我院住院患者地塞米松磷酸鈉注射液使用專項點評及分析Δ

趙黎明，徐曉娣，李陽，袁頤捷，凌琳，劉炎，程娟，吳華（合肥市濱湖醫(yī)院藥學部，合肥230601）

地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物的代表，具有水鹽代謝弱、抗炎作用強等特點，其注射劑在臨床應用廣泛，但也存在諸多不合理用藥現(xiàn)象[1]。為貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，及時對不合理用藥問題進行干預，從而促進臨床合理用藥，我院自2014年8月開始每月對住院患者使用地塞米松磷酸鈉注射液的情況開展回顧性專項點評，將點評發(fā)現(xiàn)的臨床用藥中存在的不合理之處及時反饋至相關科室，并提出改進對策。現(xiàn)就該項工作的實施情況、取得的成效及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

借助我院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、臨床藥學管理系統(tǒng)（PASS）和病案管理系統(tǒng)等，自2014年8月開始每月收集前一個月使用地塞米松磷酸鈉注射液的住院患者病歷（已出院），采用隨機抽樣方式獲取點評樣本。每個科室抽取5例次住院患者病歷，總體不足5例次的科室納入全部相關病歷（凡使用地塞米松磷酸鈉注射液的科室均納入抽樣；未出院患者病歷不納入點評）。本研究分析的數(shù)據(jù)時間段為2014年7月-2015年6月。

1.2 點評方法

參考《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》（2011年）（以下簡稱“《指導原則》”）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（2010年）等有關文件規(guī)定以及地塞米松磷酸鈉注射液藥品說明書、《新編藥物學》（第17版）、各?？圃\療指南和規(guī)范等文獻資料，藥學部會同醫(yī)務部擬訂《地塞米松磷酸鈉注射液使用專項點評標準（征求意見稿）》，發(fā)至各科室并于院內(nèi)網(wǎng)公示，征求各科室意見后對其進行修訂和完善，形成正式的《地塞米松磷酸鈉注射液使用專項點評標準》（以下簡稱“《專項點評標準》”）（見表1），并進一步制定相關的《地塞米松磷酸鈉注射液合理用藥評價細則》（見表2）。參照上述點評標準及評價細則從適應證、用法用量、聯(lián)合用藥、遴選藥物等多個方面對地塞米松磷酸鈉注射液的使用合理性進行評價。

表1 地塞米松磷酸鈉注射液使用專項點評標準（節(jié)選）Tab 1 Special comment standard of Dexamethasone sodium phosphate injection（excerpt）

表2 地塞米松磷酸鈉注射液合理用藥評價細則（節(jié)選）Tab 2 Detailed evaluation rules for rational use of Dexametha sone sodium phosphate injection（excerpt）

將每月點評結果反饋至各科室，要求相關科室針對點評發(fā)現(xiàn)的不合理之處提供解釋和說明，對點評結果不認可者需提供相關依據(jù)；對焦點、共性、爭議性問題，由醫(yī)務部組織處方點評專家組專家、問題科室主任和藥學部點評藥師進行復評和再審，達成院內(nèi)共識。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計和分析。

2 結果

2.1 地塞米松磷酸鈉注射液各科室使用情況

經(jīng)統(tǒng)計，2014年7月-2015年6月我院地塞米松磷酸鈉注射液的使用覆蓋了所有的臨床用藥科室，使用數(shù)量以血液/腫瘤內(nèi)科、產(chǎn)科、急診微創(chuàng)外科、胃腸外科、急診創(chuàng)傷骨科和甲狀腺乳腺外科較多，且上述科室使用例次也排名靠前；使用數(shù)量和例次較少的科室為新生兒科、感染科和康復科，詳見表3。

表3 2014年7月-2015年6月我院各科室地塞米松磷酸鈉注射液使用情況（部分）Tab 3 Utilization of Dexamethasone sodium phosphate injection in various departments of our hospital from Jul.2014 to Jun.2015（section）

