顧氏外科特色多切口分段拖線療法治療低位復(fù)雜性肛瘺的多中心臨床研究*

丁雅卿 ，董青軍，林 暉，喬敬華，曹永清 △

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院；3上海市奉賢區(qū)奉賢中醫(yī)醫(yī)院

復(fù)雜性肛瘺因不能自愈、復(fù)發(fā)率高、影響肛門功能而成為困擾醫(yī)生和患者的疑難?。?］。如何平衡“一次性根治”和“保護(hù)括約肌功能”是手術(shù)治療的關(guān)鍵。在總結(jié)顧氏外科特色隧道式拖線術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗(yàn)方面，強(qiáng)化“以線帶刀”，融合“因瘺制宜”開展多切口分段拖線療法。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)對顧氏外科特色多切口分段拖線療法治療低位復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年12月納入120例低位復(fù)雜性肛瘺患者，均為初次接受手術(shù)治療(肛周膿腫切開引流術(shù)除外)的住院患者，分別來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院及奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 治療組 亞甲藍(lán)與過氧化氫混合液外口注入，觀察肛內(nèi)紗布卷染色情況。將銀絲探針從外口探入，食指于肛內(nèi)引導(dǎo)，如銀絲一端從內(nèi)口順暢穿出，則沿球頭銀絲將內(nèi)口及主管道完全切開，繼續(xù)逐一探查支管、潛腔，以球頭銀絲探查至各管道、腔隙最遠(yuǎn)端做放射狀切口后貫通球頭銀絲，分段拖線。如球頭銀絲探入后不向同點(diǎn)位延伸，向深部延伸或呈現(xiàn)管道彎曲，不能順利從齒線部肛隱窩探出，結(jié)合指診(有無明顯凹陷、硬結(jié))、肛門鏡下表現(xiàn)(分泌物溢出、腫脹、深大、美蘭染色情況)，于隱窩拉鉤倒鉤至皮膚最薄弱處，電刀切開，外口至切口間、支管予分段拖線。對于術(shù)前檢查、肛周超聲、MRI提示馬蹄形肛瘺，直接做后正中切口，切開內(nèi)口、肛門后間隙，外口與切口間分段拖線。分段拖線方法：擬采用部位，根據(jù)管道長度、管腔范圍以2.5 cm左右分段做多個(gè)1 cm左右放射狀小切口，刮匙搔刮管壁、殘腔后電刀切除或燒灼管壁，根據(jù)瘺管腔道大小，將多股7號絲線引入分段管道內(nèi)，以容納兩指為度打結(jié)［2］。對于管道直徑小于1 cm，一般予10股拖線，大于1 cm，則根據(jù)直徑大小增加相應(yīng)股數(shù)拖線。

1.2.2 對照組 主管、支管及潛腔均行切開術(shù)。1.3 術(shù)后處理

1.3.1 治療組 常規(guī)1日2次早晚或便后換藥。止血鉗牽引拖線使管腔充分暴露，沖洗針頭，并以生理鹽水逐一沖洗管道，輕輕拖動(dòng)絲線引流。觀察管腔生長、肉芽填充情況及鮮活程度，創(chuàng)面膿腐褪脫情況，10～14天左右結(jié)合術(shù)后復(fù)查MRI、肛周超聲以確定拆除拖線時(shí)間［3］。過早拆除拖線則脫腐不完全，即使坐壓也無法使腔隙閉合，拖線留置時(shí)間過長可至管壁纖維化，邊緣上皮化，組織黏連不完全，亦導(dǎo)致坐壓失敗。坐壓過程中發(fā)現(xiàn)腐肉不盡時(shí)，可于刮匙搔刮管腔去除腐肉，至新鮮肉芽微微出血為度。坐壓前期適當(dāng)控便，塔型紗布包扎，至創(chuàng)面愈合。強(qiáng)調(diào)“因瘺制宜”，根據(jù)瘺管形態(tài)個(gè)性化坐壓，在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇合適的沙袋，調(diào)整坐壓的位置及角度(如前側(cè)的全馬蹄形肛瘺建議選擇扎馬步式前傾坐壓；支管較多或瘺管較長

時(shí)，以先主管、近內(nèi)口處坐壓為原則，分區(qū)域坐壓等)。以30分鐘為時(shí)間單元，坐壓1個(gè)單元適當(dāng)休息，每日總時(shí)長達(dá)到4小時(shí)。當(dāng)腔隙特別大，或者皮膚距拖線的垂直距離較長，組織豐厚時(shí)，坐壓效果較差，應(yīng)適當(dāng)增加每日坐壓總時(shí)長。

