輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥60例分析及對(duì)策

羅建斌　陳國(guó)強(qiáng)　張閩杰

【摘要】 目的：研究總結(jié)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的臨床癥狀及對(duì)策。方法：抽取筆者所在醫(yī)院泌尿外科2014年6月-2017年1月收治的120例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)有無發(fā)生術(shù)后尿源性膿毒血癥分為發(fā)病組和未發(fā)病組，分析臨床癥狀、相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療對(duì)策等。結(jié)果：女性、有糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、系統(tǒng)解剖異常、手術(shù)時(shí)間及長(zhǎng)期腎造瘺可以作為影響輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。臨床對(duì)癥治療后患者均康復(fù)出院。結(jié)論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生與性別、糖尿病史、術(shù)前培養(yǎng)物、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、患者本身泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)等相關(guān)，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取充分抗感染措施降低發(fā)生率，改善患者病情。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡； 鈥激光碎石術(shù)； 尿源性膿毒血癥； 對(duì)策

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.028 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0054-03

現(xiàn)階段，與傳統(tǒng)開放手術(shù)如輸尿管切開取石術(shù)、腎切開取石術(shù)等相比，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療上段輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石效果較好的手術(shù)方法[1]。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的推廣，術(shù)后繼發(fā)尿源性膿毒血癥發(fā)生率越來越高，顯著增加患者治療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、影響手術(shù)效果、增加患者死亡率[2]。臨床醫(yī)師可以在圍手術(shù)期合理應(yīng)用有效抗生素藥物，積極預(yù)防和控制感染，并采取對(duì)癥治療措施達(dá)到治療膿毒血癥的目的[3]。本文研究輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及患者預(yù)后，選取筆者所在醫(yī)院120例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取筆者所在醫(yī)院泌尿外科2014年6月-2017年1月收治的120例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)有無發(fā)生術(shù)后尿源性膿毒血癥分為發(fā)病組和未發(fā)病組。并發(fā)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者手術(shù)后滿足下述兩條及為全身炎癥反應(yīng)。①體溫超過38 ℃或低于36 ℃；②心率超過90次/min；③呼吸頻率超過20次/min；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L。（2）患者血液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性和（或）降鈣素大于2 ng/ml可診斷為感染。當(dāng)確診感染且滿足兩條全身炎癥反應(yīng)可確診為尿源性膿毒血癥[4]。本研究經(jīng)患者家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。發(fā)病組中，男10例、女50例；年齡39～83歲，平均（49.3±2.1）歲；左腎28例，右腎32例；結(jié)石直徑1.5～3.6 cm；26例患者曾行體外碎石治療術(shù)，術(shù)后無效；術(shù)前尿液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性36例、原有糖尿病36例。未發(fā)病組中，男11例、女49例；年齡38～83歲，平均（49.1±2.2）歲；左腎30例，右腎30例；結(jié)石直徑1.5～3.5 cm；26例患者曾行體外碎石治療術(shù)，術(shù)后無效；術(shù)前尿液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性36例、原有糖尿病34例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取截石位，略向患側(cè)傾斜。使用奧林巴斯F6.5～7.0輸尿管軟鏡行鈥激光碎石手術(shù)，術(shù)中用注射器加壓注水保證手術(shù)野清楚。術(shù)后患側(cè)留置F5雙J管引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，運(yùn)用Logistic分析法進(jìn)行多因素回歸性分析，進(jìn)行因素危險(xiǎn)性評(píng)估，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后

發(fā)病組患者輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后表現(xiàn)出：體溫持續(xù)性超過39 ℃、收縮壓低于90 mm Hg、舒張壓低于50 mm Hg、脈壓小于4 kPa、心率超過120 次/min、呼吸短促、皮膚濕冷、指端發(fā)紺、少尿、情緒暴躁、精神恍惚等，部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞升高或降低，有1例并發(fā)肺部感染、1例并發(fā)肺水腫。所有患者采取支持對(duì)癥治療如升壓、強(qiáng)效抗生素抗感染等治療后，于3 d～1周恢復(fù)正常體溫，上述癥狀消失，血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常，血微生物培養(yǎng)及尿微生物培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性時(shí)，可以出院，術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥時(shí)間至康復(fù)出院時(shí)間為1～3周，平均時(shí)間（12.6±2.3）d。所有患者均康復(fù)，未發(fā)生死亡病例，暫未統(tǒng)計(jì)院外隨訪情況。

2.2 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的單因素分析

分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的影響因素發(fā)現(xiàn)，性別、有糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、系統(tǒng)解剖異常、手術(shù)時(shí)間≥90 min及長(zhǎng)期腎造瘺與該術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)（P<0.05），見表1。

2.3 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的多因素分析

多因素Logistic回歸分析法統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，女性、有糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、系統(tǒng)解剖異常、手術(shù)時(shí)間及長(zhǎng)期腎造瘺，是影響輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

