1例食管癌術(shù)后反復(fù)出血的診治反思

高潔 李少峰

中圖分類號：R735.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.071

文章編號：1006-1959（2018）06-0192-01

1 臨床資料

患者朱××，男，66歲，因“進(jìn)行性吞咽困難半年”于2017年5月16日入院。入院后胃鏡病理提示食管鱗狀細(xì)胞癌。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，入院后查糖化血紅蛋白8.9%。5月31日行胸中上食管癌根治術(shù)，術(shù)中探及胸中上段食管腫瘤，大小約10 cm×6 cm×5 cm，侵犯食管壁全層、侵犯左側(cè)胸膜、與左主支氣管、隆突粘連緊密。手術(shù)共11 h，術(shù)中出血200 ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.1第一階段治療 6月7日介入室放置空腸管后患者出現(xiàn)心率快，約136 次/min，血壓90/56 mmHg，血紅蛋白111→87 g/L，考慮存在活動(dòng)性出血，6月12日回抽胃液時(shí)見鮮紅色液體，量約100 ml，血紅蛋白95→87 g/L；6月14日患者開始嘔鮮紅色血凝塊，繼而排暗紅色血便，心率140 次/min，血壓124/70 mmHg，SpO2 99%，估算外出血總量為150 ml，考慮消化道活動(dòng)性出血，胃鏡檢查：可見食管及胃中至大量鮮紅色血，食管術(shù)后吻合口上方附近見一暗紅色凝血塊，周邊見少許滲血，未見責(zé)任血管。6月25日行右胸探查：術(shù)中探及右肺、胸腔胃、胸壁、縱隔之間廣泛粘連，部分粘連較為致密，胸腔胃與主動(dòng)脈弓之間大量凝血塊，部分機(jī)化，與壓迫氣管與左右主支氣管，在下肺靜脈水平離斷胸腔胃，胃吻合口下方約1 cm處左側(cè)胃壁有一直徑約1 cm左右的破損孔與胸腔相通，在胃壁破損處斜下方的主動(dòng)脈弓處有一約牙簽大小破損孔噴血，予縫合修補(bǔ)。術(shù)后患者血紅蛋白穩(wěn)定，未見明顯出血跡象。

1.2第二階段治療 6月29日患者體溫升高（Tmax 39.3 ℃），考慮感染，予拔除右上胸管、下胸管，腹腔引流管，并加強(qiáng)術(shù)部換藥。7月3日下肢靜脈超聲可見腓靜脈血栓，且D2聚體逐漸升高，給予克賽抗凝治療。7月6日拔除后縱膈胸管經(jīng)治療后患者熱峰逐漸下降，血流動(dòng)力學(xué)較前穩(wěn)定，停用血管活性藥物，同時(shí)呼吸機(jī)支持力度逐漸下調(diào)。

1.3第三階段治療 7月10日血紅蛋白降至69 g/L，胸部B超提示胸腔積液，考慮再次出現(xiàn)出血，行CTA提示降主動(dòng)脈破裂出血，7月11日患者多臟器衰竭死亡出院。

2 討論

手術(shù)是治療食管癌的主要手段，但術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、心律失常、手術(shù)吻合口瘺、狹窄與出血等[1]。此患者術(shù)后并發(fā)癥主要以出血為主，同時(shí)出現(xiàn)重癥肺炎、ARDS、心律失常等多重并發(fā)癥，基本上覆蓋了食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥。

回顧整個(gè)治療過程，我們從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，一方面患者年齡較高，有糖尿病病史，腫瘤面積大，手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)面廣，肺損傷嚴(yán)重。無形中給后續(xù)治療帶來很大困難，須萬分重視每一步治療策略。另一方面我們認(rèn)為：①積極查找出血部位，早期手術(shù)探查是關(guān)鍵。此患者第一階段主要表現(xiàn)吐血及便血，考慮為上消化道出血，曾兩次胃鏡探查，由于胃內(nèi)有大血塊，未見明顯的活動(dòng)性出血點(diǎn)，經(jīng)內(nèi)科保守治療，患者血紅蛋白繼續(xù)下降，效果差。②抗凝時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)后出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此抗凝治療是非常有必要的。但如何把握抗凝時(shí)機(jī)，值得思考，此患者兩次出血前均進(jìn)行抗凝治療，無法評估出血與抗凝治療是否有關(guān)。可以肯定的是，患者有多年糖尿病病史，血糖控制不好，對血管的影響很大，在這種情況下如可權(quán)衡利弊，也是有待以后進(jìn)一步研究的問題；③重視腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后患者恢復(fù)的重要性不言而喻，本例患者術(shù)后僅留置一條鼻胃管，給早期腸內(nèi)營養(yǎng)帶來困難，1周后在介入操作下留置空腸管，在后來整個(gè)治療過程中，特別是上消化道出血時(shí)期，腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施一直是個(gè)疑難點(diǎn)，出血是否與腸內(nèi)營養(yǎng)滯后有關(guān)，空腸飲食是否會(huì)加重出血，如何去把握中間的折點(diǎn)，值得思考。

參考文獻(xiàn)：

[1]崔凱，李云云，張圓，等.食管癌術(shù)后遠(yuǎn)期大出血介入治療 1 例[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，30（5）：728-729.

收稿日期：2017-8-1；修回日期：2017-8-14

編輯/成森