知道自己打鼾至進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測時的年限。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1 人體測量學(xué)指標(biāo) 專人使用卷尺和體重秤測量其甲頦間距、頸圍、腰圍、臀圍、身高和體重，并計算體重指數(shù)（BMI）和腰臀比。

1.4.2 改良Mallampati分級（modified Mallampati index，MMP） MMP為衡量舌占咽腔相對體積的指標(biāo)，其分為4級：Ⅰ級可以看到硬腭、軟腭、懸雍垂和扁桃體；Ⅱ級可看到硬腭、軟腭、懸雍垂；Ⅲ級可看到硬腭、軟腭和懸雍垂基底部；Ⅳ級不能看到軟腭，只看到硬腭。在Friedman等[8]的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MMP處于Ⅲ級和Ⅳ級的群體發(fā)生OSAHS的風(fēng)險更高。

1.4.3 打鼾程度 根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[7]中規(guī)定的輕、中、重度打鼾標(biāo)準(zhǔn)對打鼾程度進(jìn)行分級。

1.4.4 呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI） AHI為平均每小時呼吸暫停和低通氣的次數(shù)之和，輕度OSAHS：AHI為5～15次/h；中度OSAHS：AHI為15～30次/h；重度OSAHS：AHI≥30次/h。

1.4.5 診斷試驗評價指標(biāo) 靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，符合正態(tài)的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；兩組間的單因素比較采用t檢驗、秩和檢驗和χ2檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)，使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）計算計量資料的最佳切分值，利用切分值將各計量資料轉(zhuǎn)化為二分類變量，對二分類變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，根據(jù)進(jìn)入Logistic回歸方程的變量的回歸系數(shù)，對該變量進(jìn)行賦分，建立OSAHS篩查模型，繪制模型積分的ROC曲線，計算靈敏度和特異度等。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS組和非OSAHS組兩組資料間的單因素比較

本研究中非OSAHS患者113例（50.7%），OSAHS患者110例（49.3%）。其中輕度OSAHS患者51例（22.9%），中度OSAHS患者28例（12.6%），重度OSAHS患者31例（13.9%）。對兩組間的OSAHS的危險因素及打鼾情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示兩組間年齡、BMI、頸圍、腰臀比、打鼾年限、月經(jīng)狀態(tài)、MMP分級和打鼾程度8個因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 計算年齡、BMI、頸圍、腰臀比、打鼾年限的最佳切分值

以AHI≥5次/h作為診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)，在SPSS 20.0軟件中繪制年齡、BMI、頸圍、腰臀比、打鼾年限的ROC曲線，根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)找到約登指數(shù)最大的點為該變量的最佳切分值，分別為52.5歲、24.55 kg/m2、34.45 cm、0.895和10.25年，并根據(jù)切分值將計量資料轉(zhuǎn)換為二分類計數(shù)資料。223例女性中，年齡<52.5歲者124例（55.6%），年齡≥52.5歲者99例（44.4%）；BMI<24.55 kg/m2者105例（47.1%），BMI≥24.55 kg/m2者118例（52.9%）；頸圍<34.45 cm者78例（35.0%），頸圍≥34.45 cm者145例（65.0%）；腰臀比<0.895者120例（53.8%），腰臀比≥0.895者103例（46.2%）；打鼾年限<10.25年者152例（68.2%），打鼾年限≥10.25年者71例（31.8%）。

2.3 OSAHS組和非OSAHS組兩組資料間的多因素分析與建立篩查模型

根據(jù)兩組間的單因素比較，有8個變量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），分別為年齡、BMI、頸圍、腰臀比、打鼾年限、月經(jīng)狀態(tài)、MMP分級和打鼾程度，年齡的二分類變量和月經(jīng)狀態(tài)分布一致，因此將上述除年齡以外的7個變量的二分類資料采用向前條件逐步回歸的方法進(jìn)行二元Logistic回歸分析，最終有5個變量進(jìn)入回歸方程。見表2。

由表2可知，BMI、MMP、打鼾程度、打鼾年限和月經(jīng)狀態(tài)的回歸系數(shù)分別為1.197、0.793、0.817、1.324和1.193，根據(jù)各變量的回歸系數(shù)進(jìn)行積分，構(gòu)建篩查模型，該篩查模型積分范圍為0～14分。見表3。

2.4 篩查模型的積分繪制ROC曲線

將223例打鼾女性按該篩查模型進(jìn)行積分，并以AHI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，曲線下面積A為0.795，95%可信區(qū)間為（0.737，0.853），P < 0.001有統(tǒng)計學(xué)意義；根據(jù)該曲線的坐標(biāo)找出最大約登指數(shù)為0.452，此時診斷的準(zhǔn)確性最高，因此該篩查模型的最佳切分值為7分，對應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為70.9%、74.3%、72.6%和71.8%。當(dāng)篩查模型的切分值為7分時，對AHI≥15次/h和AHI≥30次/h的患者的篩查的靈敏度、特異度分別為83.1%、64.6%和93.5%、59.4%。見圖1。

