危重病人非預期48小時內重返ICU的原因分析及管理

李杏崧 李綺慈 魏雅娟 鄺杏娥 鄺景云

危重病人轉出ICU后非預期48小時內重返是評價ICU質量指標之一[1]。Wendy C的研究顯示：30%的患者從ICU轉出后經歷了不良事件，其中包括48小時內非預期重返ICU[2]。重返ICU不但延長住院時間，增加經濟負擔，同時嚴重打擊了病人對治療的信心。以往，危重病人經ICU的救治，病情穩(wěn)定，經醫(yī)生評估后，符合轉科條件轉出相應科室，病人轉科后，后續(xù)的治療護理由接收科室全面負責，但由于病房護士對病人的全過程缺乏了解，或者某些原因，使到有些護理問題未能及時跟進，導致病人在轉出48小時內重返ICU。為了減少危重病人重返ICU，我們對這些48小時內重返ICU的病人進行個案追蹤，同時引入根本原因分析這一管理工具進行持續(xù)質量改進。根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析方法，其主要步驟為組成團隊，調查事件與確認問題；從人、機、物、法、環(huán)等方面找出直接原因(近端原因)；確認根本原因；制定并執(zhí)行改進計劃[3-4]。通過RCA分析，找出危重病人重返ICU的主要原因，及早采取有效干預措施。在減少危重病人非預期48小時內重返ICU的護理管理中，我們同時引入多學科合作理念。多學科合作模式又稱為多學科綜合治療(Multidisciplinary Treatment，MDT)模式，是多位專家共同參與的定時間、定地點、有制度、有要求、有專人主持和負責的組織，專家就某一病例進行討論，制訂出最適合的優(yōu)化方案[5]。在解決病人護理問題時，通過不同學科的配合，為病人提供更全面的、系統(tǒng)的、延續(xù)的、全程優(yōu)質護理服務，促進病情更快康復，減少危重病人非預期48小時內重返ICU的發(fā)生率，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月-12月轉出ICU的病人為1088例，其中男707例，女381例，平均年齡64±7.9歲；2017年1月-12月轉出ICU的病人為1241例，其中男819例，女422例，平均年齡65±5.3歲；兩組病人APACHEⅡ評分分別為22.03±5.12和22.27±4.89；兩組清醒病人的健康指導依從性高/低分別為62%/38%和63%/37%(能按指導方法及要求次數(shù)執(zhí)行為高，大部分沒有按照指導方法及要求次數(shù)執(zhí)行為低)；轉出科室主要為呼吸內科、心內科、神經內科、神經外科、術科室等；研究對象：符合轉出條件的≥18歲的ICU病人。排除對象：放棄終末搶救，接受和緩治療的危重病人，腫瘤晚期病人。

1.2 方法 通過回顧性分析，對2016年1月-12月轉出ICU的病人在48小時內非預期重返的病人從人、機、物、法、環(huán)等方面進行根本原因分析(RCA)。找出危重病人非預期48小時內重返ICU的問題及影響因素：主要為氣道管理問題和液體管理問題，如排痰效果不理想、氣道干燥痰液堵塞、臥位不正確造成返流誤吸、CO2潴留、液體過多造成急性左心衰等原因。最終病人出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、神智改變等情況重返ICU，針對這些原因制定整改措施并進行持續(xù)質量改進。整改前，病人轉出后由相關病房護士執(zhí)行后續(xù)的治療護理；整改后，首先將在ICU住院期間，反復出現(xiàn)心律失常的、血流動力學不穩(wěn)定的、建立人工氣道的、有返流誤吸的患者等列為重返的高危對象，評估該類病人是否存在心肺功能減弱、咳嗽能力減弱、潛在誤吸風險等。必要時邀請相關科室護理人員到ICU參加護理查房，共同解決病人的護理問題，同時將該類病人列為高危重返對象，建立檔案，設專人跟蹤。在轉出后與病房落實護理延續(xù)交接班，增加每天1次的護理跟蹤服務，實施2～3天。具體做法是成立護理跟蹤服務小組，由ICU的高級責任護士組成(含呼吸治療師)約8～10人；制定護理跟蹤服務的流程及主要護理項目，如血壓目標值監(jiān)測、出入液量平衡、氣道護理、有效排痰技術等；對建檔的病人實施護理跟蹤；與轉出科室的高級責任護士討論該病人的護理方案；落實護理交接重點和對病房護士進行護理技術指導，必要時協(xié)助及指導相關科室進行轉出病人的胸肺部物理治療，如治療儀或叩擊背部排痰、吸引技術、濕化裝置的應用及氣道濕化技術的開展、飲食時臥位的處理、高危患者的胃潴留檢測、特殊口腔護理技術、出入液量的計算及評估等；小組成員每天對跟蹤病人的氣道管理問題和液體管理問題進行護理效果評價。兩組病人轉出前的年齡、性別、APACHEⅡ評分、清醒病人的健康指導依從性高低等指標比較均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；同時兩組病人均經過醫(yī)療評估，符合轉出ICU的條件；在護理方面，兩組病人均執(zhí)行護理程序，即護理組長與責任護士對病人進行全面評估后制定護理計劃，由責任護士對病人進行整體護理及提早護理干預護理組長督導措施落實情況及臨床護理質量。

