家庭醫(yī)生式服務(wù)視角下南充市居民精準醫(yī)療的知信行調(diào)查研究

譚芯 白云暉 丁黎雯 李宇曉

摘要：目的：通過在家庭醫(yī)生式服務(wù)視角下南充市居民對互聯(lián)網(wǎng)時代下精準醫(yī)療的知信行調(diào)查，分析精準醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，對發(fā)展精準醫(yī)療事業(yè)提出合理的意見與對策。方法：采用自行設(shè)計的問卷，利用隨機抽樣的原則對南充市居民進行問卷調(diào)查，采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、卡方檢驗。結(jié)果：①不同年齡、不同學歷的居民對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下精準醫(yī)療政策的了解程度差異具有統(tǒng)計學意義；②用互聯(lián)網(wǎng)查詢醫(yī)療信息的頻率對互聯(lián)網(wǎng)深入醫(yī)療環(huán)境的不同態(tài)度差異具有統(tǒng)計學意義；③多數(shù)居民認為基因檢測能夠預(yù)知個體健康狀況，32.6%的居民認為精準醫(yī)療會顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，認為兩者并存的占50.7%；④有54.4%的居民表示尚未接觸互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，且居民最希望通過視頻講解來了解精準醫(yī)療。結(jié)論：家庭醫(yī)生視角下南充市居民對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下精準醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展有較為普遍的理解，但缺乏更深層次的理解，應(yīng)借助新媒體等方式采用視頻講解等大眾喜聞樂見的形式廣泛宣傳精準醫(yī)療；南充市居民對精準醫(yī)療服務(wù)體系的前景看好，但由于目前推行精準醫(yī)療仍面臨多方面的挑戰(zhàn)，針對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下精準醫(yī)療模式體系可能遇到的問題與阻礙，對此做出合理的建議。?

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；精準醫(yī)療；互聯(lián)網(wǎng)+；認知；態(tài)度；行為

引言

精準醫(yī)療是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學與醫(yī)療模式[1]。2015年發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療[2]，同年習總書記指示建立我國精準醫(yī)療戰(zhàn)略發(fā)展專家組，國家計劃至2030年為精準醫(yī)療發(fā)展提供600億元財政支持，并將其列入國家“十三五戰(zhàn)略規(guī)劃”，同時，我國對基因檢測等關(guān)鍵技術(shù)的政策正在逐步放寬[3]，當下互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)越來越發(fā)達，且近年來精準醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)科技創(chuàng)新也緊密聯(lián)系起來。國內(nèi)研究指出，2017年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療投資金額達到100億[4]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為用戶提供一體化的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展前景巨大，但醫(yī)療效果不穩(wěn)定，缺乏標準，藥品、醫(yī)療主體監(jiān)管[4-6]等問題阻礙其發(fā)展。本研究旨在通過居民對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下精準醫(yī)療的知信行調(diào)查，了解“互聯(lián)網(wǎng)+”精準醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀，并對此提出合理的建議，為南充市家庭醫(yī)生式服務(wù)視角下精準醫(yī)療的發(fā)展做出一份貢獻。

一、調(diào)查對象和調(diào)查方法

（一）調(diào)查對象和內(nèi)容

采用簡單隨機抽樣的方法，以南充市高坪區(qū)居民作為調(diào)查對象，合計1200人。調(diào)查內(nèi)容包括：①居民基本情況（性別、年齡、學歷）②居民對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療和精準醫(yī)療的認知、態(tài)度和行為

（二）調(diào)查方法和統(tǒng)計學方法

在2018年11月至2019年3月期間，待調(diào)查員對調(diào)查對象動員講解調(diào)查目的、內(nèi)容和意義后，發(fā)放問卷，以詢問形式、自填方式完成問卷后當場收回問卷。

剔除無效問卷后，采用EpiData3.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行相關(guān)統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計方法包括：統(tǒng)計描述、卡方檢驗，對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。

二、結(jié)果

（一）基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1200份，回收問卷1159份，有效問卷985份。問卷回收率96.5%，有效率84.9%。本次被調(diào)查的居民中，男性450人（45.6%），女性536人（54.4%）；20歲以下275人（27.9%），21-30歲424人（43%），31-40歲176人（18.2%），41-50歲36人（3.7%），51-60歲41人（4.2%），60歲以上31人（3.1%）；文化程度為高中及以下者326人（33.1%），大專131人（13.3%），大學本科476人（48.3%），碩士及以上53人（5.4%）。

