纖維支氣管鏡檢查出血并發(fā)癥的臨床回顧與分析

朱為祿 黎光強(qiáng) 胡華勝 唐 新 林 琳

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查是目前用于胸肺部疾病診療的常用手段之一，對氣管、支氣管及肺部病變的診斷和治療發(fā)揮了非常重要的作用[1]，對于常規(guī)檢查不能確診的胸腔積液亦可通過纖支鏡明確患者病情[2]。然而，纖支鏡是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，操作中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，如低氧血癥、心律失常、支氣管痙攣、出血、氣胸、感染等，其中出血較為多見亦是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。如不能得到及時(shí)有效的處理可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如窒息、失血性休克，甚至死亡[4]。因此，預(yù)防和正確處置出血并發(fā)癥，對指導(dǎo)纖支鏡在臨床診療中的應(yīng)用具有重要的意義。現(xiàn)就我院2013年1月-2016年12月所行纖支鏡檢查1 326例，并發(fā)出血32例進(jìn)行回顧性分析以及對操作中的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧我院2013年1月-2016年12月所進(jìn)行的纖支鏡檢查患者1 326例，其中門診患者146例，住院患者1 180例；男745例，女581例，男女比例為1.28∶1；平均年齡40.32±15.71歲；20歲及以下53例，21～30歲101例，31～40歲281例，41～50歲315例，51～60歲267例，61～70歲190例，71～80歲108例，81歲及以上11例。

1.2 纖支鏡檢查方法

采用BF P-30、OLYMPUS BF P-40、PENTAX FB-15RBS、PENTAX FB-18RBS型纖支鏡及其各配套冷光源。術(shù)前4 h禁飲食。術(shù)前用藥、操作步驟和標(biāo)本處理等均按《診斷可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》[5]常規(guī)進(jìn)行。術(shù)前根據(jù)病人情況評估，適當(dāng)給予咪達(dá)唑侖4 mg加芬太尼0.05 mg靜脈輔助麻醉，或用2%利多卡因液咽喉部及鼻腔滴藥麻醉，根據(jù)病人情況評估，給予鼻導(dǎo)管吸氧、并監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、心率、呼吸、血壓。術(shù)前詳細(xì)了解病情(包括血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間)、認(rèn)真閱片，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查(胸片/胸部CT)結(jié)果重點(diǎn)觀察病變部位，并進(jìn)行相應(yīng)的診療操作，如活檢，刷片，支氣管肺泡灌洗，吸痰，經(jīng)支氣管針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢(Transbronchial Lung Biopsy, TBLB)等。

1.3 出血量的判斷標(biāo)準(zhǔn)

纖支鏡操作過程中，如并發(fā)出血時(shí)對出血量進(jìn)行評估。少量出血：出血量<20 mL；中量出血：出血量為20～100 mL；大量出血：出血量>100 mL或24 h內(nèi)>300 mL(包括鏡下吸引的血量)[6]。

2 結(jié)果

1 326例患者中并發(fā)出血32例(2.41%)，其中少量出血19例(1.43%)，占出血患者總數(shù)的59.38%，大多為痰中帶血或少量咯血，未作特殊處理或予以口服止血藥物后未再有咯血；中量出血8例(0.60%)，占出血患者總數(shù)的25.00%，在纖支鏡下給予局部藥物止血或口服藥物止血處理后出血停止；大量出血5例(0.38%)，占出血患者總數(shù)的15.63%，通過纖支鏡局部藥物止血、填塞以及全身藥物止血或靜滴垂體后葉素等方法，出血得以控制。纖支鏡診療的疾病當(dāng)中以肺癌并發(fā)出血的例數(shù)最多，共14例(1.06%)，占出血患者總數(shù)的43.75%；其次為肺結(jié)核，共6例(0.45%)，占出血患者總數(shù)的18.75%；其后為肺炎，共5例(0.38%)，占出血患者總數(shù)的15.63%。1326例患者中，行支氣管腔內(nèi)病灶活檢有530例，經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢331例，支氣管黏膜刷檢146例，支氣管肺灌洗928例，其中并發(fā)出血的纖支鏡診療操作依次為支氣管腔內(nèi)病灶活檢，17例(3.21%)，占出血患者總數(shù)的53.13%；經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢，10例(3.02%)，占出血患者總數(shù)的31.25%；支氣管黏膜刷檢，3例(2.05%)，占出血患者總數(shù)的9.38%；支氣管肺灌洗，2例(0.22%)，占出血患者總數(shù)的6.25%。32例并發(fā)出血的患者經(jīng)相應(yīng)的處理后無1例死亡。并發(fā)出血的疾病及纖支鏡診療操作情況見表1。

表1 纖支鏡診療操作并發(fā)出血情況和原因

3 討論

隨著纖支鏡越來越多地應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療，在操作中并發(fā)出血的情況也越來越常見。出血是纖支鏡檢查最常見亦是最嚴(yán)重的可致命的并發(fā)癥之一[7]，認(rèn)識(shí)及提高對出血的防范是臨床操作中應(yīng)注重的核心問題。本研究通過系統(tǒng)回顧我院近年來纖支鏡診療操作中并發(fā)出血的情況，為指導(dǎo)今后防治纖支鏡操作出血并發(fā)癥提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

