改變進(jìn)餐順序?qū)θ焉锲谔悄虿』颊哐羌叭焉锝Y(jié)局的影響

廖 俠，宋 戈，鮮 瑤，王 愷，靳菊英，李衛(wèi)敏

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，陜西 西安 710061；2.河北省人民醫(yī)院營養(yǎng)科，河北 石家莊 050051)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes，GDM)是指妊娠期發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，但不包括妊娠前就已經(jīng)發(fā)生的糖尿病[1]。隨著糖尿病發(fā)生率的增高以及糖尿病篩查的普及，有更多的孕婦被診斷為GDM。GDM的發(fā)生存在不同地域和不同種族的差異，我國發(fā)生率為17.5%[2]。GDM會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括胚胎發(fā)育異常、早產(chǎn)、巨大兒以及剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)[3]。還會(huì)增加母兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。生活方式干預(yù)是GDM的主要治療方式，其中醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition￣altherapy，MNT)和適度的運(yùn)動(dòng)為主要措施。已有研究證實(shí)MNT能夠幫助GDM患者控制血糖以及改善妊娠結(jié)局[5-6]。但是改變進(jìn)餐順序是否能夠進(jìn)一步改善GDM患者妊娠結(jié)局還知之甚少。本研究通過探討不同進(jìn)餐順序?qū)DM患者血糖和妊娠結(jié)局的影響，為GDM的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療提供新方法和新思路。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年1至6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診確診的GDM患者210例，隨機(jī)分為干預(yù)組、非干預(yù)組各105例，兩組均進(jìn)行MNT，干預(yù)組進(jìn)行進(jìn)餐順序的調(diào)整，非干預(yù)組繼續(xù)原有進(jìn)餐順序。在同一時(shí)期，于我院產(chǎn)科門診隨機(jī)抽取正常孕婦105例作為正常對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～45歲；②孕24～28周完成糖耐量篩查；③單胎妊娠；④同意參加本項(xiàng)目并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病；②妊娠前患有糖尿病或甲狀腺相關(guān)疾病；③妊娠高血壓、多囊卵巢綜合征等疾??；④習(xí)慣性流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史；⑤未在我院門診規(guī)律產(chǎn)檢或分娩。

1.2研究方法

1.2.1資料收集

孕婦的年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕次、產(chǎn)次、糖尿病(diabetes mellitus，DM)家族史、GDM病史等一般資料，妊娠期高血壓、胎兒窘迫、胎兒畸形、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥以及巨大兒、足月低體重兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome NRDS)、新生兒住院等新生兒并發(fā)癥以及糖化血紅蛋白均由醫(yī)院住院患者病歷系統(tǒng)獲取。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)結(jié)果由我院門診電子檢驗(yàn)系統(tǒng)獲取。干預(yù)組和非干預(yù)組空腹血糖、餐后2h血糖由專業(yè)營養(yǎng)師隨訪獲得。

1.2.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有孕婦均于孕24～28周期間行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。OGTT試驗(yàn)結(jié)果由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科獲取。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：若空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，滿足上述任一條即可診斷GDM。

1.2.3醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

干預(yù)組和非干預(yù)組均由專業(yè)營養(yǎng)師行MNT。主要內(nèi)容如下：①患者回顧就診前3天飲食，了解孕婦飲食現(xiàn)況；②講解孕婦自我管理及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的必要性和重要性，并進(jìn)行GDM飲食宣教；③根據(jù)孕婦的體重、活動(dòng)強(qiáng)度和孕期額外所需能量計(jì)算1日所需熱量，三大營養(yǎng)素分配為碳水化合物占45%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～35%，依據(jù)患者現(xiàn)有飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃及食譜。鼓勵(lì)日常飲食中增加全谷物、新鮮蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量，多食用富含膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)的食物，控制高脂、高糖、高熱量食物的攝入；④指導(dǎo)合理運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過臨床醫(yī)師的評(píng)估后，制定適度的運(yùn)動(dòng)方案，如散步、瑜伽、孕婦體操等，3～4次/周為宜，還需做好預(yù)防低血糖措施[8-9]。

進(jìn)餐順序調(diào)整：①干預(yù)組進(jìn)行進(jìn)餐順序調(diào)整，先進(jìn)食高膳食纖維的新鮮蔬菜，再吃富含蛋白質(zhì)的食物，最后吃富含碳水化合物的主食。非干預(yù)組繼續(xù)原有進(jìn)餐順序。②營養(yǎng)師每周隨訪1次，隨訪至分娩。了解患者改變進(jìn)餐順序后的進(jìn)餐情況并進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，提高患者依從性，記錄空腹血糖、餐后2h血糖情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況比較

