吳山教授手法治療頸型頸椎病經(jīng)驗(yàn)淺析*

王金玲，趙家友，范志勇 ，郭汝松 ，謝美鳳，吳 山△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2廣東省中醫(yī)院推拿科

頸椎病主要是由于頸椎椎間盤退行性改變及繼發(fā)的病理性改變，使其周圍組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，因受累組織和結(jié)構(gòu)的不同而不同，包括頸型(又稱軟組織型)、神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型、其他型(目前主要指食道壓迫型)。如果兩種以上類型同時(shí)存在，稱為“混合型”［1-2］。椎間盤變形，椎體、關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生，韌帶鈣化等為其主要的病理性原因［3］。近年來，頸椎病在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，并且發(fā)病年齡趨于年輕化，高發(fā)年齡在30～50歲之間，50歲前后為高患病年齡［4-5］。早期干預(yù)與治療對控制頸椎病的進(jìn)展有重要意義，而頸型頸椎病作為所有頸椎病的早期共同表現(xiàn)［6］，臨床特異性不明顯，分布比重相對較大，臨床診療研究意義突出。

吳山教授，全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人，從事推拿臨床工作近30年，對手法治療脊椎及相關(guān)骨傷科疾病有獨(dú)到見解，擅長配合運(yùn)用中藥對不同疾病、不同體質(zhì)患者進(jìn)行個(gè)性化診治。現(xiàn)將其對頸型頸椎病的治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 重視古今理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)理論為根 頸椎病在祖國醫(yī)學(xué)中歸于“痹癥”“筋病”“肩背痛”“頸肩痛”等范疇［7-8］?！夺t(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說》指出：“凡肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛，總名曰痹癥?！痹陬i型頸椎病中患者主要表現(xiàn)以頸肩部疼痛為主，而疼痛形式亦不固定，《癥因脈治·痹證論》曰：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹?！睔v來對于頸椎病的辨病施治，皆從痹癥病因病機(jī)出發(fā)。病因主要分內(nèi)外之因，外因《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，風(fēng)寒濕三邪侵犯機(jī)體，或單獨(dú)致病，或相互夾雜合而為因；內(nèi)因主要從肝腎、氣血考慮，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎主骨髓”“腎充則髓實(shí)”，故腎虛骨髓不能充盈，進(jìn)而發(fā)病，同時(shí)腎虛不能溫煦機(jī)體，加劇了寒濕在體內(nèi)的聚集，對于病情的遷延反復(fù)有重要影響；《證治準(zhǔn)繩》指出：“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證，多由邪客三陽經(jīng)也，寒搏則筋急，風(fēng)搏則筋弛?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”，筋病以肝論治，而頸項(xiàng)部的拘緊攣急首屬筋病，肝氣不足易使筋失濡潤發(fā)而為病。

吳山教授在頸椎疾病的臨證過程中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)理論知識(shí)應(yīng)當(dāng)作為臨床治療的根本，以此為基礎(chǔ)正確把握整個(gè)診療方向。從中醫(yī)整體觀考慮，頸型頸椎病實(shí)則是頸椎疾患的早期癥狀，其病在肉在筋，大部分尚未及骨，手法治療的優(yōu)勢性更加凸顯。主要病機(jī)在內(nèi)由于肝腎不足，氣血失養(yǎng)、筋骨失衡，且需重視脾胃在頸型頸椎病中的重要作用，脾主肉，而脾胃主司氣血運(yùn)化分布，對于此型頸椎病有著重要意義；在外風(fēng)寒濕三氣對痹病形成有重要影響，而吳教授認(rèn)為寒濕之氣對于頸型頸椎病影響更甚，寒氣凝滯、濕性重濁，此二者夾雜而至，凝滯于筋肉，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，發(fā)為本病。此外，吳山教授認(rèn)為病必有“因”，除內(nèi)外之因外，誘因也非常重要，七情五志不暢、勞倦作息以及跌撲外傷皆需注意。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為用 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中頸型頸椎病是頸椎病中最主要的分型，相關(guān)研究［5］指出其癥狀屬于其他型頸椎病的早期共同表現(xiàn)。頸型頸椎病的突出表現(xiàn)為頸痛與頸項(xiàng)部僵硬，且疼痛時(shí)可伴頭暈表現(xiàn)，偶有患者存在肩部與手臂的放射痛，解剖學(xué)上的改變主要表現(xiàn)為生理曲度改變或無變化，少數(shù)患者存在輕度椎間隙狹窄，極少數(shù)有骨贅增生［9］。病機(jī)上目前認(rèn)為頸型頸椎病是由于生物力學(xué)動(dòng)、靜態(tài)平衡被打破，有學(xué)者［10］認(rèn)為主要是肌肉組織的維系能力下降導(dǎo)致；生化角度主要包含外界相關(guān)因子如風(fēng)寒濕引起的無菌性炎癥，長期低頭作業(yè)引起的勞損，造成體內(nèi)相關(guān)致病物質(zhì)如一氧化氮的生成［11］，或因其他精神、炎癥、氣候造成肌肉新陳代謝紊亂、生物化學(xué)失衡。

