肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素分析

杜旭芳，謝仙萍，姚 佳，王 鵬

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院）

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是重要致死原因[1-4]。EGVB 一旦發(fā)生，如不能及時止血治療，80%病人會在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生失血性休克，對病人生命造成嚴(yán)重威脅[5]。有研究顯示，EGVB病人出院后30 d 內(nèi)計(jì)劃外再入院率高達(dá)31.2%[6-7]。隨著疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式的推廣，縮短病人住院日已成為趨勢[8]。病人出院時處于康復(fù)期，出院后仍需進(jìn)行疾病自我管理[9]。有研究指出，病人出院準(zhǔn)備度對于病人的疾病轉(zhuǎn)歸及院外自我照護(hù)能力至關(guān)重要[10]。出院準(zhǔn)備度是1979 年由Fenwick[11]首次提出，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，對病人當(dāng)前健康狀況進(jìn)行充分評估，分析病人是否具備離開醫(yī)院、居家康復(fù)和回歸社會的能力[12-14]。準(zhǔn)確評估出院準(zhǔn)備度能夠幫助病人降低計(jì)劃外再入院率和再出血的發(fā)生率[15]。本研究通過調(diào)查肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為提升該類病人出院準(zhǔn)備度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年3 月在某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的184 例肝硬化并發(fā)EGVB 病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019 版）》對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為EGVB 病人；②年齡≥18 歲，且住院時間≥3 d；③病人知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；②有認(rèn)知障礙(和)或溝通障礙者；③其他不能配合本研究實(shí)施的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究內(nèi)容和目的自行編制一般資料調(diào)查表，包括性別、受教育程度、工作狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、主要照顧者、吸煙史、飲酒史、住院次數(shù)、本次住院時間等。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表 (Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS) 該量表由美國學(xué)者Weiss等[17]根據(jù)過渡理論編制，本研究采用趙會玲[18]編制的漢化版自評量表，由自身狀況(7 個條目)、疾病知識(8 個條目)、出院后應(yīng)對能力(3 個條目)、可獲得的社會支持(4 個條目)4 個維度、22 個條目構(gòu)成。另有1 個條目為是非題，不計(jì)入總分。采取0～10 分計(jì)分方式，0 分表示“完全不知道”“完全不能”，10 分表示“完全知道”“完全能”，總分的范圍為0～220 分，總分越高，表示病人出院準(zhǔn)備度水平越高。漢化版RHDS 量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.92，內(nèi)容效度為0.97。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS) 該量表由美國學(xué)者Weiss等[19]編制，本研究采用王冰花等[20]編制的漢化版自評量表，包括出院前需獲得內(nèi)容（6 個條目，不計(jì)入總分）、出院前實(shí)際獲得內(nèi)容（6 個條目），出院指導(dǎo)技巧及效果（12個條目）3個維度，共24個條目。采取0～10分計(jì)分方式，0 分表示“完全沒有”，10 分表示“非常多”，量表總分范圍為0～180 分，總分越高，表示病人出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。漢化版QDTS 量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.92，內(nèi)容效度為0.98。

1.2.1.4 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS) 該量表由肖水源[21]編制，包含客觀支持（3 個條目）、主觀支持（4 個條目）和對社會支持利用度（3 個條目）3 個維度，共10 個條目?？偡?1～62 分，為各條目計(jì)分之和，得分越高，表明病人獲得的社會支持水平越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.72，重測信度為0.92。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者對參與調(diào)查者進(jìn)行調(diào)查前的統(tǒng)一培訓(xùn)，于出院前1 d 向研究對象發(fā)放問卷。調(diào)查前，研究者向研究對象現(xiàn)場講解調(diào)查目的、意義，取得研究對象知情同意后，指導(dǎo)研究對象填寫問卷，答完當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷184份，回收有效問卷184份，有效回收率為100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)、構(gòu)成比（%）表示，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，影響因素分析采用線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度情況 184 例肝硬化并發(fā)EGVB 病人，年齡31～87(57.57±15.49)歲；152 例(82.61%)病人已做好出院回家準(zhǔn)備；出院準(zhǔn)備度總分為(130.58±20.26)分，其中自身狀況(44.46±8.51)分、疾病知識(51.49±6.96)分、出院后應(yīng)對能力(14.80±3.01)分、可獲得的社會支持(19.82±4.92)分。

