遠(yuǎn)端Chevron截骨結(jié)合Akin截骨治療老年外翻的臨床觀察*

陳兆軍祁印澤 馬玉峰 吳俊德 馬占華 潘旭月 張雪健 李昕宇 洪茂

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京100029）

外翻是臨床常見的足部疾病，特別是老年患者尤其多見，運(yùn)用第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)治療的近、遠(yuǎn)期效果良好[1,2]。但老年性外翻具有畸形重、骨質(zhì)條件不好等特點(diǎn)，單純行Chevron截骨不能完全糾正足部畸形?；仡櫺苑治?012年8月至2015年10月運(yùn)用第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)結(jié)合趾骨Akin截骨術(shù)治療老年性外翻224例（422足），其中138例（253足）獲得完整隨訪資料，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組中獲得完整隨訪資料的138例（253足），男31例（45足），女107例（208足），23例為單側(cè)，115例為雙側(cè)；年齡65～92歲，平均（77.8±2.3）歲。術(shù)前拍攝負(fù)重位X線片，測(cè)量外翻角（hallux valgus angle,HVA）為30°～45°，平均38.6°±3.3°；第1、2跖間角（intermetatarsal angle,IMA）為13°～20°，平均17.9°±2.9°；近側(cè)關(guān)節(jié)固定角（distal metatarsal articular angle,DMAA）為9°～22°，平均10.9°±3.0°。

足部合并疾病情況：全部138例（253足）均合并跖骨頭處疼痛并伴胼胝體形成，其中第1跖骨頭處疼痛胼胝體37例（54足），第2、3跖骨頭下疼痛胼胝體96例（191足），第4、5跖骨頭處疼痛胼胝體5例（8足），需要一并手術(shù)處理的103例（187足），因疼痛不嚴(yán)重?zé)o需手術(shù)處理的35例（66足）；合并垂?fàn)钪夯蔚?52足（60.1%），全部進(jìn)行了手術(shù)處理；合并小趾滑囊炎37足（14.6%），全部進(jìn)行了手術(shù)處理；合并跖間神經(jīng)卡壓或跖間神經(jīng)瘤21足（8.3%），全部進(jìn)行了手術(shù)處理。全部手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②患者全身情況較好，無嚴(yán)重內(nèi)科心腦血管疾?。虎圩悴繜o皮膚疾病、無周圍血管疾病及糖尿?。虎艿?跖趾關(guān)節(jié)面破壞不嚴(yán)重；⑤HVA≤45°，IMA≤20°，DMAA≤13°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65歲者；②內(nèi)科疾病嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)者；③第1跖趾關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，需行融合關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)置換術(shù)者；④IMA＞20°不適合行第1跖骨頸部手術(shù)者；⑤DMAA＞13°需加做其他手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，足部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，1%的利多卡因局部對(duì)腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)皮支和足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉，生效后驅(qū)血帶驅(qū)血并扎于踝上8 cm處做止血帶應(yīng)用，然后在趾背側(cè)稍偏內(nèi)以第1趾關(guān)節(jié)為中心向近側(cè)做3 cm、遠(yuǎn)側(cè)2 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下筋膜，先于切口外側(cè)緊靠跖趾關(guān)節(jié)囊處插入15#刀片，銳性深入并切斷內(nèi)收肌在腓側(cè)籽骨和近節(jié)趾骨上的止點(diǎn)，松解腓側(cè)籽骨周圍的軟組織，繼之離斷跖趾關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部。然后再將伸長(zhǎng)肌腱拉向外側(cè)，切開第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及骨膜，并行骨膜下剝離，完整暴露第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，用微型擺動(dòng)鋸片垂直于跖骨冠狀面、平行跖骨縱軸切除跖骨頭內(nèi)側(cè)的骨贅（注意保留冠狀溝），在跖骨頭內(nèi)側(cè)形成一個(gè)矢狀截骨面，然后垂直于在此平面在第1跖骨頸額狀面上由內(nèi)向外做倒V形截骨（Chevron截骨術(shù)），然后將截下的遠(yuǎn)端骨塊水平向外推移3～4 mm。垂直于倒V形截骨面釘入直徑2.0 mm的實(shí)心拉力螺釘進(jìn)行固定，滿意后擺動(dòng)鋸修整第1跖骨內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)使截骨面平整；然后暴露第1趾骨基底內(nèi)側(cè)，距離第1趾骨基底關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端3 mm處行開口朝內(nèi)的V形截骨（Akin截骨術(shù)），V形開口截骨的骨量由HVA大小決定，截骨滿意后手法閉合截骨處，此時(shí)外翻得到糾正，然后于第1趾骨基底斜行垂直于截骨面釘入另1枚實(shí)心拉力螺釘固定（圖1）。最后將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊向遠(yuǎn)側(cè)行重疊縫合，將趾置于被糾正的位置。松止血帶，沖洗切口，充分止血，分層關(guān)閉切口?？噹业醢潭ǎg(shù)畢。