吳山教授首先強(qiáng)調(diào)解剖知識(shí)研習(xí)，他認(rèn)為頸椎病的手法使用安全性的前提必然是對頸椎解剖的熟識(shí)，且運(yùn)用手法的療效亦與解剖定點(diǎn)準(zhǔn)確密不可分；其次，他從生物力學(xué)動(dòng)、靜態(tài)失衡角度出發(fā)與筋骨力學(xué)失衡有機(jī)融合，通過力學(xué)三要素：大小、方向、作用點(diǎn)來細(xì)化手法的作用機(jī)理，減少初學(xué)者理解難度；最后，吳山教授認(rèn)為基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的體液調(diào)節(jié)、化學(xué)失衡皆是客觀指標(biāo)，對于疾病后期的養(yǎng)護(hù)、康復(fù)有指導(dǎo)意義。

2 重視臨床證據(jù)，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷

2.1 特色臨床查體 頸型頸椎病在臨床表現(xiàn)中特異性較少，臨床查體最明顯的表現(xiàn)是壓痛，同時(shí)急性期可見明顯的脊椎活動(dòng)受限，壓痛的部位包括全部頸椎棘旁及胸1～7棘旁，以及相關(guān)走行肌肉，包括胸鎖乳突肌、斜方肌、岡上及岡下?。?］，同樣不具有臨床特異性。吳山教授作為林氏學(xué)術(shù)思想繼承人，在臨床中運(yùn)用摸法這一特色查體，使用摸骨及摸筋的診查方法。通過拇指觸診法，從骨節(jié)向上推行沿棘突兩側(cè)得出觸診路線，主要觀察指標(biāo)為路線彎曲度及上下起伏度，注意是否有壓痛點(diǎn)及放射痛；通過骨節(jié)觸診法主要檢查脊柱及關(guān)節(jié)情況，包括檢查脊柱的曲度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，棘突、橫突、關(guān)節(jié)突的解剖是否特殊，及是否存在頸椎滑脫的階梯感情況；通過肌肉筋膜觸診法，找到脊柱體表存在的“反應(yīng)點(diǎn)”及“敏感點(diǎn)”，主要包括痛點(diǎn)及條索物的診查，最后注意局部部位、性質(zhì)、膚溫是否存在異常［12］。

吳教授在臨證中還對常見病灶點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)：頸椎橫突以頸椎2～5橫突上最易找到壓痛點(diǎn)；岡上肌、斜方肌上部壓痛點(diǎn)對于頸部活動(dòng)影響較為明顯，此處壓痛常見頸部放射痛；壓痛最為明顯的區(qū)域常表現(xiàn)在岡下肌；頸項(xiàng)、前額出現(xiàn)疼痛時(shí)?？稍谕瑐?cè)肩胛提肌、肩胛骨內(nèi)側(cè)找到壓痛點(diǎn)［13］。

2.2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段 頸椎病診療常規(guī)中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段在診斷中的作用不可忽視，不論從明確診斷還是治療安全性方面，合理運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診查手段是每位醫(yī)護(hù)者應(yīng)當(dāng)重視的。吳山教授在臨證中注重結(jié)合輔助檢查評估病情。他認(rèn)為實(shí)施手法治療頸椎病前，應(yīng)該結(jié)合病情合理選擇醫(yī)學(xué)影像手段，目前要考慮臨床常用的X線片、CT、MR的特點(diǎn)靈活使用。