本研究結(jié)果提示我院纖支管鏡檢查出血發(fā)生率為2.41%(32/1326)，以少量出血為主，發(fā)生率為1.43%(占出血患者總數(shù)的59.38%)，大多為痰中帶血或少量咯血；大出血發(fā)生率為0.38%，高于2001～2013年全國33家大型綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心調(diào)查結(jié)果39/10萬[6]。本研究中出血的病因依次為肺癌(占出血患者總數(shù)的43.75%)、肺結(jié)核(18.75%)、肺炎(15.63%)；診療操作依次為支氣管腔內(nèi)病灶活檢(占出血患者總數(shù)的53.13%)、經(jīng)支氣管透壁肺活檢(31.25%)、支氣管黏膜刷檢(9.38%)；與2001～2013年全國調(diào)查結(jié)果相似[6]。因此，少量出血是纖支鏡操作中較易發(fā)生的并發(fā)癥，尤其對肺部腫瘤行有創(chuàng)的活檢時(shí)，出血的發(fā)生機(jī)率明顯升高，臨床中對于這類患者進(jìn)行操作應(yīng)尤其重視并作好防護(hù)出血的預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案。總結(jié)我科多年來處理纖支鏡并發(fā)出血的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)有以下幾點(diǎn)體會(huì)供臨床借鑒：

①充分做好術(shù)前評估及準(zhǔn)備 纖支鏡操作前應(yīng)全面評估患者情況，了解患者的血壓、出凝血時(shí)間、血小板等情況，了解患者有無服用抗凝或抗血小板藥物，對患者的病情做出全面評估及判斷，包括病變的部位、性質(zhì)以及是否需要取活檢等[8]。對于擬行纖支鏡活檢的患者，如術(shù)前一直在服用抗凝藥物如華法林，應(yīng)在檢查前停藥5 d以上，或予以小劑量維生素K拮抗；若患者一直口服氯吡格雷，則在檢查前停藥7 d以上；單用小劑量阿司匹林者可不停藥[9-10]。對于出血高危患者，需與患者及家屬做好溝通，并簽署手術(shù)同意書后方可行纖支鏡檢查。術(shù)前麻醉要充分，以免患者在操作中出現(xiàn)劇烈咳嗽導(dǎo)致出血。對于情緒較為緊張的患者，術(shù)前可予以肌注非那根鎮(zhèn)靜。

②術(shù)中操作要熟練細(xì)心，應(yīng)對出血要冷靜果斷，正確處理 操作者在術(shù)中要做到手法輕巧熟練，謹(jǐn)慎細(xì)心，避免動(dòng)作粗暴，反復(fù)進(jìn)出。鏡身應(yīng)盡量控制在氣管管腔中央，減少或避免鏡身對氣管黏膜的機(jī)械性損傷，從而降低出血發(fā)生率。對于要取活檢的患者，在活檢前應(yīng)在活檢部位常規(guī)點(diǎn)1 mg去甲腎上腺素收縮血管，從而防止出血，降低發(fā)生大出血的幾率。檢查操作的時(shí)間不宜過長，避免多次大量夾取組織活檢。

術(shù)中一旦發(fā)生出血，操作者應(yīng)冷靜、不可慌張，果斷地進(jìn)行相應(yīng)的處理?？稍诶w支鏡直視下充分止血，觀察無活動(dòng)性出血后方可退鏡。出血處可點(diǎn)0.01%腎上腺素冰鹽水收縮局部的血管，若仍有出血可局部予以凝血酶粉或立止血點(diǎn)創(chuàng)面，促使局部血液凝固，必要時(shí)還可采用用纖支鏡插入部末端局部機(jī)械性壓迫止血，亦采用凡士林紗條或浸有止血藥物的棉球局部填塞壓迫止血[11]。大出血時(shí)，要采取大咯血體位，使患側(cè)身體稍向下，同時(shí)予以全身藥物止血治療，如靜滴止血藥物或垂體后葉素[6]。操作中纖支鏡充分抽吸血液，保持鏡頭的清晰，必要時(shí)可用鹽水沖洗管道及鏡頭。出血停止后應(yīng)盡量將凝血塊吸出，以防血塊機(jī)化或阻塞支氣管導(dǎo)致肺不張或其他并發(fā)癥。

③術(shù)后嚴(yán)密觀察 出血停止后退出纖支鏡，但患者不可立即離開檢查床，應(yīng)繼續(xù)休息，防止體位改變或下床行走時(shí)震動(dòng)導(dǎo)致出血部位再出血[12]。嚴(yán)密觀察患者無再出血后方可返回病房。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓，并可常規(guī)靜滴或口服止血藥物2～3 d，觀察患者咯出血塊的顏色，如仍咯出新鮮血，表明出血仍在繼續(xù)，新鮮血量較多時(shí)需緊急再次行纖支鏡下止血治療。

總之，認(rèn)識(shí)及掌握纖支鏡并發(fā)出血的規(guī)律和特點(diǎn)，對防治出血并發(fā)癥有重大指導(dǎo)意義。纖支鏡檢查應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥[13]，對患者病情要做到充分的了解和評估，對出血高危的患者要做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備。操作過程中要做到熟練細(xì)心，發(fā)生出血要冷靜果斷，正確處理，才能使患者術(shù)中出血的發(fā)生率和死亡率大大降低。

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