（1）使用數(shù)量和例次較多的科室：血液/腫瘤內(nèi)科和胃腸外科、甲狀腺乳腺外科等普通外科多將地塞米松磷酸鈉注射液用于細胞毒性藥物（如紫杉醇等）化療前的預處理和化療過程中對嘔吐、呃逆、皮疹等不良反應的預防和處理；普通外科也將該藥用于全身抗炎、手術操作、術后消腫等方面，如急診微創(chuàng)外科常將該藥用于急性胰腺炎患者，可抑制炎癥反應，改善患者預后；產(chǎn)科多使用該藥促進胎肺成熟；急診創(chuàng)傷骨科多將該藥用于骨傷、手術部位消腫及抗炎治療。（2）使用數(shù)量和例次較少的科室：我院康復科收治的患者以處于功能鍛煉和康復階段的重度顱腦損傷和腦血管意外穩(wěn)定期患者為主，此類患者一般無激素類藥物使用指征，加之該類藥物具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性，可誘使腦損傷患者繼發(fā)癲癇，故該科室較少使用該藥；感染科常見肝炎、發(fā)熱待查等可能由病毒、細菌導致的感染性疾病，此類患者使用糖皮質(zhì)激素類藥物可能加重感染，且掩蓋真實病情，故該科室一般盡量避免使用該藥；新生兒科患兒使用糖皮質(zhì)激素類藥物可能對其生長和發(fā)育產(chǎn)生不良影響，故該科室通常會避免使用該藥及其他長效糖皮質(zhì)激素類藥物制劑。

2.2 地塞米松磷酸鈉注射液使用中存在的不合理情況

專項點評納入使用地塞米松磷酸鈉注射液的住院患者共1 273例次，按制定的點評標準及評價細則進行評價，確定其中138例次使用存在不合理情況，總體不合理使用率為10.84%。具體不合理情況見表4。

地塞米松磷酸鈉注射液不合理使用最主要的3種類型（合計占90%以上）：適應證不適宜（或存在禁忌證）、聯(lián)合用藥不適宜和遴選藥物不適宜。（1）適應證不適宜（或存在禁忌證）：該藥用于發(fā)熱、疼痛患者，部分無明確使用指征，如發(fā)熱待查患者無明確診斷和病因即使用該藥退熱，使用該藥預防輸血反應，使用該藥預防生物制品輸液反應等，故點評中發(fā)現(xiàn)的適應證不適宜例次相對較多，占比接近60%。另外，亦有存在禁忌證的情況，如慢性胃炎活動期使用該藥。（2）聯(lián)合用藥不適宜：該藥與抗菌藥物、抗病毒藥物、維生素類藥物等配伍靜脈滴注的情況多見，尤以兒科、急診科、內(nèi)科等靜脈用藥較多的科室更為常見，如維生素C注射液+地塞米松磷酸鈉注射液+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注等，此類用法系未明確相互作用和配伍禁忌的不合理使用；該藥與止吐藥物[如5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等]配伍靜脈滴注的情況在血液/腫瘤內(nèi)科較為常見。而據(jù)文獻報道，該藥與部分5-HT3受體拮抗藥可能存在配伍禁忌，如該藥與昂丹司瓊需在特定條件下方能配伍相容，與托烷司瓊配伍相容性不確定[2]。（3）遴選藥物不適宜：此情況多見于糖皮質(zhì)激素類藥物不同品種的選擇。該藥對部分疾?。ㄈ缦?、慢性阻塞性肺疾病等）急性發(fā)作期非首選藥物；同時，其作為長效糖皮質(zhì)激素類藥物，對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制明顯，用于兒童、皮質(zhì)功能不全等患者存在加重自身激素水平紊亂、引起腎上腺皮質(zhì)萎縮等風險。

表4 地塞米松磷酸鈉注射液使用中存在的不合理情況Tab 4 Irrational use of Dexamethasone sodium phosphate injection

2.3 地塞米松磷酸鈉注射液的不合理使用率變化趨勢

2014年7月-2015年6月，每月統(tǒng)計通過專項點評獲得的我院住院患者地塞米松磷酸鈉注射液的不合理使用率數(shù)據(jù)。結果顯示，2014年7月不合理使用率達30.35%，第2個月大幅下降至14.84%，此后整體呈穩(wěn)步下降趨勢，到2015年6月已降至7.81%，實現(xiàn)了持續(xù)改進。其不合理使用率變化趨勢見圖1。

