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    間歇性外斜視患兒手術(shù)前后視功能狀況分析

    2018-06-04 06:35:06韓愛軍
    中國婦幼健康研究 2018年5期
    關(guān)鍵詞:眼位直肌斜視

    王 娟,韓愛軍

    (河北省眼科醫(yī)院,河北 邢臺 054000)

    間歇性外斜視(intermittent exotropia,IXT)屬于從隱性外斜視發(fā)展為恒定性外斜視的一個過渡狀態(tài),是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配異常使雙眼的集合和分開出現(xiàn)不平衡及發(fā)育異常的解剖機(jī)械性因素共同作用的結(jié)果,常發(fā)生于5歲前兒童[1-2]。由于IXT患兒斜視經(jīng)常發(fā)生變化,表現(xiàn)為有時正位,有時斜視,且治療方案比較復(fù)雜,應(yīng)因人而宜。因此,本研究選取IXT患兒136例,根據(jù)其IXT手術(shù)治療情況,探討不同年齡段IXT患兒手術(shù)前雙眼視功能和術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)情況,結(jié)果分析如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取河北省眼科醫(yī)院2014年3月至2016年12月收治的IXT患兒136例。根據(jù)不同年齡段視覺的發(fā)育水平,將其分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組75例,男48例,女27例;年齡4~8歲,平均(6.4±2.3)歲。Ⅱ組61例,男36例,女25例;年齡9~18歲,平均(13.8±4.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①無IXT手術(shù)史;②雙眼矯正視力均≥0.8;③紐卡斯?fàn)柨刂圃u分>3,無AV綜合征(A and V syndrome),無斜肌、垂直肌功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]:①AV綜合征,斜肌、垂直肌功能異常;②斜視頻率<50%。兩組患兒的性別、年齡及視功能等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn),選取患者均獲得知情同意及自愿簽字確認(rèn)。

    1.2檢查方法

    接受手術(shù)的患兒需要排除眼部器質(zhì)性病變,以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)視力,有屈光不正癥狀的患兒檢查矯正視力。術(shù)前需要對患兒進(jìn)行散瞳驗光和眼球運(yùn)動檢查,檢查眼球活動情況是否受限,以此檢查結(jié)果排除麻痹性和其他性質(zhì)的外斜視。患兒戴鏡檢查第一眼位斜視度,以遮蓋后1h的情況為準(zhǔn)。雙眼視覺檢查采用同視機(jī)檢查Ⅲ級視功能,同時知覺采用獅籠圖片,融合功能采用蝶貓圖片,立體視覺采用隨機(jī)點(diǎn)圖片檢查。近距離雙眼視覺需要檢查立體視銳度,采用Titmus立體視圖測定,患兒需要佩戴偏振光眼鏡[6]。

    1.3手術(shù)方法

    根據(jù)每位患兒外斜視情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式,外展過強(qiáng)型選擇單眼或雙眼外直肌后徙術(shù),度數(shù)較大者加選擇外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù),不足型選擇內(nèi)直肌縮短術(shù)。計算手術(shù)量:按外直肌后徙1mm矯正2~3△,內(nèi)直肌縮短1mm矯正4~5△;外直肌后徙1mm聯(lián)合內(nèi)直肌縮短1mm矯正8△~9△設(shè)計,單眼外直肌后徙量<8mm。<25△者行單眼外直肌后徙術(shù),≥25△者行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù),≥65△者行雙眼外直肌后徙加單側(cè)內(nèi)直肌縮短術(shù)。預(yù)計3~8歲術(shù)后眼位≤+20△設(shè)計,9~18歲按術(shù)后眼位≤+10△設(shè)計。