1.3.2 對照組 按常規(guī)每日換藥2次，呋喃西林棉球消毒后以凡士林油紗填嵌各創(chuàng)面直至愈合。1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要觀察指標(biāo) 觀察治愈時(shí)間、治愈率及愈合后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

1.4.2 安全性指標(biāo) 肛門測壓(IEARM/UROSTYM型肛腸動(dòng)力盆底生物分析儀，LABOR IEI公司)以評估術(shù)后肛門功能。

1.4.3 次要觀察指標(biāo) 術(shù)后疼痛用視覺模擬評分法(VAS，由輕至重分為 0～10 分)［4］，VAS 評分0～2記 0分、3～5記 1分、6～8記 2分、＞8記 3分［5］。術(shù)后滲出積分：根據(jù)滲液量以1塊8層紗布為參照物，無記0分，未浸透記1分，浸透1塊記2分，浸透2塊紗布或以上記3分。發(fā)熱積分：根據(jù)體溫高低無記0分，低熱記1分，中度發(fā)熱記2分，高熱記 3分［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布時(shí)2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料的方差分析［6］，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治愈率 1期治愈率治療組為96.7%(58/60)，對照組為98.3%(59/60)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。未愈3例患者經(jīng)清創(chuàng)處理后治愈。

2.2 治愈時(shí)間 治愈時(shí)間治療組為(24.55±7.31)天，短于對照組的(30.57±7.96)天，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.311，P＜0.01)。

2.3 復(fù)發(fā)率 隨訪至愈合后6個(gè)月，2組均未復(fù)發(fā)。

2.4 安全性 愈合后6個(gè)月肛管靜息壓治療組高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者肛管壓力比較(±s) mmHg

表2 2組患者肛管壓力比較(±s) mmHg

注：*表示與術(shù)前相比，P＜0.05；#表示與對照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 直腸靜息壓 肛管靜息壓 肛管最大收縮壓治療組 60 術(shù)前 10.44±5.22 51.56±8.14 157.89±44.09愈合后6個(gè)月 8.44±3.13 46.52±8.12# 150.52±37.97對照組 60 術(shù)前 8.78±3.52 52.89±7.93* 166.89±45.81愈合后6個(gè)月 7.78±4.09 39.01±6.26*# 149.44±53.16

2.5 疼痛積分 術(shù)后不同時(shí)間疼痛積分2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者疼痛積分比較(±s) 分

表3 2組患者疼痛積分比較(±s) 分

注：*表示與對照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第10天 術(shù)后第14天治療組 60 1.30±0.65 1.13±0.62*1.17±0.62*0.78±0.64*0.33±0.51*對照組 60 1.63±0.69 1.82±0.60 1.50±0.50 1.25±0.47 0.63±0.58 t -2.736 -6.135 -3.246 -4.538 -3.006

2.6 術(shù)后滲出積分 患者術(shù)后不同時(shí)間滲出積分與手術(shù)當(dāng)天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后第1天、第7天、第14天比較有差異，滲出呈先增多后逐步減少的趨勢，見表4。

表4 2組患者術(shù)后滲出積分比較(±s) 分

表4 2組患者術(shù)后滲出積分比較(±s) 分

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第10天 術(shù)后第14天治療組 60 1.48±0.62 1.63±0.74*1.27±0.48*1.02±0.43*0.78±0.49對照組 60 1.97±0.52 2.07±0.63 1.63±0.58 1.25±0.51 0.95±0.50 Z-4.330 -3.139 -3.485 -2.664 -1.793

2.7 術(shù)后發(fā)熱積分 重復(fù)測量資料方差分析得出：不同時(shí)間術(shù)后發(fā)熱積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.894，P＞0.05)，2組術(shù)后發(fā)熱積分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.487，P＜0.05)。2組發(fā)熱積分手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 5。

表5 2組患者發(fā)熱積分比較(±s) 分

表5 2組患者發(fā)熱積分比較(±s) 分

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后第1天 術(shù)后第7天 術(shù)后第10天 術(shù)后第14天治療組 60 0.13±0.43*0.10±0.30*0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00對照組 60 0.30±0.46 0.25±0.44 0.07±0.31 0.00±0.00 0.00±0.00 Z-2.586 -2.153 -1.747 0 0

2.8 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 2組住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.533，P＜0.05)，住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.078，P＜0.05)，見表 6。