2.2 影響肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度得分單因素分析（見表1）

表1 影響肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度得分單因素分析（±s） 單位：分

表1 影響肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度得分單因素分析（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別 男女婚姻狀況 未婚已婚離婚喪偶受教育程度 小學(xué)及以下初中高中?？票究萍耙陨瞎ぷ鳡顟B(tài) 在職無業(yè)退休家庭人均月收入 <2 000 元2 000～3 999 元4 000～5 999 元≥6 000 元醫(yī)療費(fèi)用支付方式 省醫(yī)保市醫(yī)保新農(nóng)合居住地 農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市主要照顧者 配偶子女父母吸煙史 有無飲酒史 有無住院次數(shù) 1 次或2 次3 次 或4 次>4 次本次住院時間 <7 d 7～14 d 15～21 d例數(shù)88 96 15 135 13 21 72 64 8 16 24 48 96 40 89 34 52 9 48 55 81 80 42 62 76 92 16 67 117 80 104 48 64 72 67 93 24得分118.50±18.42 143.76±12.50 136.07±21.84 129.31±20.09 131.77±13.03 134.10±23.86 127.15±18.03 123.59±19.92 142.38±15.43 133.56±20.74 153.58±6.59 137.85±20.39 119.31±16.25 148.90±7.80 122.61±17.73 145.03±12.26 131.17±21.77 151.44±14.28 136.56±20.96 146.16±10.50 116.46±14.70 117.11±15.43 130.43±20.00 148.06±10.30 131.42±20.00 129.22±20.26 134.44±22.08 144.42±9.94 122.66±20.43 142.94±12.83 121.08±19.84 122.06±19.25 128.34±21.84 138.25±16.63 126.51±18.12 133.14±21.11 132.04±21.54統(tǒng)計(jì)值t=-10.963 P<0.001 F=0.766 0.515 F=14.022<0.001 F=54.238<0.001 F=17.140<0.001 F=64.390<0.001 F=72.694<0.001 F=0.561 0.572 t=9.690<0.001 t=9.047<0.001 F=10.840<0.001 F=2.186 0.115

2.3 肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分（見 表2）

表2 肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分 單位：分

2.4 肝硬化并發(fā)EGVB 病人社會支持得分（見 表3）

表3 肝硬化并發(fā)EGVB 病人社會支持得分 單位：分

2.5 肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會支 持及其與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性（見表4、表5）

表4 病人出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析（r 值）

表5 病人社會支持與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析（r 值）

2.6 肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度影響因素分析 將肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度總分作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、出院指導(dǎo)質(zhì)量及社會支持變量作為自變量，進(jìn)行線性回歸分析。分析結(jié)果顯示，性別、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地、出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會支持5 個變量是出院準(zhǔn)備度評分的主要影響因素，見表6。

表6 病人出院準(zhǔn)備度影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，184 例肝硬化并發(fā)EGVB 病人中，82.61%病人認(rèn)為自己已經(jīng)做好出院回家的準(zhǔn)備，出院準(zhǔn)備度總分為(130.58±20.26)分，處于中等水平。略低于我國部分慢性疾?。ㄈ缒c造口病人、腰椎間盤突出癥病人）相關(guān)研究結(jié)果[14，22]?？赡苁且?yàn)楦斡不l(fā)EGVB 病人缺乏院外自我護(hù)理能力，提示護(hù)理管理者要重視病人的出院準(zhǔn)備服務(wù)與教育質(zhì)量，完善科室出院服務(wù)計(jì)劃與出院指導(dǎo)內(nèi)容?？梢钥紤]將部分延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容納入出院準(zhǔn)備服務(wù)，使病人在住院期間獲取更多院外自我護(hù)理相關(guān)知識，并將病人出院時對相關(guān)知識的知曉率納入護(hù)理績效考評體系；可為肝硬化并發(fā)EGVB 病人開發(fā)定制微信小程序，安排專人定期推送系統(tǒng)、規(guī)范的疾病相關(guān)知識，使病人可利用多種渠道獲取疾病相關(guān)知識，確保病人最大限度地知曉出院指導(dǎo)內(nèi)容，并利用小程序進(jìn)行院外隨訪督導(dǎo)，提升病人院外自我護(hù)理能力。

3.2 影響肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度的因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示，性別是肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，女性病人出院準(zhǔn)備度情況優(yōu)于男性病人。分析原因可能是，男性和女性病人的性格特點(diǎn)以及社會角色不同，導(dǎo)致其對疾病的重視程度有所不同。女性病人更愿意積極主動與醫(yī)護(hù)人員互動，更傾向親歷親為去解決問題，以獲得更多的疾病相關(guān)知識。而男性病人溝通表達(dá)能力相對女性較弱。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，護(hù)理人員在出院指導(dǎo)中應(yīng)重視對男病人的健康教育與溝通，以改善男病人的出院準(zhǔn)備度以及院外自我護(hù)理能力。

