磁共振成像和陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的特點(diǎn)及比較

汪小舟，徐仲明，周 軍

(眉山市人民醫(yī)院放射科，四川 眉山 620010)

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在不良事件，通常由于患者子宮下段行剖宮產(chǎn)切口部位妊娠，是異位妊娠的特殊類型之一。CSP的病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)在滋養(yǎng)葉細(xì)胞與受精卵于患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕的部位進(jìn)行著床，并且為纖維疤痕組織子宮肌層所包繞，同時(shí)由于其胎盤(pán)植入、人工流產(chǎn)后進(jìn)行子宮切除術(shù)，最終造成其生育能力喪失[1]。早期CSP不具備典型的臨床表現(xiàn)，主要根據(jù)孕婦停經(jīng)后出現(xiàn)腹部疼痛、陰道非規(guī)則流血等特點(diǎn)進(jìn)行診斷，造成其漏診、誤診的事件多發(fā)[2]。同時(shí)，隨著孕婦妊娠周期的增加，會(huì)提高其子宮破裂的可能性，對(duì)其生命安全造成極大的威脅。因此，本研究就眉山市人民醫(yī)院56例CSP患者進(jìn)行探討，比較CSP的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和陰道超聲特點(diǎn)及二者診斷準(zhǔn)確率，旨在分析提高CSP的診斷率提供一定的指導(dǎo)意義。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

將眉山市人民醫(yī)院2016年3月至2017年3月56例CSP患者作為本研究對(duì)象，均進(jìn)行保守或手術(shù)治療，且均通過(guò)手術(shù)及病理確診為CSP。其中，患者年齡為24～37歲，平均為(30.46±4.26)歲；妊娠時(shí)間為42～66d，平均為(50.35±5.25)d；均伴有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中1次剖宮產(chǎn)者45例，2次剖宮產(chǎn)者11例；前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間為2～8年，平均為(4.13±1.05)年；56例患者均并發(fā)停經(jīng)史，其中有大出血表現(xiàn)且合并休克者9例，而停經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則性出血者47例，伴有下腹部疼痛者48例。56例患者于本院就診后均進(jìn)行陰道超聲與MRI檢查，且均具備完整的影像學(xué)資料。本次研究?jī)?nèi)容已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且56例患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法

1.2.1磁共振成像檢查

通過(guò)1.5T超導(dǎo)型MI檢查儀(飛利浦Ashieva 1.5T)對(duì)56例患者進(jìn)行檢查，通過(guò)16通道相控陣體部表面線圈，T1WI軸位通過(guò)FLASH序列進(jìn)行掃描操作，將TE調(diào)整為5ms，TR為150ms，翻轉(zhuǎn)角為90°，掃描30～40s，F(xiàn)OV為300×272；T2WI軸位矢狀位、冠狀位進(jìn)行掃描操作，將TE調(diào)整為80ms，TR為800ms，翻轉(zhuǎn)角為150°，掃描40s，矩陣為256×256，F(xiàn)OV為360×300，層厚5mm，層間距1mm，增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA。

1.2.2陰道超聲檢查

通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司生產(chǎn)，型號(hào)為Voluson 730)對(duì)56例患者進(jìn)行陰道超聲檢查。囑患者于檢查前排空膀胱并取膀胱截石位，將避孕套套入探頭處，探頭頻率為6MHz，將探頭置入陰道穹窿處或后側(cè)壁，進(jìn)行常規(guī)掃查，判斷團(tuán)塊、孕囊著床處并對(duì)大小進(jìn)行測(cè)定，判斷孕囊內(nèi)有無(wú)發(fā)生胎芽、胎心搏動(dòng)、卵黃囊的情況，并判斷病灶與剖宮產(chǎn)手術(shù)切口部位的距離及切口子宮肌層回聲情況，同時(shí)對(duì)孕囊厚度進(jìn)行測(cè)定，且對(duì)子宮狹部漿膜肌層與包塊外端的厚度進(jìn)行測(cè)定，并判斷回聲與血流分布狀況，接著對(duì)動(dòng)脈血管阻力指數(shù)、流速及峰值情況進(jìn)行測(cè)定。