1.3 觀察指標 觀察兩組病人非預期48小時內重返ICU的人數(shù)。

2 結果

表1兩組病人48小時內非預期重返ICU人數(shù)的比較

組別轉科人數(shù)(n)48小時內重返ICU對照組108818研究組1241627.79P0.005

表1結果得出，研究組48小時內重返ICU的人數(shù)較對照組明顯降低，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3．1 護理跟蹤和多學科護理合作模的意義 ICU對轉出病人的護理跟蹤和多學科合作模式是一項前瞻性的護理研究項目。儲春霞等[6]探討護理跟蹤服務在中晚期食管癌放化療病人中的應用，結果提示護理跟蹤服務能提高中晚期食管癌放化療病人對護士工作的滿意度、減少并發(fā)癥的發(fā)生，滿足病人的身心需要，促進病人早日康復。崔金愛等[7]研究結果顯示護理跟蹤服務能有效提高高血壓患者的服藥依從性，改善其血壓控制效果。有研究證實護理跟蹤服務能提高患者自我管理能力，改善生活質量[8-9]。本項目不但對轉出病人進行護理跟蹤服務，還進行多學科護理合作模式，去改善危重病人的護理質量。從危重病人非預期48小時內重返ICU的根本原因分析中，其主要護理原因為：病人在轉出前還沒有完全掌握相關的健康教育技能，如慢性阻塞性肺部疾病病人的呼吸功能鍛煉；術后病人的早期活動未能有效實施；護理人員對轉出病人評估不足，未能發(fā)現(xiàn)一些潛在的護理問題，如病人咳嗽反射弱、排痰能力不足、氣道干燥等，同時也存在交接不全面，容易造成病人痰液阻塞氣道，出現(xiàn)低氧血癥重返ICU；病人轉出后，病人的護理計劃得不到延續(xù)，如昏迷病人在鼻飼過程中，沒有執(zhí)行床頭抬高30～45°、定期檢測胃潴留等措施，造成病人的反流誤吸，嚴重者出現(xiàn)窒息而重返ICU。針對上面這些情況，我們對轉出的危重病人實施護理跟蹤服務和多學科合作，使病人的護理計劃在病房得到延續(xù)和有效實施。同時，ICU高級責任護士到病房實施危重病人的護理跟蹤服務，與病房護士合作，指導病房護士進行危重病人的護理重點及相關技術的開展，如氣道管理技術、氣道濕化技術、氣道評估技術、各種吸痰技術、胸肺物理治療技術、呼吸功能鍛煉技術、特殊口腔護理技術、臥位要求及管理、胃部潴留監(jiān)測、液體評估及管理等。提高病房護士對危重病人的護理質量及評估技術，保證病人安全。

3．2 護理跟蹤服務和多學科護理合作模式的有效實施 為保障護理跟蹤服務和多學科合作的有效實施，足夠的ICU和病房護理人力配置是保障實施的基礎；多學科合作團隊建設包括合作團隊成員的素質、溝通技巧和病房護士接受及配合程度；護理跟蹤服務執(zhí)行者的專業(yè)知識、專業(yè)技能達到指導病房護士水平，得到病房護士的信任和配合；有效的溝通使病房護士或家屬愿意配合。因此ICU的護理跟蹤服務實施者必須具備扎實的專業(yè)知識和熟練操作技能，熟悉危重病人的護理新進展，有理有據(jù)進行偱證護理。同時必須具備良好的溝通技巧，能有效與病房護士、病人及家屬進行溝通，用通俗易懂的語言指導病房護士及病人，做事有耐心，尤其是指導病人進行健康鍛煉時。護理跟蹤服務人員理清與病房護士的關系是合作關系，所有護理措施的落實必須在充分溝通及理解的基礎上執(zhí)行。同時與病房護士對病人的護理成效建立評價系統(tǒng)，病人的成效是團隊合作的結果。ICU的高級責任護士到病房對轉出病人進行護理服務跟蹤，不但解決了病房護士的技術疑難問題，如術后患者的自主排痰能力，呼吸功能鍛煉的指導及實施，人工氣道患者的排痰、氣道濕化、特殊口腔護理、血壓目標值監(jiān)測等問題，同時也在一定程度上緩解了由于病房護士的人力緊張、工作量大、措施落實不到位的壓力，病人的相關護理問題也有專人跟進，使護理計劃得到延續(xù)實施，病人安全得到保障。也相應解決了病人或家屬對病房護士能否勝任相關技術的顧慮，因此，相關病房醫(yī)護人員、病人及家屬樂于接受和配合，使到護理跟蹤服務得以順利開展。

3．3 減少非預期48小時內重返ICU的其他方法探討 ICU對轉出病人進行護理跟蹤服務和多學科護理合作模式，能有效減少危重病人非預期48小時內重返，但由于受到人力因素及人員素質的影響，開展此項服務有一定的限制性，尤其對于一些床護比沒有達到1∶(2.5～3)的ICU存在較大的困難。從危重病人48小時內重返ICU的原因分析中，我們看到氣道管理問題占主要方面，我們可從人員培訓方面、流程管理方面著手考慮，如成立以ICU為主的專業(yè)培訓小組，相關科室的人員分批、定期到ICU進行理論及技術培訓，掌握氣道評估、氣道管理、排痰技術、濕化技術、特殊口腔護理技術等，每項技術必須過關考核，達到人人掌握的目的。同時把相關項目制成護理流程指引，讓病房護士根據(jù)流程指引執(zhí)行，而重癥醫(yī)學科培訓小組成員定期與病房護士共同到病房進行查房，看培訓成效及相關護理項目有無開展及措施有無落實。

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