3 討論

3.1 建立女性O(shè)SAHS篩查模型的合理性

目前很多OSAHS篩查模型是基于該疾病的危險因素和臨床表現(xiàn)所建立的，由于女性的患病率低且臨床確診的患者僅為男性患者的1/10～1/8[9]，癥狀不如男性顯著等原因，女性研究對象較難獲得，目前大部分模型是在男性為主要研究對象的基礎(chǔ)上進(jìn)行研制和發(fā)展的，缺少針對女性的篩查模型。已有研究表明女性無論在社區(qū)還是在睡眠呼吸門診其患病率均低于男性；其白天嗜睡等癥狀不如男性明顯[10]；在研究[11]中發(fā)現(xiàn)頸圍是男性的獨立危險因素，而不是女性的獨立危險因素，且女性在性激素和上氣道結(jié)構(gòu)等與OSAHS發(fā)生的相關(guān)方面均與男性存在差異[12-15]，上述差異性可能會導(dǎo)致目前的篩查量表在女性群體中達(dá)不到較好的篩查效率。Mirer等[16]在近期的一項研究中證實了絕經(jīng)是獨立于年齡、BMI、頸圍及吸煙飲酒等因素之外的與OSAHS嚴(yán)重程度相關(guān)的重要危險因素，其對OSAHS的發(fā)生與嚴(yán)重程度的影響不能以年齡和BMI來替代；Bixler等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后使用激素替代治療女性的OSAHS患病率與絕經(jīng)前女性相同，均低于絕經(jīng)后女性的患病率，說明年齡對OSAHS的影響很大程度上取決于女性的性激素水平，因此本研究選擇了月經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行了多因素回歸分析。本研究針對女性O(shè)SAHS患者的危險因素與打鼾情況進(jìn)行了探索和分析，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)頸圍不是女性的主要危險因素，而BMI≥24.55 kg/m2、MMP為Ⅲ級或Ⅳ級者、絕經(jīng)為女性主要的危險因素，三個因素分別使打鼾女性發(fā)生OSAHS的風(fēng)險增加2.310、1.210和2.296倍，重度打鼾及打鼾年限在10年以上是女性O(shè)SAHS患者的主要臨床表現(xiàn)，其預(yù)測打鼾女性發(fā)生OSAHS的風(fēng)險分別增加了1.263和2.757倍，納入篩查模型的上述5個指標(biāo)與常用的OSAHS篩查問卷中的指標(biāo)相比，增加了月經(jīng)狀態(tài)、打鼾年限與MMP分級，考慮到了女性O(shè)SAHS患者的特征，因此本研究建立的女性O(shè)SAHS篩查模型在女性打鼾人群的應(yīng)用中更加合理和有價值。

3.2 女性O(shè)SAHS篩查模型有較好的篩查效果

本研究所建立的篩查模型涉及了女性激素水平、上氣道結(jié)構(gòu)、肥胖因素及OSAHS最常見的癥狀，是一個綜合多種危險因素的篩查模型，以AHI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建的ROC曲線下的面積的95%可信區(qū)間在0.7～0.9之間，具有較好的篩查價值，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為70.9%、74.3%、72.6%和71.8%，以AHI≥15次/h和AHI≥30次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度和特異度分別為83.1%、64.6%和93.5%、59.4%，說明其在篩查輕中重度OSAHS患者時都具有較強的識別患者能力；Boynton等[18]關(guān)于STOP-Bang篩查OSAHS的研究發(fā)現(xiàn)以AHI≥5次/h、AHI≥15次/h、AHI≥30次/h作為標(biāo)準(zhǔn)時，其特異度較低分別為48.0%、40.5%和33.1%；潘鳳錦等[19]研究了頸圍、BMI及Epworth嗜睡量表（ESS）三參數(shù)女性O(shè)SAHS篩查模型，以AHI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為64.1%、57.0%、64.5%和56.6%，；宋瑋等[20]進(jìn)行的頸圍對OSAHS的篩查作用的研究中得出，以頸圍作為獨立的篩查指標(biāo)，以AHI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其在女性中進(jìn)行篩查的靈敏度和特異度分別為75.5%和58.6%。通過本研究所建立的篩查模型的篩查效果與既往研究結(jié)果對比，說明在建立女性O(shè)SAHS篩查模型時應(yīng)更多的考慮女性O(shè)SAHS患者的主要危險因素與臨床表現(xiàn)，進(jìn)而建立適合女性的篩查模型，其篩查效果要優(yōu)于單因素篩查模型和主要針對男性的預(yù)測因子所組成的篩查模型。

3.3 小結(jié)

本研究基于女性O(shè)SAHS患者的特征，初步建立了包含5個參數(shù)的OSAHS篩查模型，其操作簡單方便，具有較高的敏感性和特異性，可以幫助醫(yī)務(wù)工作者有效地識別女性O(shè)SAHS患者，減少漏診情況，有臨床推廣價值。本研究由于樣本量有限，沒有設(shè)立驗證組對該篩查模型進(jìn)行驗證，希望在以后的研究中對該模型進(jìn)行驗證，開展多中心研究，增加樣本量，對女性O(shè)SAHS患者的危險因素、臨床表現(xiàn)及合并癥的情況進(jìn)行全面的分析，從而建立適用于中國女性O(shè)SAHS患者的篩查模型。

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（收稿日期：2018-04-02 本文編輯：張瑜杰）