    1.4手術(shù)效果評價

    術(shù)后眼位情況:術(shù)后6個月斜視度-10△~+10△正位,斜視度>+10△過矯,斜視度>-10△欠矯。同視機(jī)雙眼視功能,無:雙眼無法同時視物;Ⅰ級:雙眼要能夠同時視物,有重合點(diǎn),正常重合點(diǎn)為-3度~+5度;Ⅱ級:雙眼可將兩個有細(xì)微差異而大體相同的像融合成為一個像,融合范圍為≥-4度~+15度;Ⅲ級:雙眼將其差異部分進(jìn)行處理,形成對物體的深度覺和空間感,正?!?0英寸,異常>60英寸且<800英寸,未檢出>800英寸。

    1.5統(tǒng)計學(xué)方法

    2結(jié)果

    2.1兩組IXT患兒術(shù)后眼位情況

    Ⅰ組IXT患兒術(shù)后眼位正位、欠矯發(fā)生率均低于Ⅱ組,過矯發(fā)生率高于Ⅱ組,兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

    表1兩組IXT患兒術(shù)后眼位比較結(jié)果[n(%)]

    Table 1 Comparison of postoperative ocular position between two groups of IXT children[n(%)]

    2.2兩組術(shù)前及術(shù)后同視機(jī)雙眼視功能檢查結(jié)果比較

    兩組術(shù)后Ⅱ級、Ⅲ級同視機(jī)患者顯著高于術(shù)前,無及Ⅰ級同視機(jī)患者顯著低于術(shù)前,提示雙眼視功能均較手術(shù)前有所提高。術(shù)后無雙眼視功能者明顯減少,其中Ⅰ組雙眼視功能恢復(fù)到Ⅲ級的人數(shù)顯著高于Ⅱ組(Z=-2.450,P<0.05),見表2。

    表2兩組IXT患兒術(shù)前及術(shù)后同視機(jī)雙眼視功能檢查結(jié)果比較[n(%)]

    Table 2 Comparison of binocular visual function between two groups of IXT children before and after operation[n(%)]

    組別例數(shù)(n)無Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅰ組75 術(shù)前24(32.0)22(29.3)20(26.7)9(12.0) 術(shù)后12(16.0)13(17.3)26(34.67)24(32.0)Ⅱ組61 術(shù)前21(34.4)19(31.1)14(23.0)7(11.5) 術(shù)后10(16.4)17(27.8)22(36.1)12(19.7)

    2.3患兒術(shù)前有無融合功能和術(shù)后視功能恢復(fù)情況比較

    術(shù)前有融合功能的IXT患兒術(shù)后視功能恢復(fù)率為69.2%,高于術(shù)前無融合功能的IXT患兒,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.012,P=0.040<0.05),見表3。

    表3患兒術(shù)前有無融合功能和術(shù)后視功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

    Table 3 Comparison of preoperative fusion function and postoperative visual function recovery[n(%)]

    3討論

    3.1 IXT的治療方式

    兒童IXT是眼科臨床最為常見的外斜視類型,有75%以上的外斜視患兒屬于這一類型,臨床上將IXT的自然病程轉(zhuǎn)歸分為進(jìn)展性、好轉(zhuǎn)性和穩(wěn)定性,絕大多數(shù)IXT屬于進(jìn)展性,較少有自愈情況[7-8]。目前,IXT的主要治療方式是手術(shù),其目的在于恢復(fù)雙眼正位,幫助患者雙眼視力恢復(fù)。本研究將早期手術(shù)矯正指征定義為患者遠(yuǎn)距離斜視角>20PD,斜視頻率顯著增加,尤以清醒時間觀察到的斜視頻率>50%且患者融合控制能力不足作為早期手術(shù)矯正的指征,同時也將紐卡斯?fàn)栄畚豢刂颇芰υu分標(biāo)準(zhǔn)(newcastle control score,NCS)>3分作為手術(shù)的參考指標(biāo)。NCS評分的客觀控制能力測定有可能隨著時間及患者注意狀態(tài)不同等客觀因素出現(xiàn)改變[9],但這一方法的可靠性和可重復(fù)性是經(jīng)過了長期臨床實踐驗證的,可以較為準(zhǔn)確地應(yīng)用于臨床實踐中。