2.4 關于地塞米松磷酸鈉注射液使用的院內(nèi)共識

2014年8月，我院召開地塞米松磷酸鈉注射液使用專項點評反饋會議，形成了5點院內(nèi)共識，并由醫(yī)務部和藥學部聯(lián)合發(fā)布，包括：（1）輸血前不應使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物預防輸血反應；如果在輸血過程中發(fā)生了過敏反應，可予以對癥處理；如果患者確有特殊情況（有過敏史或過敏性輸血反應病史等）需使用糖皮質(zhì)激素類藥物預防輸血反應，醫(yī)師應在病程記錄中明確記載。（2）禁止地塞米松磷酸鈉注射液與甘露醇注射液配伍使用。（3）禁止地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入給藥。（4）輸注人血白蛋白前不應使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物預防過敏反應。（5）嚴格限制沒有明確適應證的地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物的使用，例如不能單純以退熱或止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

圖1 地塞米松磷酸鈉注射液的不合理使用率變化趨勢Fig 1 Change trends of the irrational use rate of Dexamethasone sodium phosphate injection

2.5 典型的地塞米松磷酸鈉注射液不合理使用示例

2.5.1 適應證不適宜和存在禁忌證 患者女性，51歲，臨床診斷為“重度貧血、上消化道出血、消化性潰瘍、消化道腫瘤待排、失血性休克”，醫(yī)囑給予“紅細胞懸液2 U，靜脈輸注”，且輸血前醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，靜脈推注，即刻”。查閱病歷可知，該患者并無發(fā)生輸血反應的高危因素，故其輸血前給予地塞米松磷酸鈉注射液預防輸血反應屬于適應證不適宜；如其輸血過程中發(fā)生輸血反應，予以對癥處理即可[3]。并且，該患者處于上消化道出血活動期，根據(jù)《指導原則》和相關指南，使用地塞米松磷酸鈉注射液可能加重其消化道損傷，故此用藥還存在禁忌證。

2.5.2 遴選藥物和給藥途徑不適宜 患者女性，66歲，臨床診斷為“腹部腫物、結腸腫瘤”，擇期行“小腸腫瘤+盆腔轉移瘤切除術”，術后醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+吸入用異丙托溴銨1支+硫酸特布他林霧化液1支+0.9%氯化鈉注射液2 mL，霧化吸入，bid”，病程記錄記載“予以抗感染、化痰處理”。該患者給予地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，屬于遴選藥物和給藥途徑不適宜。地塞米松分子結構上無親脂性基團，水溶性較強，難以通過細胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結合而發(fā)揮治療作用，故通過霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織受體結合較少，從而導致其肺內(nèi)沉積率低、氣道內(nèi)滯留時間短，難以發(fā)揮局部抗炎作用。另外，由于地塞米松生物半衰期較長，在體內(nèi)容易蓄積，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用也較強，考慮該患者術后霧化吸入僅用于治療氣道內(nèi)炎癥，因此不推薦使用該藥[4]。對于氣道內(nèi)炎癥，可使用吸入劑型糖皮質(zhì)激素類藥物進行治療，如布地奈德混懸液、氟替卡松氣霧劑等。

2.5.3 聯(lián)合用藥不適宜和存在禁忌證 患者男性，50歲，臨床診斷為“腰椎間盤突出、頸椎病、椎-基底動脈供血不足、慢性胃炎活動期”，醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+20%甘露醇注射液250 mL，靜脈滴注，qd”，病程記錄記載“加用甘露醇和地塞米松靜脈滴注脫水、減輕水腫及緩解疼痛”。該患者給予甘露醇注射液和地塞米松磷酸鈉注射液同瓶滴注，存在配伍禁忌（聯(lián)合用藥不適宜）。甘露醇注射液為過飽和溶液，應單獨滴注，若加入氯化鉀、地塞米松等，可能使甘露醇發(fā)生鹽析反應而產(chǎn)生結晶[5]。并且，患者處于慢性胃炎活動期，使用地塞米松磷酸鈉注射液也存在禁忌證。