作為最普遍的影像診查手段，通過X線觀察頸椎軸線改變，如頸椎變直、反曲和滑脫，而頸型頸椎病在影像學(xué)上改變不明顯，主要以頸椎曲度改變?yōu)橹?，造成神?jīng)根輕度刺激，反射至其他部位，引起局部肌肉痙攣，從而引起癥狀［14］。吳山教授指出X線的合理使用在診療中十分必要，尤其在鑒別診斷方面起到重要作用，例如檢查時(shí)手下感受到階梯感時(shí)應(yīng)當(dāng)首先通過X線檢查了解是否存在滑脫；年老患者應(yīng)警惕是否存在骨質(zhì)改變，通過X線排除手法禁忌以保證安全性。CT相較于X線片而言具有更加直觀的作用，對退變椎間盤的膨出或突出顯示比較明確，且能對脊神經(jīng)根或脊髓的壓迫有所表現(xiàn)［15］。吳教授認(rèn)為CT有著優(yōu)于X線片的作用，但考慮到臨床中患者可接受程度及經(jīng)濟(jì)等其他綜合因素，對于頸型頸椎病患者不作為首選，但如果患者合并神經(jīng)癥狀明顯，應(yīng)當(dāng)通過CT鑒別神經(jīng)根型頸椎病。MR檢查作為目前影像學(xué)中比較先進(jìn)的手段，對于軟組織的改變尤其直觀，吳教授指出出現(xiàn)頸椎手法的實(shí)施禁忌癥如脊髓型頸椎病、脊椎占位性病變等就需要通過MR來明確診斷。但同樣由于費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療單位設(shè)備環(huán)境問題，CT、MR等手段可能尚未普及，所以臨床中當(dāng)需仔細(xì)詢問病史，結(jié)合查體，做好初步的影像學(xué)檢查，才能排除禁忌癥，增加安全性。

2.3 強(qiáng)調(diào)鑒別診斷 頸型頸椎病病變程度相對較輕，特異性表現(xiàn)不明顯，因此吳山教授強(qiáng)調(diào)注意鑒別診斷，排除施術(shù)禁忌癥以及根據(jù)病情不同合理使用手法。其鑒別內(nèi)容十分廣泛，主要包括以下方面。首先注意完善病史與查體，既往是否有外傷史，注意與外傷引起的寰樞關(guān)節(jié)脫位等疾病相鑒別，完善影像學(xué)檢查，重視體格檢查，有研究［16-17］認(rèn)為當(dāng)壓痛點(diǎn)不在棘突及其兩側(cè)，而出現(xiàn)單側(cè)痛性肌束時(shí)應(yīng)當(dāng)與落枕鑒別；其次應(yīng)該根據(jù)病史排除腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕性疾病等，選擇輔助檢查手段，了解是否存在占位、骨質(zhì)破壞、風(fēng)濕免疫等問題，充分掌握病情后方能進(jìn)行手法治療，否則可能會(huì)加重病情甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果；最后應(yīng)當(dāng)與其他型頸椎病相鑒別，頸型頸椎病癥狀較輕、病程較短，體查無明顯特異性改變，影像學(xué)主要表現(xiàn)在生理曲度輕度改變或不變，少有增生等異常，屬于其他各型頸椎病早期癥狀。吳教授指出鑒別診斷當(dāng)重視病史、查體與輔助檢查，只有綜合把握病情，才能做到診斷明確、治療安全。

3 手法操作

3.1 準(zhǔn)備 以右側(cè)為例，患者先取端坐位，通過手下摸法觸摸棘突兩側(cè)，結(jié)合影像學(xué)改變，對發(fā)病節(jié)段做出判斷，對發(fā)病節(jié)段 C1～2、C3～5、6～7分為上、中、下段，患者放松，兩手垂直下放，前屈分別屈頭(上段不用屈曲或略屈曲，中段 15°，下段 30°)［18］，見圖1。

圖1 術(shù)前準(zhǔn)備姿勢

3.2 操作 頸椎上段病變，術(shù)者站立于患者后方偏左，術(shù)者右手拇指壓住患者右側(cè)頸椎2、3間隙旁，其余四指環(huán)扣頸椎，固定患處，頸椎不屈曲或屈約5°，并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°狀態(tài)，左手手臂環(huán)過患者下頜，手指略撐開，環(huán)抱患者枕后部，并固定，使患者左側(cè)顳部貼近術(shù)者胸前，借助術(shù)者自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)患者頸椎向左向后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度，感覺有阻力感時(shí)給予快速穩(wěn)重的力，此時(shí)可聽到“咯噠”聲響，或手下有關(guān)節(jié)移動(dòng)感，手法結(jié)束［15］，見圖 2。