表6 2組患者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表6 2組患者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：*表示與對照組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 住院天數(shù)/d 住院費(fèi)用/元治療組 60 18.52±6.04* 11730.19±2409.90*對照組 60 21.65±4.44 12751.02±2945.71

3 討論

肛瘺的治療主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)成功的三大要素“內(nèi)口”“瘺道”和“功能”［7］。手術(shù)方式多種多樣，按內(nèi)口處理方式分為：以切開為目的包括低位肛瘺采用的切開術(shù)或切除術(shù)，高位肛瘺采用的掛線法［8］；以閉合為目的包括縫扎術(shù)(高野正博解剖學(xué)根治術(shù))、器械閉合如The over-the-scope-clip system(OTSC)［9］、PPH 等；達(dá)到覆蓋作用的包括直腸黏膜瓣/肛門皮瓣推移術(shù)［10-11］。按瘺管的處理方式分為切開術(shù)、瘺管剔除術(shù)、可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(shù)(VAAFT)［12］、生物材料封堵(干細(xì)胞移植術(shù)、纖維蛋白膠封閉、生物補(bǔ)片填塞術(shù)、肛瘺栓 Plug)［13-16］、激光閉合術(shù)［17］等。微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的生物材料封堵、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)受到廣泛認(rèn)可［18-19］，但其復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)方式高，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察［20-21］。目前多聯(lián)合術(shù)式不斷涌現(xiàn)，如：LIFT-Plug［22］、VAAFT-Plug、VAAFT-直腸黏膜瓣推移術(shù)等。對于低位肛瘺，切開術(shù)療效好，在合理評估下發(fā)生失禁的概率相對較低［23-24］。但仍存在肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)［25］及患者術(shù)后疼痛較劇，修復(fù)后瘢痕增生，肛門變形等不足。

隧道式拖線術(shù)是將徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所言掛線療法與藥線脫管法相結(jié)合，融入現(xiàn)代“微創(chuàng)外科”“快速康復(fù)”理念，在臨床實(shí)踐中不斷提煉、升華、規(guī)范所形成的治療肛瘺、肛周膿腫的獨(dú)有的括約肌保留手術(shù)方式［2，26］。分段拖線是在隧道式拖線的基礎(chǔ)上提出的，創(chuàng)立者陸金根教授認(rèn)為當(dāng)拖線部位管道大于5 cm時(shí)，即需將管道截?cái)啵捎梅侄瓮暇€法［2］。分段拖線療法體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀”和“因人制宜”。以“肛門功能”作為評估整體，將切開術(shù)與隧道式對口拖線引流術(shù)相結(jié)合，內(nèi)口及主管處理方面采用肛瘺切開術(shù)，支管與潛腔采用分段拖線療法，避免了殘留上皮細(xì)胞未清除、支管處理不當(dāng)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)［27］。本研究結(jié)果表明，分段拖線法保留了更多的皮膚、肌肉等組織，能減少術(shù)后出血，愈合后6個(gè)月治療組肛門功能損傷更小，更好地保護(hù)了肛門功能，避免術(shù)后肛門失禁、肛門瘢痕攣縮變形等發(fā)生。臨床上瘺管較長、殘腔較大時(shí)存在脫腐慢、坐壓困難導(dǎo)致的二次清創(chuàng)、延緩愈合等問題，需“因人制宜”即“因瘺制宜”。本研究據(jù)管道長度以2.5 cm左右分段切開引流，電刀切除或燒灼管壁。其優(yōu)勢在于將管壁從中間斷開，術(shù)中電灼可更好地破壞管壁組織，減少術(shù)后脫腐時(shí)間?？s短拖線距離，使得拖線與管壁組織貼合更為緊密，增大拖線摩擦力，有利于術(shù)后脫腐且減輕患者術(shù)后換藥過程中拖拉絲線的痛苦。多切口使得引流更為通暢。特別在肛瘺瘺道較長、支管較多、馬蹄形肛瘺或繼發(fā)感染肛周膿腫膿腔較大時(shí)，分段拖線以點(diǎn)成線，以線及面，立體化引流，利于術(shù)后沖洗、引流及術(shù)后個(gè)性化、分批拆除拖線及坐壓，提高療效。

本研究結(jié)果表明，顧氏外科特色分段拖線療法具有較好的臨床療效，與切開法相比，該療法具有治愈時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕、滲出少，能更好保護(hù)肛門功能等優(yōu)勢。且住院天數(shù)、住院費(fèi)用少，操作要點(diǎn)易于掌握，適于基層醫(yī)院應(yīng)用。

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