針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱療效觀察*

徐秀梅，徐彥龍，寄 婧，董春璇，謝又生甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

神經(jīng)源性膀胱是一類由神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的膀胱和/或尿道功能障礙(即儲尿和/或排尿功能障礙)，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱［1］，脊髓損傷是其發(fā)生的最常見原因之一。幾乎所有的脊髓病變都會影響下尿路排尿功能［2］。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱若處理不當(dāng)會導(dǎo)致上尿路感染，引發(fā)腎功能衰竭，嚴(yán)重者危及生命［3］，所以對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的處理顯得尤為重要。有研究者［4］通過膀胱安全測定裝置，將神經(jīng)源性膀胱分為4型，Ⅰ型指逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍，Ⅱ型指逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足，Ⅲ型指逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍，Ⅳ型指逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足。在臨床中，采用簡易尿流動力學(xué)檢查系統(tǒng)，根據(jù)膀胱充盈的程度，將神經(jīng)源性膀胱分為大膀胱和小膀胱，大膀胱主要指逼尿肌活動不足，膀胱內(nèi)壓降低、膀胱收縮力低下、膀胱容量增大，臨床以排尿障礙、尿潴留為突出表現(xiàn)。小膀胱主要指逼尿肌過度活躍，膀胱內(nèi)壓升高、順應(yīng)性降低、膀胱容量減小，臨床以儲尿困難、尿失禁為主要表現(xiàn)；前期臨床研究［5］表明矩陣針法結(jié)合“三陰穴”對該病有較好療效。矩陣針法是針灸名家金安德主任醫(yī)師創(chuàng)立的一種全新針刺方法，以矩形列陣的法則，將針灸穴按照經(jīng)絡(luò)分布及走向以矩形列陣的方式設(shè)計為三維空間框架結(jié)構(gòu)，包圍病損、病灶處，再按矩陣規(guī)則進行合理調(diào)治［6］。該法操作簡便，無創(chuàng)傷及副作用，成本低廉，易于在臨床推廣，但后期觀察發(fā)現(xiàn)該方法對因膀胱內(nèi)壓不同而導(dǎo)致的不同類型神經(jīng)源性膀胱療效存在差異，因此本研究旨在進一步探求其相關(guān)機制及原因，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月至2016年5月在甘肅省中醫(yī)院針灸推拿科和康復(fù)科住院治療的SCI患者90例均不能自主排尿或自主排尿不充分(膀胱殘余尿量＞150 mL)，經(jīng)甘肅省中醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，并依據(jù)就診順序經(jīng)簡易尿流動力學(xué)檢查后分為大膀胱組44例及小膀胱組46例，2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷及脊髓損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國脊柱損傷學(xué)會2013年標(biāo)準(zhǔn)(ASIA，2013年)［7］，脊髓損傷程度處于 B、C、D 級(不全癱患者)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡20～65歲，脊髓休克期已過，處于恢復(fù)期患者，意識清醒，生命體征穩(wěn)定者；3)不完全性脊髓損傷患者；4)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)脊髓損傷急性期者；2)完全性脊髓損傷者；3)生命體征不穩(wěn)定者；4)伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病者；5)合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；6)既往有嚴(yán)重腎臟疾患或前列腺疾病者；7)合并嚴(yán)重腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開術(shù)及嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過反射等疾病者；8)合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；9)針刺部位皮膚感染及暈針史患者；10)依從性差或中途退出或治療前后數(shù)據(jù)資料不全者。

1.5 治療方法 2組均采用康復(fù)治療方案并配合針灸治療。

1.5.1 康復(fù)治療 采用間歇導(dǎo)尿及常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練的方法積極干預(yù)［8-9］。

1.5.1.1 間歇導(dǎo)尿 定時飲水，每隔4～6小時用一次性導(dǎo)尿管導(dǎo)尿1次，每次導(dǎo)尿前行膀胱功能訓(xùn)練輔助排尿。自動排尿間隔每次大于2小時或排尿后殘余尿量小于100mL，膀胱肌容量在250 mL以上，且始終無感染時可終止導(dǎo)尿。

1.5.1.2 膀胱功能訓(xùn)練 采用激發(fā)技術(shù)在小腹周圍某一點輕輕叩擊或擠壓膀胱，或拍打大腿內(nèi)側(cè)，輕輕拉扯陰毛，撓腳心，聽流水聲，手法排尿(按摩膀胱區(qū)、Valsalva屏氣法和恥骨上叩擊法)、盆底肌鍛煉。4周為1個療程。

1.5.2 針灸治療 采用矩陣針法結(jié)合“三陰穴”治療。

1.5.2.1 矩陣針法取穴 第1組：神闕1(隔姜灸)、合谷 2(雙)、太沖 3(雙)；第 2 組：關(guān)元 1、氣海 2、中級 3、水道 4(雙)、大巨 5(雙)、歸來 6(雙)。1.5.2.2“三陰穴”取穴 夾陰1(左側(cè)腹股溝中點，股動脈搏動處內(nèi)側(cè)緣)、夾陰2(右側(cè)腹股溝中點，股動脈搏動處內(nèi)側(cè)緣)、夾陰3(前正中線上，曲骨穴直上0.5寸)。