1.3診斷方法

56例患者均通過(guò)手術(shù)及病理確診為CSP，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①孕囊處在子宮峽部前壁，并在患者子宮前壁瘢痕部位進(jìn)行著床，陰道超聲檢查下顯示僅見(jiàn)混合性回聲包塊或原始心管搏動(dòng)；②子宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮腔與宮頸管內(nèi)均無(wú)妊娠物，同時(shí)不接觸孕囊；③膀胱間、孕囊子宮肌層變薄，組織量不足或消失，子宮漿膜層與子宮內(nèi)膜的距離不超過(guò)5mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1診斷結(jié)果

56例患者中不均質(zhì)包塊型20例，單純?cè)心倚?6例。56例患者中經(jīng)MRI檢出54例，診斷符合率為96.43%，其中20例不均質(zhì)包塊型均檢出，單純?cè)心倚蜋z出34例，漏診2例；而經(jīng)陰道超聲檢查出43例，診斷符合率為76.79%，其中19例為不均質(zhì)包塊型，24例為單純?cè)心倚?，誤診13例，其中誤診為宮內(nèi)妊娠8例，誤診為宮頸妊娠5例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MRI對(duì)CSP的總體診斷準(zhǔn)確率明顯高于陰道超聲(P<0.05)，且MRI檢出單純?cè)心倚偷臏?zhǔn)確率高于陰道超聲檢查(P<0.05)，而不均質(zhì)包塊型檢出率對(duì)比，并無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CSP的MRI、陰道超聲檢查情況對(duì)比[n(%)]

Table 1 Comparison of MRI and transvaginal ultrasound in detecting CSP[n(%)]

2.2剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的磁共振成像檢查的影像學(xué)特點(diǎn)

本研究56例患者中經(jīng)MRI檢出54例，其矢狀位圖像顯示其子宮下段出現(xiàn)瘢痕，子宮肌層存在持續(xù)性中斷的表現(xiàn)，子宮肌層厚度變小、局限性向內(nèi)凹陷的表現(xiàn)。同時(shí)，其切口瘢痕部位出現(xiàn)孕囊，且呈現(xiàn)圓形，見(jiàn)圖1A、圖1B。T1WI、T2WI序列均存在低信號(hào)，其中23例患者出現(xiàn)混合團(tuán)塊，其分界欠清晰。并且，CSP患者子宮前壁下端出現(xiàn)不均勻團(tuán)塊混雜的信號(hào)影，且其子宮峽部厚度變小。增強(qiáng)掃描圖像顯示條片狀或斑點(diǎn)狀且不同程度強(qiáng)化的表現(xiàn)。本組20例不均質(zhì)包塊型患者存在包塊影的表現(xiàn)，T1WI序列具有略低信號(hào)、等信號(hào)的特點(diǎn)，而T2WI序列呈現(xiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)的特點(diǎn)，附近肌層內(nèi)部存在增粗血管影的情況。增強(qiáng)掃描圖像顯示T1WI序列存在斑片狀或樹(shù)突狀強(qiáng)化的表現(xiàn)。本組34例單純?cè)心倚突颊呔哂凶訉m峽部前壁厚度變小、肌層厚度變大的特點(diǎn)，且其孕囊處顯示類圓形長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描圖像顯示環(huán)形狀強(qiáng)化的表現(xiàn)，見(jiàn)圖1C、圖1D。

2.3剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠陰道超聲檢查的影像學(xué)特點(diǎn)

2.3.1不均質(zhì)包塊型

本研究通過(guò)陰道超聲檢查共檢出19例不均質(zhì)包塊型患者，其宮腔內(nèi)、宮頸管均無(wú)孕囊回聲的表現(xiàn)，但其子宮前壁下端存在隆起、膨脹的特點(diǎn)。并且，子宮前壁下端內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為紊亂，存在大小不一的混雜團(tuán)塊，直徑為25～42mm。內(nèi)部具有低回聲伴高回聲，部分出現(xiàn)無(wú)回聲的情況。難以辨認(rèn)其與前壁峽部肌層的邊界，且局部肌層變薄，且向膀胱部位突出。同時(shí)，其內(nèi)部血流信號(hào)良好，呈現(xiàn)高速低阻型的曲線特點(diǎn)，見(jiàn)圖2A。