（二）調(diào)查對象對精準醫(yī)療的認知情況

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對精準醫(yī)療的認知率較高，56%的居民對精準醫(yī)療的有一定的認知，4.5%的居民表示非常了解，而從未了解或者接觸過的居民有39.6%?？梢钥闯鼍用駥珳梳t(yī)療的認知還停留在表面，只有極少數(shù)人真正了解其內(nèi)涵和實質(zhì)。卡方檢驗結(jié)果顯示，不同年齡、不同學歷的居民對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下精準醫(yī)療政策的了解程度差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=188.832，P=0.000）。學歷為本科以上，年齡在21-30歲的居民對精準醫(yī)療的了解程度高于其他人群。

（三）調(diào)查對象對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的態(tài)度

在對居民是否贊同互聯(lián)網(wǎng)深入當下醫(yī)療環(huán)境的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，認為應(yīng)該經(jīng)常查詢108人、有時查詢248人、很少查詢199人、從不查詢149人；認為不應(yīng)該經(jīng)常查詢8人、有時查詢22人、很少查詢3人、從不查詢0；不清楚是否應(yīng)該經(jīng)常查詢11人、有時查詢27人、很少查詢59人、從不查詢152人。說明多數(shù)居民認為互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)該深入當下醫(yī)療環(huán)境（71.4%），卡方檢驗結(jié)果顯示，運用互聯(lián)網(wǎng)查詢醫(yī)療信息的頻率對互聯(lián)網(wǎng)深入醫(yī)療環(huán)境的不同態(tài)度差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=183.506，P=0.000）。經(jīng)常使用互聯(lián)網(wǎng)查詢醫(yī)療信息的居民，越贊同互聯(lián)網(wǎng)深入當前醫(yī)療環(huán)境。

（四）調(diào)查對象對互聯(lián)網(wǎng)+下精準醫(yī)療的態(tài)度

在對居民進行互聯(lián)網(wǎng)時代下精準醫(yī)療發(fā)展趨向的調(diào)查中，43.3%的居民認為精準醫(yī)療應(yīng)偏向于精密的醫(yī)學儀器檢查，38.1%居民認為應(yīng)偏向注重對疾病的預(yù)防，認為應(yīng)偏向分子水平監(jiān)測的占34.2%，還有54.6%的居民認為都應(yīng)該注重。在居民對基因檢測預(yù)測個體健康狀況的調(diào)查中，多數(shù)居民認為基因檢測能夠預(yù)知個體健康狀況。在精準醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療模式對比的調(diào)查中，32.6%的居民認為精準醫(yī)療會顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，認為兩者并存的占50.7%。

（五）居民運用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療和精準醫(yī)療的行為

從已有的實踐看，移動互聯(lián)網(wǎng)在預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送等方面都已經(jīng)有所應(yīng)用，本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與最多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為依次為，預(yù)約診療（37.8%）、候診提醒（29%）、診療報告查詢（25.8%），但仍有54.4%的居民表示尚未接觸互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。通過對居民最希望了解精準醫(yī)療的途徑調(diào)查，39.6%的居民希望通過視頻講解來了解精準醫(yī)療，20.6%的居民希望借助于圖文結(jié)合來了解精準醫(yī)療，19.7%的居民希望有專人宣講從而進一步理解精準醫(yī)療，11.30%的居民希望通過圖片宣傳了解精準醫(yī)療，還有8.9%的居民希望通過文字報道了解精準醫(yī)療。

三、討論和建議

（一）居民對精準醫(yī)療的認知情況和最希望了解精準醫(yī)療的途徑

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南充市居民對精準醫(yī)療有一定的認知，但對其認知只是停留在表面，并不了解精準醫(yī)療的內(nèi)涵與實質(zhì)。卡方檢驗結(jié)果顯示，不同年齡和不同學歷的居民對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下精準醫(yī)療政策的了解程度差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000），相較于其他人群，學歷為本科以上，年齡在21-30歲的居民對精準醫(yī)療的了解程度更高。居民最希望了解精準醫(yī)療的途徑為視頻講解，其次為圖文結(jié)合方式了解精準醫(yī)療。建議以視頻講解方式為主提高居民對精準醫(yī)療更深層次的認知，同時充分利用大眾媒體、社區(qū)宣傳欄、公開宣講等多種形式宣傳精準醫(yī)療及其相關(guān)知識。