三組孕婦年齡、孕產(chǎn)次，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)組和非干預(yù)組孕婦DM家族史與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，干預(yù)組與非干預(yù)組DM家族史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組和非干預(yù)組孕婦GDM病史與正常對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，干預(yù)組與非干預(yù)組GDM病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組孕婦一般情況

注：*為F值；a為干預(yù)組與對(duì)照組比較；b為非干預(yù)組與對(duì)照組比較。

2.2血糖情況比較

三組孕婦均于孕24～28周行OGTT試驗(yàn)，干預(yù)組和非干預(yù)組OGTT試驗(yàn)的空腹血糖、1h糖耐量和2h糖耐量與正常對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表2。

分組例數(shù)(n)空腹血糖1h糖耐量2h糖耐量干預(yù)組1054.95±0.479.51±1.727.55±1.37非干預(yù)組1054.83±0.489.63±1.807.62±1.44對(duì)照組1054.38±0.417.18±1.366.20±0.99t3.126a/2.912b4.518a/4.726 b3.924a/4.012bP<0.01ab<0.01ab<0.01ab

注：a為干預(yù)組與對(duì)照組比較；b為非干預(yù)組與對(duì)照組比較。

如表3所示，干預(yù)組的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白情況均優(yōu)于非干預(yù)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

Table 3 Comparison of fasting blood glucose, blood glucose 2h after meal and glycosylated hemoglobin between intervention group and non-intervention

2.3妊娠并發(fā)癥比較

三組妊娠期并發(fā)癥比較，妊娠期高血壓、胎兒窘迫、胎兒畸形、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但本研究中，干預(yù)組的妊娠期高血壓(1.9%)、胎兒窘迫(1.9%)、羊水過多(1.9%)、胎膜早破(14.3%)、剖宮產(chǎn)(36.2%)、早產(chǎn)(1.9%)發(fā)生比例均低于對(duì)照組(3.8%、4.8%、3.8%、21.0%、42.9%、3.8%)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P>0.05，見表4。

表4 三組妊娠并發(fā)癥比較[n(%)]

注：a為三組間比較；b為干預(yù)組與非干預(yù)組比較。

2.4新生兒并發(fā)癥比較

三組新生兒并發(fā)癥比較，巨大兒、足月低體重兒、新生兒低血糖、新生兒NRDS、新生兒住院發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。但本研究中，干預(yù)組的巨大兒 (0)、足月低體重兒(1.0%)、新生兒低血糖(0)、NRDS(0)、新生兒住院(2.9%)發(fā)生率均低于對(duì)照組(3.8%、1.9%、1.9%、1.0%、4.8%)，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均P>0.05，見表5。

表5 三組新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

注：a為三組間比較；b為干預(yù)組與非干預(yù)組比較。

3討論

3.1 MNT改善GDM患者妊娠結(jié)局

近年來，GDM在全球發(fā)病率逐年升高，對(duì)人類健康威脅也越來越大。有學(xué)者認(rèn)為，GDM發(fā)病率的逐年攀升，是2型糖尿病和代謝綜合征流行的重要原因之一[10]，也可能與平均妊娠年齡的增加，育齡婦女超重或肥胖發(fā)生率增高有關(guān)[11]。GDM對(duì)母兒的影響包括妊娠期并發(fā)癥的增加，如妊娠期高血壓、胎兒窘迫、羊水過多等，還使得巨大兒、足月低體重兒等新生兒并發(fā)癥增加。同時(shí)，GDM還會(huì)增加母親產(chǎn)后及子代生后2型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響[11-12]。因此，如何安全有效得管理GDM患者的血糖情況，對(duì)于降低近期不良妊娠結(jié)局和遠(yuǎn)期代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，提高母親和子代的生存質(zhì)量具有重要意義。MNT是指通過合理科學(xué)膳食調(diào)整，輔以適度的運(yùn)動(dòng)達(dá)到控制血糖的治療目的，是GDM治療的重要方式。