    3.2 IXT的治療年齡

    對于IXT手術(shù)的年齡問題,有些學(xué)者認(rèn)為由于視覺系統(tǒng)發(fā)育需要一個逐漸成熟的過程,如果對低于4歲的患兒進(jìn)行手術(shù),若術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性內(nèi)斜視,有可能導(dǎo)致弱視和立體視喪失的情況出現(xiàn)的可能性增加[10]。然而國外有研究發(fā)現(xiàn),在患兒年齡小于7歲或出現(xiàn)外斜視少于5年的情況下進(jìn)行手術(shù),有很大可能將雙眼立體視提高到60英寸以上[11-12]。國內(nèi)一些學(xué)者也認(rèn)為患兒進(jìn)行早期手術(shù)喪失雙眼視的風(fēng)險低,由于此時視覺發(fā)育基本成熟,早期手術(shù)矯正眼位有利于雙眼視覺的發(fā)育恢復(fù),結(jié)合發(fā)病年齡和病情發(fā)展的綜合考量,發(fā)病時小于4歲的患兒應(yīng)盡早在4歲前手術(shù),對于4歲之后發(fā)病的IXT患兒,由于已經(jīng)度過視覺發(fā)育敏感期,要結(jié)合同視機(jī)Ⅲ級視功能損害的程度,在9歲之前盡早接受手術(shù)治療[13]。本研究中發(fā)現(xiàn),雙眼視功能改善以Ⅰ組最為明顯,Ⅱ組正位率雖然高于Ⅰ組,但是術(shù)后視功能恢復(fù)不如Ⅰ組患兒,對于低于4歲的患兒,由于其雙眼眼球發(fā)育尚不完全,不能有效配合檢查,術(shù)中不好掌握等情況,容易出現(xiàn)術(shù)后欠矯和過矯,對眼位矯正和雙眼視力發(fā)育造成不良影響,同時考慮到術(shù)中麻醉等風(fēng)險,因此認(rèn)為4~9歲是最適宜手術(shù)的年齡段,在該年齡段內(nèi)越早手術(shù)越好。對于年齡較小的患兒應(yīng)密切注意其病情發(fā)展,做好隨訪,在患兒能夠有效配合檢查、接受手術(shù)時再進(jìn)行手術(shù),以確保術(shù)后雙眼正位和視功能恢復(fù)。

    3.3 IXT的治療效果

    IXT立體視覺的喪失是隨著發(fā)育過程逐漸嚴(yán)重的,融合和調(diào)節(jié)性集合功能的削弱會使雙眼失去代償能力成為恒定性外斜視,當(dāng)病情發(fā)展成恒定性外斜視時,即便進(jìn)行手術(shù)也難以恢復(fù)患者的雙眼視覺功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn),Ⅰ組雙眼視功能恢復(fù)到Ⅲ級者高于Ⅱ組;術(shù)前有融合功能的IXT患兒術(shù)后視功能恢復(fù)率高于術(shù)前無融合功能的IXT患兒。因此,對于IXT患兒應(yīng)盡早采取手術(shù)治療,可提高手術(shù)的成功率。

    IXT患兒術(shù)后眼位恢復(fù)依然不能保證雙眼視功能完全恢復(fù)正常,患兒需在術(shù)后進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練,以幫助恢復(fù)雙眼視功能[15]。IXT發(fā)病的主要原因是融合功能發(fā)育的不健全,術(shù)后也會存在集合功能不足的問題。因此,利用同視機(jī)進(jìn)行雙眼視功能恢復(fù)訓(xùn)練,以期降低患兒術(shù)后眼位回退率。此外,術(shù)后也應(yīng)及時矯正屈光參差和屈光不正,以獲得更好的手術(shù)效果。

    綜上所述,IXT手術(shù)成功率與患兒年齡(發(fā)病年齡與手術(shù)年齡)、術(shù)前病情發(fā)展等因素相關(guān),盡早采取手術(shù)治療能提高手術(shù)成功率。臨床人員在選擇手術(shù)時機(jī)時應(yīng)綜合考慮以上因素,達(dá)到最佳的手術(shù)效果。

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