（二）居民對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療和精準醫(yī)療的態(tài)度

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常通過互聯(lián)網(wǎng)查詢醫(yī)療信息的居民，越贊同互聯(lián)網(wǎng)深入當前醫(yī)療環(huán)境。卡方檢驗結(jié)果顯示，運用互聯(lián)網(wǎng)查詢醫(yī)療信息的頻率對互聯(lián)網(wǎng)深入醫(yī)療環(huán)境的不同態(tài)度差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000），經(jīng)常使用互聯(lián)網(wǎng)對相關(guān)問題進行查詢的居民對于當前政策環(huán)境的變化以及了解程度要好于不了解、不關(guān)注的居民。隨著互聯(lián)網(wǎng)深入醫(yī)療領(lǐng)域，如電子病歷的建立，基于大數(shù)據(jù)的發(fā)展，可實現(xiàn)不同醫(yī)院間患者信息的互聯(lián)互通[7]，在就診過程中省去了許多檢查的環(huán)節(jié)，醫(yī)生可直接利用患者病歷中已有的檢查信息，根據(jù)患者實際情況進行進一步的診斷。就家庭醫(yī)生來說，認真做好簽約居民電子病歷基本信息錄入的工作，同時加強繼續(xù)教育，不斷了解醫(yī)學最新、最前沿的領(lǐng)域所提出的各種新概念、新思想，更好的完成與上級醫(yī)療機構(gòu)的對接工作，貫徹落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。

在對居民進行互聯(lián)網(wǎng)時代下精準醫(yī)療發(fā)展趨向的調(diào)查中，43.3%的居民認為精準醫(yī)療應(yīng)偏向于精密的醫(yī)學儀器檢查，38.1%居民認為應(yīng)偏向注重對疾病的預(yù)防，認為應(yīng)偏向分子水平監(jiān)測的占34.2%，還有54.6%的居民認為都應(yīng)該注重。美國的精準醫(yī)療主要是圍繞基因組、蛋白組等方面的監(jiān)測，也就是圍繞分子生物學的特性，針對個體化的病理特征進行治療；而我國所指的精準醫(yī)療是針對每一個病人的具體病情，正確選擇并精確的應(yīng)用適當?shù)闹委煼椒?，關(guān)注的重點是系統(tǒng)化、全過程、全要素、全局性的醫(yī)療過程和臨床實踐優(yōu)化[8]。居民對精準醫(yī)療的發(fā)展趨向偏向于圍繞分子生物學的特性，與我國當前所指的精準醫(yī)療存在差異。就慢性病患者的疾病管理而言，通過家庭醫(yī)生為慢性病患者提供符合其具體病情的個體化的疾病管理服務(wù)，設(shè)計出針對不同患者自身疾病特點的“健康服務(wù)包”，通過定期檢測相關(guān)指標、對患者和患者家屬進行自我保健、健康教育等的方式，改善不良的生活行為方式，可有效地減緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生，提高慢性病病人的生命質(zhì)量，延長壽命。同時，多數(shù)居民認為基因檢測能夠預(yù)知個體健康狀況，在精準醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療模式對比的調(diào)查中，32.6%的居民認為精準醫(yī)療會顛覆傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，認為兩者并存的占50.7%。2011 年，美國國家科學院提出，基因組學成果促進整合生物醫(yī)學信息學和臨床信息學，從而邁向精準醫(yī)學（precision medicine）的時代，并在報告中首次詳細闡述了“精準醫(yī)療”[9]。精準醫(yī)療作為下一代診療技術(shù)，重點在“精準”，以個體患病治療來說，不同個體對同一疾病有不同的表現(xiàn)，可能受環(huán)境、基因、遺傳等方面的影響，精準醫(yī)療可通過基因測序找出問題所在，從而迅速確定病情，合理用藥。精準醫(yī)療提供個體化治療，而我國古代醫(yī)典中提出有關(guān)“三因制宜”“辨證論治”等思想都體現(xiàn)了“個體化”治療的原則[10]。

