皮膚病?？漆t(yī)院醫(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)的改革思考

史可 孫忠河

[摘要] 由于皮膚科門診人數(shù)逐年上升、新聘醫(yī)師數(shù)量增速緩慢等因素，現(xiàn)階段我國皮膚病?？漆t(yī)師的總人數(shù)明顯不足。本研究運用PEST分析模型，分析論證了皮膚病?？漆t(yī)院醫(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)的可行性，進一步探討如何解決多專業(yè)執(zhí)業(yè)實施過程中可能存在的法律壁壘及職稱晉升等現(xiàn)實問題。建議以皮膚病?？漆t(yī)院為試點，完善?？漆t(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的管理模式，改變對醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的法律規(guī)定，擴寬?？漆t(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，變單一專業(yè)為多專業(yè)執(zhí)業(yè)，使得一名醫(yī)師擁有多項技術特長，從而適應社會發(fā)展，提升醫(yī)師臨床實踐能力，提高就診資源使用的效率。并為多專業(yè)執(zhí)業(yè)在皮膚病醫(yī)院乃至其他?？漆t(yī)院的推廣提供理論依據(jù)。

[關鍵詞] 皮膚??；專科醫(yī)院；多專業(yè)執(zhí)業(yè)；執(zhí)業(yè)范圍

[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0154-05

Reform study of multi-professioned license of department of Dermatology specialist

SHI Ke1 SUN Zhonghe2

1.Department of Medical Management， Institute of Dermatology， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Jiangsu Province， Nanjing 210042， China； 2.Department of Youth League Committee， Nanjing First Hospital， Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210006， China

[Abstract] The number of patients from dermatology outpatient increases year by year and newly-recruited doctors rises slowly， the total number of dermatology outpatient doctors is obviously smaller. The PEST analysis model is used in this article to demonstrate the feasibility of multi-professioned lisence of department of dermatology specialists， analyze and break the law barrier and problem of promotion during the multi-professioned lisence in the department of dermatology specialist. The skin specialist hospital is taken as the pilot project to improve the management model of specialists scope of practice， change the laws of and broaden the practicing scope，which can change the single into multi-profession and make doctors equipped with many kinds of special skills to adjust themselves to the social development， promote their clinical practice ability and strengthen the efficiency of using medical resource. It also provides theoretical basis for the promotion of professional practice in dermatology hospitals and other specialized hospitals.

[Key words] Dermatosis； Scope of practice； Specialist hospital； Multi-professioned license

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）于1999年5月1日起施行，隨后醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理相關法律法規(guī)相繼出臺，如《醫(yī)師資格考試暫行辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》等。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理的內容也隨之豐富。2017年4月1日起施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，通過建立電子注冊制度、區(qū)域注冊制度、注冊信息公開和查詢等制度，加強了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理，提高了醫(yī)療服務質量，提升了醫(yī)療服務效率，滿足了人民群眾多層次、多樣化的健康需求，為打造健康中國提供了有力支撐[1]。

隨著皮膚科門診人數(shù)逐年上升，醫(yī)師的培養(yǎng)周期漫長、新聘醫(yī)師數(shù)量增速緩慢，導致現(xiàn)階段我國皮膚病?？漆t(yī)師的總人數(shù)相對于就診需求而言明顯不足，這一供需矛盾成為衛(wèi)生部門管理決策層急需解決的問題，加之執(zhí)業(yè)范圍單一影響患者就診，束縛診療工作，多專業(yè)執(zhí)業(yè)成為可以在短時間內緩解皮膚病?？漆t(yī)院執(zhí)業(yè)問題的一個可能的有效方法。以皮膚病?？漆t(yī)院為試點，改變對醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的法律規(guī)定，擴寬?？漆t(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，變單一專業(yè)為多專業(yè)執(zhí)業(yè)，一名醫(yī)師擁有多項技術特長，提升醫(yī)師臨床實踐能力，提高醫(yī)療資源使用的效率，對于緩解目前執(zhí)業(yè)中存在的問題，提高患者滿意度，適應醫(yī)學和社會的發(fā)展，具有一定的實施意義。并為多專業(yè)執(zhí)業(yè)在皮膚病醫(yī)院乃至其他專科醫(yī)院的推廣提供理論依據(jù)。

