社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割與制度運(yùn)行效率

易沛

[提要] 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割可能帶來醫(yī)保制度的公平和效率等問題，這可能導(dǎo)致全民醫(yī)保推進(jìn)困難。本文試圖從理論上分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割對(duì)制度運(yùn)行效率的影響，為我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)保制度;制度分割;制度運(yùn)行效率

基金項(xiàng)目：廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目：“廣東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率研究——基于制度分割與整合的視角”（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：GD15YYJ04）

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2018年4月13日

自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）后，我國先后建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）等一系列制度以覆蓋全體居民。在制度建立之初，我國大部分地區(qū)實(shí)施的是分割的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即采用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保制度覆蓋所有城鄉(xiāng)居民。當(dāng)分割的醫(yī)保制度逐步實(shí)現(xiàn)無縫覆蓋時(shí)，人為分割的體系特征——覆蓋對(duì)象不同、籌資方式及標(biāo)準(zhǔn)不同、保障水平（報(bào)銷范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報(bào)銷比例等）不同、藥品目錄不同、管理部門不同也凸現(xiàn)出來。醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割導(dǎo)致了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性缺失和效率低下，嚴(yán)重阻礙了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)一步突破與推進(jìn)，因而未能從根本上解決人們“看病難、看病貴”問題。眾多學(xué)者認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度將有助于提升制度效率、保障公平，是在真正意義上實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的必由之路，是有效緩解人們“看病難、看病貴”問題的重要舉措。

現(xiàn)階段，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要越來越高，城鎮(zhèn)化也對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，但財(cái)政支出面臨較大壓力，資源相對(duì)有限。在這種情況下，將關(guān)注的焦點(diǎn)放置于探求提升醫(yī)療保險(xiǎn)的效率，以期在有限的資源供給條件下實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的效果，是目前針對(duì)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中甚至是民生領(lǐng)域中存在問題的重要解決之道?；谝陨媳尘?，本文試圖從理論上分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割對(duì)制度運(yùn)行效率的影響，為我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合提供理論依據(jù)。

一、“三元制”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

三元分割的醫(yī)保體系，即職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三大制度分割運(yùn)行。三項(xiàng)制度在參保對(duì)象、籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦管理等方面均有不同。在對(duì)相關(guān)政策梳理的基礎(chǔ)上，本文對(duì)三大醫(yī)保制度的保障期限、保障對(duì)象、統(tǒng)籌層次等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了對(duì)比，見表1。從表1可知，三大醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異。接下來本文將對(duì)醫(yī)保制度的運(yùn)行效率進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上分析社會(huì)醫(yī)保制度分割對(duì)制度效率的影響。（表1）

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率

學(xué)術(shù)界對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效率問題的探討雖無明確的定義，但文獻(xiàn)中有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率的討論主要是基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)“既不至于造成醫(yī)療開支的惡性膨脹，又能切實(shí)滿足每個(gè)參保居民的醫(yī)療需求”來展開的。換言之，學(xué)術(shù)界有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率的研究主要是基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在滿足醫(yī)療需要和控制醫(yī)療費(fèi)用兩方面展開的。Smith和Sophie（2000）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)的效率體現(xiàn)在醫(yī)保通過風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，降低與疾病有關(guān)的不確定性，滿足參保人的醫(yī)療需要，從而提升健康，提高生產(chǎn)率。Barr（1993）提出醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)應(yīng)主要遵循公平與效率的原則，其中效率主要體現(xiàn)在：既不使財(cái)政難以負(fù)擔(dān)，又能滿足每個(gè)參保人的醫(yī)療需要。杜飛進(jìn)、張怡恬（2008）認(rèn)為社會(huì)保障制度的效率應(yīng)是：“以提高制度結(jié)構(gòu)的合理性和制度運(yùn)行的規(guī)范性為前提，以提高社會(huì)保障需求的滿足程度和社會(huì)保障資源的利用程度為手段，最大限度地發(fā)揮社會(huì)保障制度對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的促進(jìn)作用和對(duì)人的全面發(fā)展的激勵(lì)作用”。杜樂勛（2007）認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是人民的基本權(quán)利，如何使這一基本權(quán)利得到充分的保障和體現(xiàn)，是十分重要的問題。其中更重要的問題就是，如何更合理地充分利用公共財(cái)政投入和公共醫(yī)療資源保障人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及如何在此同時(shí)合理地控制醫(yī)療費(fèi)用，使財(cái)政能負(fù)擔(dān)得起。賈洪波（2013）認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的不同環(huán)節(jié)中效率主要體現(xiàn)在內(nèi)部效率和外部效率兩個(gè)方面。學(xué)者們還在文獻(xiàn)中廣泛研究了如何改進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以提升效率，這些對(duì)提升效率的研究也大多是從研究醫(yī)保制度如何合理控制費(fèi)用和滿足醫(yī)療需求出發(fā)的。如劉國恩等（2009），申曙光、侯小娟（2011）等學(xué)者在從醫(yī)保制度效率出發(fā)研究個(gè)人賬戶問題時(shí)提到，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，有利于增強(qiáng)個(gè)人自覺合理節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)，增加參保者在醫(yī)療費(fèi)用支出中的自我約束力，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用控制能力，從而提升效率。由此可見，學(xué)術(shù)界有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效率的研究主要是從滿足醫(yī)療需要和控制醫(yī)療費(fèi)用兩個(gè)方面展開的。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割對(duì)制度效率的影響