鈥激光是種固體激光，可在瞬間發(fā)出巨大能量，切割精準(zhǔn)[5]。其發(fā)出的能量可以被淺表組織吸收，還具有良好的穿透性和方向性，是現(xiàn)階段泌尿外科治療結(jié)石的主要方法[6]。隨著鈥激光的推廣及泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)的應(yīng)用，臨床逐漸應(yīng)用鈥激光聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，但是手術(shù)治療受到多種危險(xiǎn)因素干擾，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)較經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]。

膿毒血癥是一種全身性炎癥反應(yīng)，死亡率高[8]。膿毒血癥進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒血癥，再進(jìn)展為膿毒血癥休克是臨床感染性休克發(fā)生、發(fā)展過程。尿膿毒血癥早期可表現(xiàn)出感染癥狀，如高熱、皮膚蒼白、濕冷、手指末端發(fā)紺、血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高或降低、繼發(fā)性肺炎、肺水腫等[9]，臨床醫(yī)生早期根據(jù)患者癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療可有效改善患者預(yù)后，控制體內(nèi)感染。

患者疑似膿毒血癥時(shí)，應(yīng)在早期進(jìn)行支持治療，擴(kuò)充血容量，改善血流動(dòng)力學(xué)，保證體內(nèi)器官的血液灌注，降低或逆轉(zhuǎn)缺血對(duì)組織器官的損傷[10]。膿毒血癥休克早期復(fù)蘇指標(biāo)為：中心靜脈壓達(dá)到8～12 mm Hg、動(dòng)脈壓>65 mm Hg、尿量>0.5 ml/h、靜脈血氧飽和度>70%，臨床根據(jù)患者檢測(cè)結(jié)果適量調(diào)整補(bǔ)液中晶體、膠體、白蛋白、血漿等量，如果患者有呼吸困難、胸悶，要進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療。早期、合理、足量、聯(lián)合使用抗菌藥物，最好能根據(jù)致病微生物進(jìn)行藥物應(yīng)用[11]。如果暫時(shí)不能確定致病微生物種類，要選擇抗菌效果好的廣譜抗生素，必要時(shí)要雙聯(lián)抗生素，力求覆蓋革蘭氏陰性菌及陽(yáng)性菌；然后根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果（血培養(yǎng)、腎盂尿培養(yǎng)等）調(diào)整敏感抗生素。應(yīng)用血管活性藥物時(shí)必須保證已經(jīng)進(jìn)行體液擴(kuò)容，優(yōu)先使用去甲腎上腺激素。早期謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)類激素，必要時(shí)在聯(lián)合強(qiáng)效抗生素情況下可用，達(dá)預(yù)期目的后即停用。

本研究中60例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥患者采取對(duì)癥治療措施后，臨床癥狀顯著改善，病情好轉(zhuǎn)，平均治療時(shí)間（12.6±2.3）d。所有患者均康復(fù)，未發(fā)生死亡病例，繼續(xù)進(jìn)行外院隨訪和囑患者來院復(fù)診。

預(yù)防尿源性膿毒血癥的注意事項(xiàng)有，術(shù)前常規(guī)對(duì)中段尿進(jìn)行微生物培養(yǎng)，同時(shí)保證尿路引流通暢；如培養(yǎng)有細(xì)菌則依藥敏結(jié)果積極控制尿路感染，如果尿路感染嚴(yán)重需要采取經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)引流[12]。經(jīng)對(duì)癥處理后應(yīng)于手術(shù)前再次復(fù)查中段尿微生物，培養(yǎng)1～2次，明確無菌后再安排手術(shù)。術(shù)中在保證視野清晰情況下盡量保持低灌注壓以降低腎盂內(nèi)壓，同時(shí)盡量縮短高壓持續(xù)時(shí)間、縮短手術(shù)時(shí)間。如果手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有尿液渾濁、結(jié)石膿苔附著等疑似感染，需果斷停止手術(shù)并放置J管引流，再行尿液（膿苔）微生物培養(yǎng)及對(duì)癥抗感染治療。對(duì)于上尿路結(jié)石患者，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素能夠降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

本文還對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的影響因素進(jìn)行分析，得出性別、有糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、系統(tǒng)解剖異常、手術(shù)時(shí)間及長(zhǎng)期腎造瘺與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。使用多因素Logistic恢復(fù)分析法比較上述可能影響因素，提示女性、有糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、系統(tǒng)解剖異常、手術(shù)時(shí)間≥90 min及長(zhǎng)期腎造瘺都可以作為影響輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。臨床手術(shù)前，臨床醫(yī)生根據(jù)患者是否具有危險(xiǎn)因素對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行評(píng)估，采取預(yù)防性抗感染用藥[14-15]。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在圍手術(shù)期做好充分準(zhǔn)備和對(duì)策，進(jìn)行早期預(yù)防和積極治療，利于改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2017-06-26）