1 選擇皮膚病專科醫(yī)院作為試點的背景及原因分析

1.1 皮膚病學發(fā)展歷史及工作的特點

18世紀中葉以前，皮膚病診治工作一般由外科醫(yī)師承擔，有關皮膚病的知識也被包含在外科學教科書中；18世紀末，許多內科醫(yī)師開始注意觀察和記錄發(fā)生于皮膚的疾病，這種趨勢一直延續(xù)到19世紀，使皮膚病學逐漸成為內科學的一個分支[2]；20世紀初，一些內科醫(yī)師開始專門致力于皮膚病學研究，使皮膚病學成為一門獨立于內科學之外的臨床學科[3]。由皮膚病學的發(fā)展可見，皮膚病學和內科學、外科學有著千絲萬縷的聯(lián)系，皮膚病的用藥部分是從內科用藥發(fā)展來的，皮膚病的外科治療在普外科可以實踐。

1.2 皮膚病?？漆t(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二條規(guī)定，醫(yī)師是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員。醫(yī)師包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，擁有不同的執(zhí)業(yè)類別及執(zhí)業(yè)范圍（表1）。

基層皮膚病?？漆t(yī)院以皮膚病和性病的診療為主，三級皮膚病醫(yī)院則兼顧醫(yī)療、科研、防治和教學等功能。根據(jù)臨床實踐，皮膚病專科醫(yī)院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別是臨床醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師，一般不涉及口腔醫(yī)師。臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍主要為以下專業(yè)：皮膚病與性病專業(yè)、醫(yī)學影像和放射治療專業(yè)、內科專業(yè)、外科專業(yè)等，分別服務于皮膚病、性病、變態(tài)反應和免疫學疾病以及醫(yī)療美容科、整形外科的求美者。

1.3 皮膚病求醫(yī)需求增加，醫(yī)師需求量加大

隨著人們生活水平的提高，人們對生活質量的要求越來越高，對個人形象的要求也越來越高，個人形象在社會生活中占據(jù)越來越重要的作用[4]。皮膚是個人形象的外在表現(xiàn)，人們對皮膚健康越發(fā)關注，加之交通的便利，就醫(yī)條件的改善，皮膚稍有不適便會引起人們的注意，前往醫(yī)療機構就診，皮膚科門診人數(shù)逐年上升，而隨之出現(xiàn)的問題就是醫(yī)師人數(shù)明顯不足。以南京市玄武區(qū)2015～2017年皮膚病門診情況為例（表2），近三年門診醫(yī)師增幅遠遠低于門診診療人次的增幅。

1.4 執(zhí)業(yè)范圍單一影響患者就診

在診療過程中，由于醫(yī)學?？苿澐州^細，患者就診有時需要轉診到其他?？铺幚恚瑏砘乇疾?，浪費了有限的醫(yī)療資源，又達不到最優(yōu)的診療效果，且?？漆t(yī)生習慣于從本?？频慕嵌人伎紗栴}，不利于交叉學科的發(fā)展[5]。如前往皮膚病?？漆t(yī)院就診的大多是皮膚病患者，首先接診的是皮膚科醫(yī)生，但如果就診者有整形美容的需求，這就需要轉診至另一位執(zhí)業(yè)范圍為外科的醫(yī)師之后再做進一步診療。假如一位醫(yī)生同時具有皮膚病與性病、外科兩個執(zhí)業(yè)范圍，那么患者只要就診一個科室就能滿足需求，可以有效地利用醫(yī)師資源，減少患者候診時間，提高患者就診滿意度。