1.5.2.3 針刺方式 每組腧穴右下部標(biāo)記的數(shù)字即為該腧穴針灸時的順序、雙穴遵循先左后右的順序：神闕穴采用隔姜灸法，選用厚約3～5 mm左右大小剛好覆蓋神闕穴的新鮮生姜，中間用毫針散在刺部分小孔，艾柱底大小以稍小于生姜片大小為度，每次灸3～5壯；其余十四經(jīng)穴使用華佗牌毫針(規(guī)格：0.30 mm×40 mm)垂直刺入皮膚，得氣后以右手拇指向前，食指向后輕輕捻轉(zhuǎn)針柄，使針旋轉(zhuǎn)約180°，以手下粘滯沉緊為度。三陰穴［10］均采用華佗牌毫針(規(guī)格為0.30 mm×75 mm)，夾陰1和夾陰2避開股動脈，沿股動脈巡行方向朝會陰部針刺，以針感傳導(dǎo)至?xí)幉炕蚴窒抡硿辆o為度；夾陰3穴待患者排尿或?qū)蚝笱貝u骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣斜刺向會陰部，以針感傳導(dǎo)至?xí)幉炕蚴窒抡硿辆o為度(患者因脊髓損傷的緣故，部分腧穴無針感，針刺以施術(shù)者手下粘滯沉緊為度)。以上腧穴每日針刺2次，治療中時間間隔為6小時左右，8日為1個療程，中間休息2天，連續(xù)治療4周。1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 膀胱功能積分［11］0分：通過反射能自行排尿，殘余尿量0～50 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15 cm水柱以下，順應(yīng)性好，膀胱容量為400～500 mL，排尿及終止排尿受意識控制；1分：通過反射能自行排尿，殘余尿量50～150 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15 cm水柱以下，順應(yīng)性良好，膀胱容量為400～500 mL，排尿及終止排尿緩慢但受意識控制；2分：經(jīng)反射刺激能排尿，殘余尿量150～250 mL，膀胱充盈期內(nèi)壓維持在15～19 cm水柱，順應(yīng)性較好，膀胱容量為350～450 mL，排尿及終止排尿不完全受意識控制，需定期間歇性導(dǎo)尿排空及沖洗膀胱；3分：不能通過反射自行排尿，膀胱充盈期內(nèi)壓約20 cm水柱，順應(yīng)性差，膀胱容量低于400 mL，排尿及終止排尿通過留置導(dǎo)尿管或間歇性導(dǎo)尿，不受意識控制。

1.6.2 膀胱殘余尿量 通過B超測量殘余尿量。殘余尿是指排尿后，膀胱內(nèi)未能排出的殘余尿量。殘余尿量＞50 mL時證明存在膀胱排尿功能障礙，殘余尿量＞600 mL為完全尿潴留；50～600 mL為部分尿潴留，＜50 mL為完全排尿。膀胱殘余尿量減少可有效降低泌尿系統(tǒng)感染，提高患者生活質(zhì)量，從而恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，降低患者病死率。

1.6.3 膀胱容量 采用HD-5型便攜式膀胱容量測定儀(遼寧漢德科技有限公司生產(chǎn))測量膀胱容量。膀胱容量是指有尿意、急欲排尿時的膀胱內(nèi)尿液的量。正常情況下一次排出的尿量即為膀胱容量。有殘余尿時排出的尿量不等于膀胱容量。此時，膀胱容量=一次排出尿量+殘余尿量。正常膀胱的容量約400 mL左右。膀胱容量處于正常安全范圍，可確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，可有效保護上尿路功能(腎臟功能)，降低患者病死率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膀胱功能積分 治療前2組患者膀胱功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后2組患者膀胱功能評分均下降，大膀胱組治療前、后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，小膀胱組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；大膀胱組評分下降優(yōu)于小膀胱組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組治療前后膀胱功能積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后膀胱功能積分比較(±s) 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；*表示與小膀胱組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后大膀胱組 44 2.61±0.17 1.36±0.16△*小膀胱組 46 2.54±0.18 2.08±0.49

2.2 殘余尿量和膀胱容量 治療后大膀胱組患者殘余尿量較治療前減少、膀胱容量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而小膀胱患者較治療前、后殘余尿量減少、膀胱容量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后大膀胱組膀胱功能基本恢復(fù)正常，小膀胱組膀胱功能尚不理想，見表3。

表3 2組治療后殘余尿量和膀胱容量比較(±s)

表3 2組治療后殘余尿量和膀胱容量比較(±s)

注：與本組治療前比較，*表示P＜0.05；與小膀胱組治療后比較，#表示P＜0.05

組別 時間 頸髓損傷 胸髓損傷 腰髓損傷例數(shù) 殘余尿量/mL 膀胱容量/mL 例數(shù) 殘余尿量/mL 膀胱容量/mL 例數(shù) 殘余尿量/mL 膀胱容量/mL大膀胱組 治療前 18 297.0±27.9 353.8±29.8 15 308.5±26.8 351.5±33.2 11 315.3±20.9 360.6±22.3治療后 101.9±17.7*#389.5±28.4*# 99.7±18.3*#396.3±27.9*# 92.8±25.9*# 397.6±26.8*#小膀胱組 治療前 15 96.5±15.5 159.8±23.7 16 89.5±19.6 131.7±24.8 15 101.4±21.4 134.7±23.3治療后 89.6±14.8 175.4±29.5 95.7±17.8 176.4±28.9 108.1±16.9 157.6±22.9