足部合并癥的處理：①跖骨頭下疼痛、胼胝體不顯著者不作特殊處理，隨著外翻的糾正，大多能消除；②胼胝體疼痛較重者在相應(yīng)跖骨處行Weil截骨術(shù)治療；③合并垂?fàn)钪赫咝猩熘杭‰烨袛嚓P(guān)節(jié)囊切開、屈趾肌腱移位、跖骨頭頸部截骨等處理；④合并小趾滑囊炎者行小趾骨贅切除或小趾跖骨頸截骨術(shù)處理；⑤合并跖間神經(jīng)瘤者行神經(jīng)松解或神經(jīng)瘤切除術(shù)治療。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后觀察患者生命體征、足趾血運(yùn)、感覺、活動(dòng)度，抬高、冰敷患肢。術(shù)后第2 d即可穿特制的足外科鞋下地行走。術(shù)后2周拆線。繼續(xù)繃帶懸吊包扎4周。功能鍛煉：術(shù)后1～2 d指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。穿外翻矯形鞋下地行走距離20 m左右，后足跟負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床效果評(píng)估：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scores,VAS）進(jìn)行足部疼痛評(píng)分，并同時(shí)運(yùn)用AOFAS的Maryland第1跖趾關(guān)節(jié)百分評(píng)分法[3]進(jìn)行功能評(píng)定，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。

1.5.2 影像學(xué)評(píng)估：分別于術(shù)前、術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)拍攝足負(fù)重位X線片，測(cè)量HVA、IMA、DMAA變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組獲得完整隨訪資料的138例（253足），隨訪時(shí)間為2～5年，平均（3.6±0.5）年。術(shù)后未出現(xiàn)截骨處遲延愈合、不愈合，無跖骨頭壞死。典型病例見圖1。

2.1 臨床效果

所有患者術(shù)后7 d、術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)足部疼痛明顯改善，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以末次隨訪時(shí)更顯著（P＜0.01）。根據(jù)AOFAS的Maryland第1跖趾關(guān)節(jié)百分評(píng)分法對(duì)本組患者進(jìn)行療效評(píng)估，優(yōu)226足，占89.3%，良19足，占7.5%，可8足，占3.2%。優(yōu)良率為96.8%（表1）。

表 1 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（ ± s）

表 1 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（ ± s）

注：△與術(shù)前相比，P＜0.05；▲與術(shù)前相比，P＜0.01

時(shí)間VAS評(píng)分術(shù)前7.7±3.6術(shù)后7 d 3.3±4.3△術(shù)后6周2.1±2.7△末次隨訪1.3±12.0▲

2.2 影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

所有患者術(shù)前、術(shù)后6周、末次隨訪時(shí)由同一技師統(tǒng)一條件下拍攝足負(fù)重位X線片，測(cè)量HVA、IMA、DMAA均較術(shù)前改善明顯（P＜0.05，P＜0.01，表2）。雖然隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)各角度相較術(shù)后6周時(shí)有一定程度的丟失，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者亦也無臨床癥狀（P＞0.05，表2）。

表 2 手術(shù)前后各角度評(píng)估結(jié)果比較（ ±s,°）

表 2 手術(shù)前后各角度評(píng)估結(jié)果比較（ ±s,°）

注：△與術(shù)前相比，P＜0.05；▲與術(shù)前相比，P＜0.01

時(shí)間HVA IMA DMAA術(shù)前38.6±3.3 17.9±2.9 10.9±3.0術(shù)后6周13.4±1.2▲8.3±0.9▲6.4±1.0△末次隨訪15.8±2.0▲10.7±1.9▲7.0±1.5△