（三）推行精準醫(yī)療發(fā)展的優(yōu)勢與阻礙

2013年英國首相卡梅倫宣布實施十萬人基因組計劃，并聲稱該項計劃獲得的信息將作為免費資源公諸于眾，這些遺傳信息還會與受試者臨床醫(yī)學表型信息關(guān)聯(lián)，有助于研究者發(fā)現(xiàn)與臨床狀況有關(guān)的基因信息，并開發(fā)新治療策略，提高精準醫(yī)療[14]。2015年1月美國總統(tǒng)奧巴馬宣布啟動精準醫(yī)學計劃[15]。我國于2015年2月，由習近平總書記批示科技部和國家衛(wèi)生計生委，要求國家成立中國精準醫(yī)療戰(zhàn)略專家組。我國在精準醫(yī)療領(lǐng)域也緊跟其他發(fā)達國家的腳步。精準醫(yī)療將生物醫(yī)學、現(xiàn)代信息技術(shù)綜合應(yīng)用于醫(yī)學行業(yè)，融合醫(yī)學技術(shù)與信息科學，為醫(yī)療服務(wù)提供更為準確、高效的診斷、預(yù)防和治療，為疾病提供個體化、差異化的治療與康復(fù)指導(dǎo)，使治療效果精準化、患者獲益最大化[16]。在我國以南充市為例的城市中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用尚處在起始階段，若全面啟動精準醫(yī)療計劃將會與互聯(lián)網(wǎng)的廣泛性、便攜性、共享性適應(yīng)性結(jié)合，在互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)支持下的精準醫(yī)療將會有根據(jù)不同人的特性制定個性化的治療方案，形成一對一的精準醫(yī)療模式，依據(jù)相關(guān)精準醫(yī)療的機構(gòu)、進行個性化的跟蹤管理，讓廣大的基層居民享受到公平的醫(yī)療，讓一些未病、慢性病在早期就能防治，實現(xiàn)全民長壽；將高端的醫(yī)療資源、醫(yī)療理念、醫(yī)療技術(shù)傳送到基層、到社區(qū)、到農(nóng)民，甚至到每一個家庭，從而提高醫(yī)療水平，減輕人力財力，提高病人看病的積極性，幫助解決醫(yī)患矛盾等多種好處。但是我國精準醫(yī)療的普及程度偏低，沒有建立一個足夠大的列隊去協(xié)同創(chuàng)新，大眾的教育程度問題，互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的隱私問題，沒有建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準等問題仍然是“互聯(lián)網(wǎng)+”的精準醫(yī)療推行的阻礙[17]。

（四）推行精準醫(yī)療發(fā)展面臨的問題與建議

當前我國精準醫(yī)療的硬件和軟件設(shè)備、技術(shù)無法自主研發(fā)，主要依靠進口，且具備精準醫(yī)療相關(guān)知識和技術(shù)的人力資源不足、科研隊伍匱乏、短時期內(nèi)無法在該領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)自主創(chuàng)新、技術(shù)革新等突破性進展；精準醫(yī)療的發(fā)展有賴于生物信息與大數(shù)據(jù)的有機結(jié)合，然而目前尚未建立一個互聯(lián)互通的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，而醫(yī)療信息庫的建立，又涉及了一系列有關(guān)個人信息保護、數(shù)據(jù)安全等問題，也可能會引發(fā)一些尚未出現(xiàn)的社會倫理學方面的問題，這就要求我們在保障精準醫(yī)療良好發(fā)展的前提下，最大限度地保護患者的權(quán)益[11]；基因測序技術(shù)的發(fā)展，能夠使我們對個體疾病更近一步的認識，有針對性的對患者進行治療，但隨之出現(xiàn)的即是基因測序技術(shù)產(chǎn)生的高昂的費用問題，和更加劇了“看不起病、因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)狀。

建議通過政府主導(dǎo)的形式，鼓勵民間資本加入其中，擴大資金投入，促進該領(lǐng)域的自主研發(fā)、創(chuàng)新；培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，建立更多科研隊伍，針對該領(lǐng)域擴大國際間的交流，通過學習借鑒他國成功經(jīng)驗，研制出具有我國特色的中西醫(yī)相結(jié)合的精準醫(yī)療；還可以將其與醫(yī)保掛鉤，降低患者的經(jīng)濟負擔；制定相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在信息保護、資源共享等方面的服務(wù)，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)、患者、第三方的權(quán)利與義務(wù)，保障其合法權(quán)益，緩和醫(yī)患矛盾，促使患者能夠早日恢復(fù)健康；完善當前的法律法規(guī)和相關(guān)的人事制度，建立協(xié)同創(chuàng)新的隊伍與統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，不僅能對患者隱私安全提供保障[12]，提高醫(yī)療效率，保護醫(yī)師正當權(quán)益，也能促進醫(yī)院間的信息共享[13]。

（致謝：四川省社會科學高水平研究團隊“四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究團隊”的柯雄、胡瀾、謝建平三位教授指導(dǎo)了本次調(diào)查，謹致以最衷心的感謝?。?/p>

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基金項目：四川省社會科學高水平研究團隊“四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究團隊”基金資助【川社聯(lián)發(fā)（2017）43號】

（作者單位：1.川北醫(yī)學院 臨床醫(yī)學系；

2.川北醫(yī)學院 眼視光醫(yī)學系；

3.川北醫(yī)學院 管理學院；

4.川北醫(yī)學院 護理學院）