本研究中，干預(yù)組和非干預(yù)組OGTT試驗(yàn)的空腹血糖、1小時(shí)糖耐量和2小時(shí)糖耐量均高于正常對(duì)照組比較。通過MNT的治療措施后，干預(yù)組和非干預(yù)組的血糖得到良好控制，同時(shí)，兩組妊娠期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥與正常對(duì)照組相比均無顯著差異。目前認(rèn)為GDM發(fā)病機(jī)制為孕期胎盤產(chǎn)生的拮抗胰島素的激素增多，從而導(dǎo)致孕婦發(fā)生胰島素抵抗的現(xiàn)象。有報(bào)道稱，GDM的治療關(guān)鍵是控制并維持血糖在正常水平，是降低妊娠期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥的的主要因素。在一項(xiàng)回顧性研究中，推薦膳食能夠改善GDM患者血糖控制情況，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加母乳喂養(yǎng)率[6]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，給予GDM患者合理的膳食調(diào)整后，可以減少孕期體重增加，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生，控制新生兒體重在正常范圍[13]。而本研究的研究結(jié)果與以往研究結(jié)果相一致。

3.2 MNT結(jié)合改變進(jìn)餐順序有利于控制GDM患者血糖水平，改善妊娠結(jié)局

本研究還發(fā)現(xiàn)，在對(duì)干預(yù)組調(diào)整進(jìn)餐順序后，干預(yù)組的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白情況均優(yōu)于非干預(yù)組，具有顯著差異。另外，在對(duì)妊娠期并發(fā)癥和新生兒并發(fā)中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的妊娠期高血壓(1.9%)、胎兒窘迫(1.9%)、羊水過多(1.9%)、胎膜早破(14.3%)、剖宮產(chǎn)(36.2%)、早產(chǎn)(1.9%)發(fā)生比例均低于對(duì)照組(3.8%、4.8%、3.8%、21.0%、42.9%、3.8%)；干預(yù)組的巨大兒(0)、足月低體重兒(1.0%)、新生兒低血糖(0)、NRDS(0)、新生兒住院(2.9%)發(fā)生率均低于對(duì)照組(3.8%、1.9%、1.9%、1.0%、4.8%)。調(diào)整GDM患者的進(jìn)餐順序雖沒有減少每一餐總熱量，但卻有效控制了患者的餐后血糖。患者的飲食中包含有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維等各種營養(yǎng)素，而高膳食纖維的食物一方面可以增加飽腹感，降低總熱量攝入，另一方面可以延遲胃排空時(shí)間，有利于延緩碳水化合物的吸收利用。有營養(yǎng)學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，人體消化食物的順序是嚴(yán)格按照進(jìn)食順序進(jìn)行的[14]。先進(jìn)食高膳食纖維的新鮮蔬菜，再吃富含蛋白質(zhì)的食物，最后吃富含碳水化合物的主食。我們的消化系統(tǒng)會(huì)首先消化進(jìn)入腸道的高膳食纖維蔬菜，阻止碳水化合物的快速吸收利用。此外，食物吸收的快慢是碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪，那么蛋白質(zhì)或脂肪又進(jìn)一步減慢了碳水化合物的吸收利用。最后吃富含碳水化合物的食物，與之前的新鮮蔬菜和富含蛋白質(zhì)的食物充分混合后，還可以降低其本身的血糖生成指數(shù)[15]。在這一系列的影響下，改變進(jìn)餐順序明顯降低了GDM患者的餐后血糖。因患者餐后血糖的水平也會(huì)影響次日的空腹血糖，改變進(jìn)餐順序也間接改善了GDM患者的空腹血糖。正如前文所述，合理積極得控制血糖是治療GDM的關(guān)鍵，本研究中干預(yù)組較非干預(yù)組具有較低的血糖水平，其妊娠并發(fā)癥以及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率也低于非干預(yù)組。

綜上所述，現(xiàn)代生活水平的提高，普遍存在的不良飲食習(xí)慣和生活方式，以及OGTT篩查的普及，GDM的發(fā)病率逐年升高。本研究中，MNT并輔以調(diào)整患者進(jìn)餐順序的治療措施，對(duì)于GDM患者血糖控制，以及降低母兒并發(fā)癥均具有正向的積極作用。合理膳食，改變進(jìn)餐順序在GDM的治療中方便易執(zhí)行，值得在GDM患者中推廣。然而，如何制定系統(tǒng)、完善的GDM管理體系，制定科學(xué)合理的孕婦孕期和產(chǎn)后、新生兒的營養(yǎng)管理還有待進(jìn)一步的研究。

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