2.3.2單純?cè)心倚?/p>

本研究通過(guò)陰道超聲檢查共檢出24例單純?cè)心倚突颊?，其孕囊在子宮峽部前壁處著床，且其子宮下段切口部位具有完整孕囊，7例患者存在心管搏動(dòng)或胚芽，17例存在卵黃囊。6例患者孕囊距其剖宮產(chǎn)切口瘢痕處為3～6mm，而18例距離<2mm。其孕囊周圍肌層回聲良好，宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，其宮頸形態(tài)較為良好。同時(shí)其宮頸內(nèi)外口較緊閉，其中5例患者子宮前壁下端切口處存在部分外凸的特點(diǎn)，其來(lái)源于該部位肌層環(huán)狀或條索狀滋養(yǎng)血流信號(hào)，見(jiàn)圖2B。

A

B

C

D

注：A為T1WI子宮下段前壁瘢痕部位出現(xiàn)孕囊，增強(qiáng)掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)囊壁強(qiáng)化表現(xiàn)；B為T1WI矢狀位掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)患者宮頸下段瘢痕部位出現(xiàn)孕囊，且嵌入瘢痕內(nèi)部；C為發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊影，且從瘢痕處深入浸潤(rùn)，增強(qiáng)掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)樹(shù)枝狀或乳突狀強(qiáng)化的表現(xiàn)；D為T2WI序列下患者子宮下段前壁瘢痕處出現(xiàn)低信號(hào)，且與膀胱間距較薄。

圖1 MRI檢查

Fig.1 MRI detection

A

B

注：A為不均質(zhì)包塊型，發(fā)現(xiàn)患者子宮前壁下端存在隆起、膨脹的特點(diǎn)，并且突向漿膜層。子宮前壁下端內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為紊亂，存在大小不一的混雜團(tuán)塊。同時(shí)，其與前壁峽部肌層的分界欠清晰，且局部肌層變薄，內(nèi)部血流信號(hào)較為豐富，曲線呈現(xiàn)高速低阻型。B為單純?cè)心倚停l(fā)現(xiàn)患者宮腔下段孕囊周圍肌層回聲良好，峽部前壁肌層變薄，其宮頸形態(tài)較為良好，宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，附近肌層出現(xiàn)環(huán)狀或條索狀滋養(yǎng)血流信號(hào)。

圖2陰道超聲檢查

Fig. 2 Transvaginal ultrasound detection

3討論

3.1剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制與治療方法

CSP是異位妊娠的特殊類型之一，其患病率低于其他異位妊娠的患者。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CSP具體病因尚未形成確切看法，但普遍觀點(diǎn)認(rèn)為CSP與患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后缺乏子宮內(nèi)膜質(zhì)蛻膜，且受精率著床后發(fā)生底蛻膜損傷的情況，絨毛與子宮肌層嚴(yán)重粘連，且由于孕卵快速運(yùn)行，滋養(yǎng)細(xì)胞容易進(jìn)入患者子宮肌層等方面存在密切聯(lián)系[3]。目前，臨床上對(duì)CSP患者的治療方法主要有藥物治療、介入治療、宮腔鏡下子宮切除術(shù)與清宮術(shù)等[4]，然而在早期證實(shí)為CSP的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥支持治療，盡可能防止進(jìn)行子宮切除，以期維持患者的生育能力[5]。

3.2剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲的優(yōu)劣勢(shì)