3.2.2 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費(fèi)用支付方式是肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。與楊慧貞等[14]研究結(jié)果相似。肝硬化并發(fā)EGVB 病人治療周期長、治療費(fèi)用高、病程遷延不愈，給病人及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得病人的后續(xù)治療變得艱難。較高的報(bào)銷比例可為病人及其家庭應(yīng)對疾病治療提供經(jīng)濟(jì)保障。目前，我國出臺的醫(yī)療政策及保障制度在一定程度上緩解了病人的經(jīng)濟(jì)壓力，但肝硬化并發(fā)EGVB 病人治療所需的醫(yī)療耗材價格昂貴，衛(wèi)生管理部門仍需進(jìn)一步降低醫(yī)療耗材費(fèi)用，提高醫(yī)療耗材報(bào)銷比例，切實(shí)減輕肝硬化并發(fā)EGVB 病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.3 居住地 本研究結(jié)果顯示，居住地是肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，居住地為城市的病人出院準(zhǔn)備情況好。與國內(nèi)包良笑等[23]對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度研究結(jié)果相似?？赡艿脑蚴歉斡不l(fā)EGVB 起病急、出血量大、復(fù)發(fā)率高，病人出院時擔(dān)心出院后遇到緊急狀況，能否及時趕到醫(yī)院爭取最佳救治時間。如果居住地為城市的病人出現(xiàn)緊急狀況時可以得到及時救治，可減輕病人顧慮，提升安全感，進(jìn)而提高其出院準(zhǔn)備度。故應(yīng)為居住地為農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的肝硬化并發(fā)EGVB 病人提供更多的指導(dǎo)，有效應(yīng)對疾病突發(fā)狀況，鼓勵病人尋求社會支持。

3.2.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量與肝硬化并發(fā)EGVB 病人的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)(P<0.05)，出院指導(dǎo)質(zhì)量是病人出院準(zhǔn)備度的重要影響因素，與左丹妮等[24]對慢性病病人出院準(zhǔn)備度研究結(jié)果相似。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)水平能提升病人的信心，降低病人疾病不確定感，提升病人的出院準(zhǔn)備度[15]。對肝硬化并發(fā)EGVB 病人而言，出院后需要大量的疾病相關(guān)知識及應(yīng)急技能，以提高自我護(hù)理能力。近年來，科室護(hù)理人員重視采用多樣的指導(dǎo)技巧對病人進(jìn)行出院指導(dǎo)，并注重聽取病人的反饋，使病人及家屬更易理解指導(dǎo)內(nèi)容，從而提升其對健康信息的正確掌握程度。提示護(hù)理人員應(yīng)持續(xù)改善出院指導(dǎo)質(zhì)量，提高病人的出院準(zhǔn)備度。

3.2.5 社會支持 本研究結(jié)果顯示，社會支持總分與肝硬化并發(fā)EGVB 病人的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)（P<0.05），且社會支持是病人出院準(zhǔn)備度的重要影響因素，與胡志琴等[22]對永久性腸造口術(shù)病人出院準(zhǔn)備度研究結(jié)果相似。社會支持與慢性病病人的自尊密切相關(guān)，良好的社會支持可以降低病人與情感有關(guān)的心理壓力，從而促進(jìn)健康行為的產(chǎn)生，幫助其適應(yīng)院外生活。提示護(hù)理人員應(yīng)重視社會支持對肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度的重要作用，幫助病人獲得家屬及其他社會支持的力量，發(fā)揮社會支持的主觀能動性，將阻礙出院準(zhǔn)備度的影響因素最小化，提升病人出院準(zhǔn)備度。

4 小結(jié)

肝硬化并發(fā)EGVB 病人出院準(zhǔn)備度處于中等水平，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人出院準(zhǔn)備度的影響因素，為其提供個體化指導(dǎo)方案；同時持續(xù)提升出院指導(dǎo)能力，進(jìn)而提高病人對出院計(jì)劃的執(zhí)行力；提升社會支持水平，緩解和疏導(dǎo)病人的心理壓力與疾病不適，從而提高病人出院準(zhǔn)備度。本研究通過對肝硬化并發(fā)EGVB 病人進(jìn)行問卷調(diào)查，得出其出院準(zhǔn)備度的影響因素，為臨床護(hù)理該類病人提供了一定參考。但本研究具有一定的局限性，為小樣本、單中心研究，也未探討疾病病程、病因等因素對出院準(zhǔn)備度的影響，在后續(xù)研究中，還需大樣本、多中心研究，并需不斷拓寬研究的廣度及深度。