盡管“先試點(diǎn)、后推廣”的以發(fā)揮地方自主性為特色的醫(yī)療保障改革，對(duì)我國盡快建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系起到了重大作用，并且很大程度上也是特定歷史時(shí)期的選擇，但是我們也要看到，由于改革初期缺乏經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)不足，以及受到一些社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的限制，各項(xiàng)醫(yī)療保障制度在政策制定、經(jīng)辦管理等方面都存在一些缺陷，這一體系還未能有效地解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，尤其是各項(xiàng)制度自制定和推行之時(shí)就具有嚴(yán)格的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群界限，無論是在覆蓋范圍、參保原則，還是在籌資方式、繳費(fèi)水平、待遇水平、基金管理方式，甚至是在管理體系和運(yùn)行機(jī)制方面都存在較大的差異，加上各項(xiàng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌層次低，直接導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度的“碎片化”。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷向前發(fā)展，這種“碎片化”現(xiàn)狀和較低的統(tǒng)籌層次逐漸成為醫(yī)療保障體系快速改革和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重大阻礙。

以下主要分析制度分割對(duì)效率帶來的損失：首先，制度分割將影響醫(yī)保制度合理保障醫(yī)療需求。“三元制”將制度分割為幾個(gè)分離的資金池，這可能不利于社會(huì)醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，這將降低醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)效率，從而影響保障水平的提高;其次，制度分割損害社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)穩(wěn)定性和可持續(xù)性。醫(yī)保分割運(yùn)行，增加醫(yī)保制度的行政和管理成本，增加醫(yī)療費(fèi)用合理控制的難度，并影響社會(huì)醫(yī)?；鸬钠胶猓焕卺t(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，不利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。各項(xiàng)制度信息系統(tǒng)不能對(duì)接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，還加大了各級(jí)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬膲毫Α?/p>

此外，“三元制”醫(yī)保制度分別由不同的部門主管，三大制度各有一套管理經(jīng)辦體系和運(yùn)行機(jī)制。分割的各種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨(dú)立，難以共享資源和信息，加重了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]Barr N A.The economics of the welfare state.Stanford university press，1993

[2]Smith P C，Witter S N.Risk pooling in health care financing：The implications for health system performance，2004.

[3]杜飛進(jìn)，張怡恬.中國社會(huì)保障制度的公平與效率問題研究[J].學(xué)習(xí)與探索，2008.1.

[4]杜樂勛.宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生發(fā)展之間的良性和惡性循環(huán)——20年衛(wèi)生政策研究和實(shí)踐的回顧[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007.6.

[5]劉國恩，蔡春光，李林.中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2011.3.

[6]賈洪波.中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)鍵問題研究[M].北京：北京大學(xué)出版社，2013.