對(duì)CSP常規(guī)的診斷方法是經(jīng)陰道超聲檢查，因其直觀、操作簡(jiǎn)單可行且具有無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，同時(shí)具有良好的可重復(fù)性[6]。研究報(bào)道指出，經(jīng)陰道超聲檢查能夠直觀了解CSP患者宮腔、宮頸內(nèi)口與宮頸前壁的狀況，且能夠清晰了解其回聲變化情況，較為有效地測(cè)定其孕囊與剖宮產(chǎn)切口瘢痕肌層厚度的距離，同時(shí)亦能夠清晰顯示其孕囊周圍的血流情況[7]。然而，經(jīng)陰道超聲檢查亦存在一定弊端，雖其操作方法較為簡(jiǎn)單、可行，但該方法僅對(duì)不均質(zhì)包塊型的CSP患者具有較高的診斷準(zhǔn)確率，而不易充分反映患者宮旁組織與肌層病變情況，同時(shí)對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)及技能要求較高。

3.3 磁共振成像對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

CSP以不均質(zhì)包塊型與單純?cè)心倚蜑橹鳌Ｆ渲?，不均質(zhì)包塊型往往與周圍子宮壁分界模糊，MRI圖像顯示妊娠囊邊緣粗大，局部出現(xiàn)增粗血管進(jìn)入孕囊內(nèi)的情況，增強(qiáng)掃描圖像顯示T1WI序列具有乳頭狀強(qiáng)化的特點(diǎn)。而相比不均質(zhì)包塊型的CSP，單純?cè)心倚屯ǔ７纸缜逦?，具有完整包膜。并且，孕囊?nèi)部存在斑片樣或樹(shù)突狀強(qiáng)化的表現(xiàn)，可能受孕囊內(nèi)胚芽的影響，而斑片樣樹(shù)突狀強(qiáng)化的表現(xiàn)可能與孕囊內(nèi)有血凝塊與絨毛混合體有關(guān)，考慮其與清宮欠佳或孕周較長(zhǎng)密切相關(guān)[8]。相比陰道超聲檢查，MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，能夠多序列、全面成像，有利于對(duì)盆腔臟器結(jié)構(gòu)的檢查，同時(shí)MRI能夠全面顯示孕囊部位，可直觀觀察其有無(wú)侵入肌層的情況，是陰道超聲檢查的重要輔助方法[9]。亦有研究報(bào)道指出，MRI對(duì)CSP檢查的圖像以兩種情況為主，一種是孕囊處在瘢痕程度較深的區(qū)域，自宮腔或子宮肌層處進(jìn)行生長(zhǎng)，因其植入程度較深，且嚴(yán)重粘連，而由于患者子宮壁厚度較小，局部孕囊較大時(shí)容易對(duì)其膀胱產(chǎn)生壓迫的影響；另一種是妊娠囊處在患者子宮切口瘢痕部位，自宮頸管或?qū)m腔處進(jìn)行生長(zhǎng)，植入程度較輕，并且與周圍肌層分界清晰，較少出現(xiàn)粘連的情況，且子宮壁較厚[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，56例患者均通過(guò)手術(shù)及病理確診為CSP，其中不均質(zhì)包塊型20例，單純?cè)心倚?6例。56例患者中經(jīng)MRI檢出54例，診斷符合率為96.43%，其中20例不均質(zhì)包塊型均檢出，單純?cè)心倚蜋z出34例，漏診2例；而43例經(jīng)陰道超聲檢查出，診斷符合率為76.79%，其中19例為不均質(zhì)包塊型，24例為單純?cè)心倚?，誤診13例，其中誤診為宮內(nèi)妊娠8例，誤診為宮頸妊娠5例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MRI對(duì)CSP的總體診斷準(zhǔn)確率明顯高于陰道超聲，且MRI檢出單純?cè)心倚偷臏?zhǔn)確率高于陰道超聲檢查，而不均質(zhì)包塊型檢出率對(duì)比，并無(wú)明顯差異。結(jié)果表明，MRI對(duì)CSP診斷準(zhǔn)確率較陰道超聲高，且單純?cè)心倚偷臏?zhǔn)確率高于陰道超聲檢查，其在CSP中的診斷價(jià)值較高。

綜上所述，MRI對(duì)CSP診斷準(zhǔn)確率較陰道超聲高，可作為臨床診斷的重要方法。

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