2.5.4 遴選藥物不適宜和存在禁忌證 患者男性，47歲，臨床診斷為“痛風性關節(jié)炎、慢性胃炎活動期、腎功能不全、高脂血癥、脂肪肝、高血壓”，醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，即刻”和“注射用氯諾昔康8 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，bid”，后繼續(xù)給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，qd”，用藥2 d后又調(diào)整為“地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，qd”，病程記錄記載“使用地塞米松抗炎、鎮(zhèn)痛”。該患者入院后即同時給予非甾體類抗炎藥物聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液用于痛風的抗炎、鎮(zhèn)痛，而糖皮質(zhì)激素類藥物治療痛風通常用于不能耐受非甾體類藥物、秋水仙堿或腎功能不全者[6]，此處直接選擇地塞米松磷酸鈉注射液治療屬于遴選藥物不適宜。并且，該患者處于慢性胃炎活動期，應避免使用地塞米松磷酸鈉注射液，以免加重消化道損傷。

3 討論

3.1《專項點評標準》制定涉及的難點或重點

在制定《專項點評標準》過程中涉及的難點或重點包括：（1）兒科和新生兒科提出意見，認為兒科疾病治療復雜，患兒并非成人患者“縮小版本”，對其使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物治療具有特殊性；（2）醫(yī)師在部分疾病中使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物多依靠經(jīng)驗判斷，無明確依據(jù)，故其對于點評方案中的部分相關內(nèi)容存在質(zhì)疑；（3）地塞米松磷酸鈉注射液使用在各科室的病種中均有涉及，點評標準內(nèi)容復雜；（4）相較于抗菌藥物、中藥注射劑等醫(yī)院重點監(jiān)控品種，糖皮質(zhì)激素類藥物本身在臨床受關注程度還不夠高，醫(yī)師對其合理使用問題往往容易忽略。

3.2 點評過程中需要運用臨床和循證思維

地塞米松磷酸鈉注射液使用專項點評過程中，除參照《指導原則》和相關指南、藥品說明書、點評標準及評價細則外，更應結合其在臨床的實際使用情況，需要運用臨床和循證思維。（1）點評時不應局限于藥品說明書，應充分考慮臨床實際情況。該藥說明書長期未更新，其“用法用量”項中提及“靜脈滴注時，應以5%葡萄糖注射液稀釋”，但臨床使用時考慮其為長效糖皮質(zhì)激素類藥物制劑，對血糖代謝影響明顯，而無明顯水鈉潴留效應，故認為其可以使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。而點評過程中也發(fā)現(xiàn)醫(yī)師更多選擇0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，且未見不良反應發(fā)生，治療效果正常，因此對于使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑也判定為合理[7]。（2）點評時應充分考慮患者特殊的生理病理狀況。該藥不應單純用于退熱，但對于部分疾病，如重癥感染發(fā)熱（重癥腦膜炎、敗血癥、膿毒性休克等）、自身免疫性疾病發(fā)熱（風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等）、血液系統(tǒng)疾病發(fā)熱（淋巴瘤等），在應用物理降溫、非甾體類藥物等退熱無效時，由于該藥強大的全身抗炎作用，考慮使用其進行退熱治療也是可行的。（3）對于臨床長期形成的不良用藥習慣不能聽之任之。臨床科室常見輸血前給予該藥預防輸血反應，或?qū)⒏事洞甲⑸湟号c該藥混合靜脈滴注等情況，對于此類長期形成的不良用藥習慣相關的處方和醫(yī)囑應予以認真甄別，對于現(xiàn)已明確的不合理用藥應通過點評積極予以干預。（4）點評時不僅應關注其治療作用，同時還應注意其對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用、用藥時間、對基礎疾病的影響等方面。如對于接受細胞毒性藥物化療的患者，常見醫(yī)師連續(xù)數(shù)日持續(xù)給予該藥預防性止吐，點評過程中應考慮到其長效機制可能加重下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制等不良反應，據(jù)此提示醫(yī)師應避免長期重復給藥。（5）點評時應將書本知識、《指導原則》和指南推薦同臨床實際以及最新的循證證據(jù)相結合。該藥作用廣泛，某些情況下用法、用量、療程較特殊，點評工作中應充分尊重和聽取臨床專家意見，避免生搬硬套指南和《指導原則》等。對于部分尚無定論的疾病治療，結合客觀的藥效學/藥動學數(shù)據(jù)、不良反應、病程記錄、醫(yī)師分析及患者主訴等多方面進行綜合評價。