圖2 手法操作

手法前準(zhǔn)備狀態(tài)中放松并根據(jù)施術(shù)部位分節(jié)段屈曲，可以增加椎間隙、松動(dòng)關(guān)節(jié)，緩解肌肉緊張痙攣，提高手法治療的安全性及有效性；而施術(shù)者手下的定點(diǎn)，可以通過手法施力的節(jié)段定位，使病變節(jié)段處于旋轉(zhuǎn)中心，在治療中使其受到最大作用力，同時(shí)不相關(guān)的節(jié)段也可遠(yuǎn)離旋轉(zhuǎn)中心，另一方面因其不同屈曲程度，最后完成手法實(shí)施路徑包括圓弧形，橢圓弧形，拋物線運(yùn)動(dòng)，通過不同作用力方向增加定位的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)手法的臨床療效［14］。

4 典型病例

首診：劉某，女，46歲，會(huì)計(jì)，2017年5月8日初診。主訴：頸部酸痛2月余，伴左側(cè)上肢麻木半月，加重3天?；颊咴?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部酸痛，仰頭及轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀加重，半月前感左側(cè)肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時(shí)癥狀不加重，無頭暈惡心，3天前受寒后癥狀加重，病程中無頭暈，無惡心、嘔吐，食納欠佳，眠可，大便偏溏。舌淡苔白膩，有齒痕。經(jīng)期推遲，色淡暗。查體：頸部生理弧度變直，C3～7棘突及棘突旁壓痛陽性，左側(cè)更甚，頸椎旁肌、胸1～7椎旁及斜方肌壓痛，岡上肌、岡下肌輕度壓痛。左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)弱陽性，雙側(cè)Hoffmam(-)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。DR：頸椎退行性變，頸椎生理曲度變直，C3～7椎體緣見骨質(zhì)增生，未見滑脫，椎間隙無明顯狹窄(圖3—4)，診斷為頸型頸椎病。中醫(yī)辨證：痹證，肝腎不足，痰濕瘀阻。

圖3 頸椎正位片

圖4 頸椎側(cè)位片

治療采用局部放松手法、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法及獨(dú)活寄生湯加白術(shù)10 g，甘草6 g，山藥10 g，制川烏6 g，制草烏6 g。1劑/d，水煎服，同時(shí)囑患者避風(fēng)寒，注意休息，睡硬床、坐硬板凳，做聳肩放松等功能鍛煉，實(shí)施手法后患者頸部僵硬有所緩解，1周2次，治療后患者頸部酸痛明顯緩解，左上肢麻木稍好轉(zhuǎn)。治療3周后患者頸部不適感消失，上肢麻木感未出現(xiàn)。查體：頸部生理弧度輕度變直，C3～7棘突及棘突旁無明顯壓痛，左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)，雙側(cè)Hoffmam(-)，臨床癥狀基本消失。2個(gè)月后電話隨訪：患者已無明顯頸部酸痛，長期伏案時(shí)頸部偶見酸脹感，左側(cè)肩臂無麻木感，余癥狀皆無，工作、生活質(zhì)量較前明顯提高。

按 本病患者為年輕女性，病程較短，吳山教授通過中醫(yī)整體觀考慮患者先天不足，后因工作性質(zhì)導(dǎo)致后天失養(yǎng)，存在肝腎不足，加之外邪侵襲發(fā)為本病。查體符合頸型頸椎病表現(xiàn)，通過頸椎影像學(xué)檢查明確診斷，排除手法禁忌癥后施以手法治療，放松局部緊張軟組織，再實(shí)施林氏正骨定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法正骨理筋，使筋骨皮肉處于穩(wěn)態(tài)環(huán)境。同時(shí)予中藥湯劑內(nèi)外兼治，以治病求本為則，首先補(bǔ)肝腎之不足，且因嶺南地域氣候特點(diǎn)以濕邪為主，而且頸型頸椎病的發(fā)病特點(diǎn)主要在筋肉，祛濕化瘀之時(shí)兼以健脾益氣。通過湯藥內(nèi)治與手法外治相結(jié)合，最終取得好的臨床療效。但吳教授也指出諸病皆在于養(yǎng)，康復(fù)后患者自身生活習(xí)慣的改變與調(diào)護(hù)能有效控制疾病的復(fù)發(fā)與進(jìn)展。

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