1.5 執(zhí)業(yè)范圍單一束縛診療工作

皮膚病醫(yī)師單一執(zhí)業(yè)范圍可能會束縛診療工作。如銀屑病分為尋常型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病和關節(jié)病型銀屑病。前三者都是在皮膚科診療，但關節(jié)病型銀屑病出現(xiàn)明顯關節(jié)癥狀時，則需要聯(lián)合風濕免疫科進行治療[6]。又如特應性皮炎，是一種特殊的濕疹，發(fā)病機制復雜，多種炎癥因子和免疫細胞互相影響導致疾病發(fā)生，在治療方面也主要依靠影響免疫系統(tǒng)的藥物而達到治療效果，因此，可能需要免疫科聯(lián)合治療。目前對皮膚病醫(yī)師同時執(zhí)業(yè)內分泌或者免疫學科的需求比較大。

1.6 醫(yī)師增速緩慢，醫(yī)師資源緊張

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關規(guī)定，我們可以看出，符合一定學歷要求的醫(yī)學院校畢業(yè)生必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中試用期滿1年后，才有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，成績合格者，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，獲得醫(yī)師資格證書后，才可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊，取得合法執(zhí)業(yè)權[7]。醫(yī)師取得醫(yī)師資格證書，畢業(yè)后至工作單位申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并不一定立即從事臨床診療工作，根據(jù)《處方管理辦法》，一般醫(yī)療機構都會經(jīng)過培訓和處方權考試，獲得處方權后，方能獨立從事臨床診療工作。另外，根據(jù)《醫(yī)師資格考試報名資格規(guī)定（2014年版）》，符合報考條件的研究生在學習階段可以取得醫(yī)師資格證書，但是無法注冊，意味著不能夠獨立執(zhí)業(yè)。新聘醫(yī)師從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓到獨立從事診療工作也需要一段時間。因此，醫(yī)師必須經(jīng)過以上程序取得執(zhí)業(yè)權和處方權后，方可在執(zhí)業(yè)地點獨立從事診療活動。和其他專業(yè)相比，醫(yī)師的成長需要較長的周期[8]，以致醫(yī)師資源非常緊張。

2 運用PEST分析模型分析多專業(yè)執(zhí)業(yè)的可行性

PEST分析是指對宏觀環(huán)境的分析，包括政治（political，P）、經(jīng)濟（economic，E）、社會（social，S）、技術（technological，T）4個方面。具體到本課題，4個方面可以理解為以下內容：①政治因素：是指影響醫(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)逐步推廣的社會制度、政策方針規(guī)劃、法律、法規(guī)、司法狀況和公民法律意識等；②經(jīng)濟因素：指推行醫(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)過程中組織和個人產生的經(jīng)濟效益；③社會因素：指政府、機構、個人和居民在實施醫(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)過程中所產生的社會效益；④技術因素：推行醫(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)對診療技術、治療方案等的推動作用。這些因素都是外在客觀的[9]，可分析性強，下面一一表述：

2.1 政治因素

在某些特定情形下允許醫(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)是有規(guī)定的。原國家衛(wèi)生計生委《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中明確：在縣及縣級以下醫(yī)療機構（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構）執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作，確因工作需要，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門考核批準，報社區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案，可申請同一類別至多3個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊。原國家衛(wèi)生計生委《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點中縣及縣以下醫(yī)療機構范圍界定的批復》（衛(wèi)醫(yī)政函〔2012〕239號）再次提及：在《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號）第二條第二款中，“縣及縣級以下醫(yī)療機構”主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，確有需要的，可以擴展到縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院和縣婦幼保健院。

2.2 經(jīng)濟因素

對患者而言，只需要進行一次掛號、收費、就診的流程就可以完成診療活動，既節(jié)省了金錢，也節(jié)約了時間。就醫(yī)流程加快，減少等候時間，提高醫(yī)療資源使用效率，提高患者滿意度，能夠讓人民群眾切實感受到醫(yī)改成效，改善人民群眾看病就醫(yī)感受[10]。對醫(yī)療機構而言，聘用1名多專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的成本肯定低于聘用2名或以上單一專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，也低于組織兩名或者兩名以上醫(yī)師進行多學科協(xié)作診療、會診、遠程醫(yī)療的勞務支出。