3 討論

脊髓損傷患者由于神經(jīng)環(huán)路損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，主要表現(xiàn)為逼尿肌無力、反射亢進及協(xié)調(diào)障礙，從而容易出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙，并發(fā)生尿路感染，同時膀胱內(nèi)壓增高引起尿液反流，可能造成腎功能衰竭，是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡的重要原因［12］。同時，排尿障礙也對脊髓損傷患者日常生活及心理帶來較大影響。針對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱治療的一個重要原則是確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍［13］，一般認(rèn)為膀胱內(nèi)壓的安全范圍(尤其是儲尿期)為不超過40 cm水柱，以保證儲尿和排尿時尿液不向上尿路反流，上尿路的返流是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎損害、腎功能衰竭的重要原因之一。因此需要對患者進行尿流動力學(xué)檢查，臨床中使用的簡易尿流動力學(xué)檢查系統(tǒng)只需要導(dǎo)尿管、輸液管及標(biāo)尺等幾個簡單設(shè)備，簡單實用［14］。本病屬中醫(yī)“癃閉”范疇，多責(zé)之于腎陽虛與肺、脾氣虛，膀胱氣化失職。病因多為外傷致筋脈瘀滯，膀胱水道受阻，氣化不利，故小便不通。針灸是中國傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，應(yīng)用不同針刺手法可達到通調(diào)下焦氣機、調(diào)暢膀胱氣化而取得啟閉的效果。本研究前期通過矩陣針法結(jié)合“三陰穴”配合康復(fù)訓(xùn)練對大部分患者有良好的臨床療效，但隨著研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)此法對神經(jīng)源性小膀胱患者療效不佳。

針灸的良性雙向調(diào)節(jié)作用已被臨床普遍認(rèn)可，因此本研究團隊工作者認(rèn)為對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者無論是大膀胱還是小膀胱，針灸療效相當(dāng)，不應(yīng)存在大小膀胱之間療效的差異。對于脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱患者，有兩大因素直接影響了針灸的療效［15］：1)治療的介入時機：脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱早期因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等原因?qū)е乱粤糁脤?dǎo)尿為主［16］，但長期留置導(dǎo)尿易發(fā)生尿路感染、結(jié)石等情況，甚至出現(xiàn)膀胱容量縮小，膀胱平滑肌短促、攣縮從而影響針刺對膀胱功能的恢復(fù)；2)神經(jīng)源性膀胱類型：小膀胱患者逼尿肌無抑制性收縮，膀胱容量減小，膀胱順應(yīng)性降低，因此針灸療效不佳；大膀胱患者逼尿肌松弛，膀胱容量增大，膀胱順應(yīng)性增加，針灸療效顯著。

因此，對于脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱患者，1)隨著病情的穩(wěn)定需及時加入膀胱康復(fù)訓(xùn)練，盡可能避免出現(xiàn)小膀胱，對于促進患者神經(jīng)源性膀胱功能的恢復(fù)起著決定性作用；有研究［17］表明如果及早在留置尿管期間給予針刺干預(yù)較拔除尿管后干預(yù)更有利于平衡膀胱的建立。但目前在各種與神經(jīng)源性膀胱相關(guān)的指南中很少見到針刺治療的身影，這可能和早期脊髓損傷患者多在骨科、神經(jīng)外科等行手術(shù)治療，而對針灸的認(rèn)知不足有關(guān)，今后的工作中，針灸醫(yī)師需加強與相關(guān)科室的合作與溝通，注重早期針灸的細(xì)化干預(yù)和研究。2)有研究［18］表明膀胱尿壓測評系統(tǒng)是具有膀胱功能測定和膀胱壓力測定以及膀胱功能訓(xùn)練為一體的評估訓(xùn)練設(shè)備，并能隨時觀察膀胱功能，因此如果有條件，應(yīng)盡量使用膀胱尿壓測評系統(tǒng)，可明確膀胱類型，以便盡早制定針對性的治療方案。3)對于神經(jīng)源性小膀胱患者建議針刺治療以刺激輕、周期長為主，結(jié)合藥物配合膀胱康復(fù)訓(xùn)練，或許可達到理想治療效果。目前針對不同膀胱類型的研究相對較少，針對小容量低順應(yīng)性膀胱已經(jīng)有學(xué)者開始臨床研究［19］，該研究發(fā)現(xiàn)在口服小劑量尿道括約肌松弛藥物巴氯芬的基礎(chǔ)上，使用膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺反饋排尿系統(tǒng)，可有效改善小容量低順應(yīng)性膀胱功能，改善患者生活質(zhì)量。而以上方法的遠(yuǎn)期療效同樣需要進一步觀察。

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