3 討論

外翻是臨床常見疾病，其成因和發(fā)展是多因素引起的[4]。因?yàn)槲覈?guó)國(guó)情和生活習(xí)慣的不同，老年性外翻的足部畸形多不單純局限于第1跖趾關(guān)節(jié)的平面畸形，而是涉及足部一系列解剖及生物力學(xué)異常的復(fù)雜三維畸形[5]。主要表現(xiàn)為外翻畸形嚴(yán)重、患者以解決足部疼痛為主要訴求、多合并其他足趾的疼痛或畸形等特點(diǎn)。

老年性外翻的治療需要包括患者的健康教育、詢問畸形自然病史、幫助患者選擇合適的鞋子等[6]，但中、重度外翻畸形需要通過手術(shù)治療來解決。老年性外翻手術(shù)的目的是解除疼痛、糾正畸形，盡可能恢復(fù)足的正常功能。本組病例選擇在第1跖骨頭頸處行V型截骨術(shù)（Chevron截骨術(shù)）矯正外翻畸形[7]，其優(yōu)點(diǎn)包括：①截骨在松質(zhì)骨內(nèi)完成，愈合快；②截骨面位于足的水平面上，截骨面穩(wěn)定，一般用1枚克氏針或螺釘固定即可，術(shù)后即可行走；③可通過調(diào)整V型截骨線的方向、厚度同時(shí)糾正跖骨頭的三維畸形，如延長(zhǎng)或縮短第1跖骨、縮小IMA和DMAA、降低跖骨頭等；④跖骨短縮少等[8]。由于老年性外翻的足部畸形比較嚴(yán)重、HVA比較大、合并癥較多，治療的首要目的是解除疼痛，因?yàn)榛颊叽蠖啻嬖诠琴|(zhì)疏松問題，僅行跖骨截骨不能完全糾正外翻畸形。因此，本研究選擇在行跖骨頸部截骨術(shù)（Chevron截骨術(shù)）的同時(shí)，根據(jù)術(shù)前HVA角度特點(diǎn)加上趾骨基底的側(cè)方V型截骨術(shù)（Akin截骨術(shù)）共同矯正外翻畸形，并且內(nèi)固定采用拉力螺釘固定以克服患者骨質(zhì)疏松的問題，對(duì)于患者合并的其他前足病癥一并進(jìn)行處理。本研究中患者所獲得的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果均比較滿意。雖然老年患者的足部皮膚條件、血液循環(huán)均較年輕患者差，但該方法外側(cè)軟組織松解、骨贅切除、兩處截骨術(shù)均在同一切口完成，圍手術(shù)期并未做特殊處理，術(shù)后切口均Ⅰ期甲級(jí)愈合。由于截骨處都位于松質(zhì)骨部位，并運(yùn)用拉力螺釘牢固固定，患者術(shù)后早期即可下地行走，有效避免了老年患者內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中所有患者術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥，無一例發(fā)生骨折不愈合等問題。

圖1 患者，女，67歲，雙足外翻，行第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)結(jié)合趾骨Akin截骨術(shù)

近些年隨著外翻研究的深入，許多學(xué)者在注重第1跖列外翻的同時(shí)發(fā)現(xiàn)第1跖骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面即DMAA與外翻的發(fā)生密切相關(guān)[9]。但DMAA存在較大差異，且術(shù)中真實(shí)情況與術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)可能存在較大誤差[10]。有許多患者術(shù)前影像學(xué)測(cè)量DMAA較大，但術(shù)中切開后發(fā)現(xiàn)該角度實(shí)際關(guān)節(jié)面存在假象，這也導(dǎo)致了術(shù)前錯(cuò)誤的判斷。本研究認(rèn)為，通過第1跖骨的Chevron截骨術(shù)對(duì)DMAA無矯正作用，但本研究病例觀察手術(shù)前后在行第1跖骨截骨向外推移的過程，DMAA也同時(shí)得到矯正，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中老年性外翻的足部畸形相對(duì)比較嚴(yán)重，術(shù)前測(cè)量的DMAA也相應(yīng)較大，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)DMAA存在假象，因而未加做專門改善DMAA的Reverdin手術(shù)，但術(shù)后測(cè)量DMAA均得到不同程度的改善。本研究認(rèn)為，針對(duì)老年性外翻的手術(shù)治療不能被假象迷惑，可能與術(shù)中行向外截骨推移的過程中DMAA也同時(shí)得到一定程度改善有關(guān)。

綜上，運(yùn)用單一切口的第1跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)結(jié)合趾骨Akin截骨術(shù)治療老年性外翻畸形，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，療效確切，并發(fā)癥少，適合臨床推廣應(yīng)用。

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