2.3 社會因素

目前，執(zhí)業(yè)范圍劃分過細的弊端確實存在，針對此問題，各級衛(wèi)生行政管理部門推出了相應的措施，鼓勵醫(yī)療機構推廣多學科協(xié)作診療模式。大多數(shù)情況下，多學科協(xié)作門診需要兩個以上科室聯(lián)合申請開設，需要兩個以上專家共同為患者會診，一般為各專業(yè)領域具有副高及以上職稱的專家或學科帶頭人[11]。多學科聯(lián)合會診對象僅僅是部分難診、難治、難愈的疑難重癥和罕見疾病[12]， 也不可能在各級醫(yī)療機構開展。針對普通的就診所需要的多學科合作，擴寬?？漆t(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，變單一專業(yè)為多專業(yè)執(zhí)業(yè)更為現(xiàn)實可行（表3）。

2.4 技術因素

醫(yī)學本身就是多學科的專業(yè)，醫(yī)學生的基礎知識包括了內科、外科、婦科、兒科等十幾門學科，在進入臨床或者在研究生階段以后才會細分專業(yè)，因此多專業(yè)執(zhí)業(yè)的基礎是完全具備的。就皮膚病?？漆t(yī)院而言，根據(jù)臨床需要和自身發(fā)展，進一步完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的管理，在外科、內科、醫(yī)學影像與放射治療專業(yè)等基礎上申請皮膚病與性病專業(yè)，或者皮膚病與性病專業(yè)基礎上申請其他專業(yè)。一位醫(yī)師將不同科目的知識技能融于一身，其實戰(zhàn)能力將大大提高，集豐富的知識、全面的技能、多面的能力于一身，這樣一批醫(yī)師的長成，無疑對廣大求醫(yī)者是一大福音[13]。

3 多專業(yè)執(zhí)業(yè)實施過程中可能存在的問題及解決方法

3.1 法律壁壘

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務?！蛾P于下發(fā)<關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號）已出臺了十幾年，其中規(guī)定醫(yī)師進行執(zhí)業(yè)注冊的類別必須以取得醫(yī)師資格的類別為依據(jù)。醫(yī)師只能選擇一個類別及其中一個相應的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，從事執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動。根據(jù)以上法律法規(guī)，我國實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別制度和執(zhí)業(yè)范圍制度，醫(yī)師必須在注冊的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍內從事執(zhí)業(yè)活動，超類別或超范圍執(zhí)業(yè)，即為違規(guī)行醫(yī)，但不是非法行醫(yī)[14]。因此在實施多專業(yè)執(zhí)業(yè)之前必須先改變現(xiàn)有法律法規(guī)關于執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定，允許醫(yī)師擴大執(zhí)業(yè)范圍，即可以多專業(yè)執(zhí)業(yè)。

3.2 職稱晉升

醫(yī)師的職稱晉升主要涉及論文、科研、資歷、學歷、專業(yè)實踐能力、繼續(xù)教育、外語能力、計算機水平、支援基層等要素[15]，要具備以上的要素條件才能逐級勝任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。雖然一名醫(yī)師擁有兩個專業(yè)方向，但是其實質屬性為醫(yī)師，按照醫(yī)師系列申請職稱晉升。多專業(yè)執(zhí)業(yè)是一專多能，在“多能”的有利輔助之下，更好的解決“一專”的問題，按其“一專”主專業(yè)申報即可。