3.3 點評結果的反饋和追蹤

該專項點評工作需由醫(yī)學、藥學、護理、醫(yī)務等多方參與，每月的專項點評結果應及時反饋給臨床相關科室，相關科室和藥學部就點評發(fā)現(xiàn)的不合理用藥病例進一步溝通、交流，達成一致認識后再公開點評結果供全院所有科室參考借鑒；同時，以書面材料、藥訊、會議報告等形式呈現(xiàn)點評及整改結果，建立長效的“點評-反饋-改進”機制和流程，由此不斷提高全院地塞米松磷酸鈉注射液合理使用水平。而對于問題多發(fā)科室/病種，需就相關不合理用藥問題予以長期跟蹤，如輸血或輸注生物制品前預防使用該藥、將該藥與多種藥物配伍輸注等。對于此類問題，除點評時提出外，還可在合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)和醫(yī)師工作站中設置實時提醒功能，以有效避免同樣的問題反復出現(xiàn)。

3.4 點評中發(fā)現(xiàn)的一些不利于合理用藥的因素及對策

盡管通過此次專項點評工作的開展，地塞米松磷酸鈉注射液不合理使用情況有所好轉，但仍存在一些不利于合理使用該藥的因素：（1）醫(yī)師對于所從事專業(yè)領域的藥物治療知識掌握不全面、信息更新不及時，尤其對于部分尚無臨床藥師參與工作的科室（如腎內(nèi)科、風濕科、泌尿外科等），醫(yī)師同藥師溝通渠道較少；（2）臨床用藥過分依賴于經(jīng)驗，這在疑難雜癥患者的治療中表現(xiàn)更為明顯；（3）激素類藥物仍存在一定程度的濫用現(xiàn)象，如慢性氣道炎癥患者稍有胸悶、氣喘，即在未明確誘因的情況下靜脈給予激素類藥物對癥治療。針對以上不利因素，除加強專項點評工作之外，需進一步采取相關措施：（1）對醫(yī)師和藥師加強所涉及到的有關?？朴盟幹R培訓，并鼓勵醫(yī)師和藥師加強溝通，鼓勵院內(nèi)各科室、各學科加強交流，參與者從各自專業(yè)角度（如臨床診斷、藥物治療、不良反應上報等）出發(fā)提出各自見解。（2）對于常見疾病，嚴格執(zhí)行臨床路徑診療；對于疑難雜癥，加強多學科會診，密切關注禁忌證，嚴格把握用藥指征，必要時方予以“診斷性治療”，激素類藥物長療程或沖擊治療需在相關專業(yè)中高年資醫(yī)師/藥師指導下進行。（3）對于激素類等治療范圍廣、不良反應多的藥物，在對癥治療的同時，需關注其對真實病情的掩蓋，及時進行疾病鑒別，提高相關實驗室檢查指標檢測頻率。

3.5 未來的點評工作方向

（1）不斷完善和提高《專項點評標準》，擴展點評范圍。有文獻報道，醫(yī)院門診處方中糖皮質(zhì)激素類藥物使用率已超10%，其中兒科、耳鼻咽喉科、皮膚科等是該類藥物不合理使用的常見科室[8]。而這些科室也將是今后點評工作關注的重點科室。（2）對于已有的點評結果，應通過會議、院內(nèi)講座培訓、繼教班等多種形式開展宣教，有助于實現(xiàn)對地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物不合理使用的持續(xù)控制，鞏固已取得的成果。而接下來的工作重點將是解決該類藥物治療中目前仍存在的一些爭議問題，力爭形成院內(nèi)激素類藥物使用規(guī)范。（3）及時跟進各版本?？扑幬镏委熤改虾驮瓌t，了解最新的臨床和循證醫(yī)學證據(jù)、成果，結合臨床和循證思維進一步優(yōu)化地塞米松磷酸鈉注射液使用專項點評工作。

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