3.3 能力考核與提升

怎樣判斷醫(yī)師是否勝任工作崗位？是否勝任多專業(yè)執(zhí)業(yè)？需要考察臨床醫(yī)生的勝任力。臨床醫(yī)生的勝任力是指在日常醫(yī)療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向及個人體會，以使所服務的個人和群體受益[16]。那么，最直接的考量標準就是服務對象的滿意度，再具體一些即在執(zhí)業(yè)過程中是否被投訴。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中存在多次有效投訴則說明其服務態(tài)度、診療水平存在問題，需要進行專業(yè)乃至行業(yè)調整。為確保醫(yī)師能夠勝任新的專業(yè)，可以要求醫(yī)師經(jīng)過三級醫(yī)院進修后增加執(zhí)業(yè)范圍，在申請增加執(zhí)業(yè)范圍之時，所在醫(yī)療機構應填寫承諾書，承諾該醫(yī)生經(jīng)過嚴格的專業(yè)訓練，能夠從事新的專業(yè)工作?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》賦予醫(yī)師“參加專業(yè)學術團體”的權利和“履行努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平”的義務，以此為法律依據(jù)，醫(yī)師通過參加培訓班、研修班、進修班、遠程教育、學術會議、講座和學術訪問等多種繼續(xù)教育活動，不斷推進培養(yǎng)質量的內涵建設，培養(yǎng)能夠承擔常見病、多發(fā)病診治及跨專業(yè)疾病的診治，全面提高醫(yī)師的診療水平。醫(yī)學“三基三嚴”水平的高低是衡量醫(yī)師業(yè)務能力的重要方法之一，是醫(yī)師必須參加的全員培訓與考核，也是當前繼續(xù)醫(yī)學教育質量評價的重點，是醫(yī)院不斷提升醫(yī)療服務質量的重要手段[17-18]。

3.4 監(jiān)管問題

有專家認為，監(jiān)管隊伍的理想來源，應該是臨床一線具有豐富實踐經(jīng)驗的醫(yī)護技術人員，輔以衛(wèi)生法學和管理學的培訓，才可以做好醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管工作[19]。醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動離不開醫(yī)療機構，除了國家醫(yī)師資格考試是國家監(jiān)管外，其余監(jiān)管任務全部移交給醫(yī)療機構，醫(yī)療機構為了自身的生存與發(fā)展，必須重視對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的監(jiān)管工作。衛(wèi)生行政監(jiān)督部門承擔監(jiān)管醫(yī)療機構對醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理的監(jiān)管工作，需要轉變工作思路，從重視醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的身份認定和資質準入，轉為在身份認定和資質準入的管理基礎上，以“診療行為的規(guī)范性”為監(jiān)管主要切入點，將監(jiān)管工作從“形式”到“內容”的轉變，有利于醫(yī)療行為的規(guī)范與提升，有利于恢復社會對醫(yī)療機構的信任[20-22]，有利于群眾就醫(yī)感受的改善。

4 展望

隨著醫(yī)學模式的改變和疾病譜的變化，廣大人民群眾對醫(yī)療機構所提供的服務需求也相應地發(fā)生了改變，從希望得到“細”而“?！钡脑\療服務，向期許得到“精”而“全”的診療服務轉變[23-24]。建議從皮膚病?？漆t(yī)院多專業(yè)執(zhí)業(yè)試點，進一步完善?？漆t(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的管理模式，所取得的經(jīng)驗可以推廣到婦產、兒童、精神、口腔、傳染病、心血管、耳鼻咽喉等?？漆t(yī)院。

?？漆t(yī)師多專業(yè)執(zhí)業(yè)是一個漫長而艱巨的工作，涉及到立法先行、政府導向、醫(yī)療機構執(zhí)行和醫(yī)師執(zhí)業(yè)等多個方面，建議國家衛(wèi)生行政部門可以逐步推進，先從與專科疾病相關的診治不認定為屬于超范圍執(zhí)業(yè)開始，逐步解開醫(yī)師執(zhí)業(yè)的束縛，在保證醫(yī)師合法行醫(yī)的基礎上，最大限度控制執(zhí)業(yè)風險，從而保證醫(yī)師能更好地滿足人民群眾醫(yī)療服務需求，以適應醫(yī)學和社會的發(fā)展。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編輯：蘇 暢）