2～15周歲兒童青少年睫狀肌麻痹前后屈光度變化研究△

文惠園 姚靜 沈陽 瞿小妹

選擇正確的驗光方式，開具合適的光學矯正鏡片度數(shù)處方是矯正屈光不正的基礎(chǔ)以及改善視功能的最重要方法。兒童屈光檢查過程中，如未有效放松調(diào)節(jié)，可掩蓋部分屈光不正，出現(xiàn)近視度數(shù)偏高、遠視度數(shù)偏低等檢查結(jié)果的偏差[1-2]。這種偏差一方面會影響屈光不正的診斷，影響流行病學的結(jié)果，加重社會、家庭和個人的負擔；另一方面會影響正確的配鏡，不合適的配鏡會導致進一步的兒童視覺發(fā)育不良[3]。

為了控制調(diào)節(jié)，在兒童屈光檢查時,推薦使用睫狀肌麻痹驗光，但兒童屈光檢查是否每次都需要擴瞳仍存在爭論。而且即使是快速睫狀肌麻痹驗光，也存在時間較長、視近模糊和畏光等問題，不受患者歡迎，也不利于在流行病學調(diào)查和臨床初篩中推廣。因此，正確評價非睫狀肌麻痹下電腦驗光結(jié)果在不同人群以及不同屈光狀態(tài)下的價值在臨床中具有重要意義。

復方托吡卡胺為臨床常用的睫狀肌麻痹劑。本研究通過比較兒童睫狀肌麻痹前后屈光度差值的變化，以及這種變化與年齡和屈光狀態(tài)的關(guān)系，希望為臨床和流行病學研究選擇正確的驗光方式提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢查對象 本研究為自身對照研究。隨機選取2016年9月1日～2017年4月30日本院眼科門診就診的兒童、青少年共894例,平均年齡為(7.3±2.9)歲；男性462 例、女性432例。所有入組患兒除屈光不正外，無明顯眼疾、無明顯眼位異常。

1.2 方法 入選患兒均接受眼科常規(guī)檢查，包括裸眼視力、眼位、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)和眼后節(jié)檢查。睫狀肌麻痹前采用自動電腦驗光儀(ARK-510A, NIDEK，日本)進行球鏡(diopter of sphere， DS)、柱鏡(diopter of cylinder， DC)和等效球鏡(spherical equivalent， SE)屈光度評估。檢測在坐姿下完成，受檢者將下頜放置在下頜托上，同時將前額靠在額帶上，注視自動電腦驗光儀中的注視圖案。檢測者根據(jù)自動電腦驗光儀顯示器提示完成對焦，自動電腦驗光儀自動測量3次并計算出平均值。睫狀肌麻痹采用復方托比卡胺滴眼液(參天制藥有限公司，日本)，雙眼每10 min滴用1次，共使用3次。睫狀肌麻痹后再次進行電腦驗光測量3次并取得其屈光度平均值。在此結(jié)果基礎(chǔ)上在暗室中進行檢影驗光，最終評估DS、DC和SE。所有可配合主覺驗光的患兒在檢影驗光后進行主覺驗光以確認屈光度和評估最佳矯正遠視力。僅右眼納入統(tǒng)計分析。統(tǒng)計學分析時將894例分成4個年齡組(2～4周歲：2歲≤年齡<5歲；5～7周歲：5歲≤年齡<8歲；8～10周歲：8歲≤年齡<11;11～15周歲：11≤年齡<16歲)及5個屈光狀態(tài)水平組(中高度遠視：SE≥+3.00D；低度遠視：+3.00 D>SE>+0.50 D；正視：+0.50 D≥SE≥-0.50 D；低度近視：-0.50 D>SE>-3.00 D；中高度近視：SE<-3.00 D)。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學采用SPSS 20.0 (SPSS Inc., IBM，美國)軟件分析。睫狀肌麻痹前后DS、DC和SE差異采用Wilcoxon分析。年齡和屈光狀態(tài)的主效應及年齡×屈光狀態(tài)的交互效應對睫狀肌麻痹前后DS、DC和SE值變化量的影響采用混合線性模型Bonferroni兩兩比較法分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有入選患兒檢查配合良好，睫狀肌麻痹前DS、DC和SE均值分別為( -0.48±3.14 )D、(-1.19±1.06)D和(-1.08±3.17)D；睫狀肌麻痹后DS、DC和SE均值分別為(+0.40±3.48)D、(-1.09±1.04)D和(-0.15±3.50)D，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-24.082,P<0.001；Z=-10.795,P<0.001；Z=-24.850,P<0.001)。睫狀肌麻痹前、后各年齡及屈光狀態(tài)水平DS、DC及SE值見表1。

DS和SE變化量均受患兒年齡(F=10.967，P<0.001;F=9.786,P<0.001)，屈光狀態(tài)(F=56.864,P<0.001;F=56.292,P<0.001)及年齡×屈光狀態(tài)的交互影響(F=2.121,P=0.014;F=2.009,P=0.021)。但年齡(F=2.048,P=0.106)、屈光狀態(tài)(F=1.341,P=0.253)及年齡×屈光狀態(tài)的交互效應(F=0.479,P=0.927)對睫狀肌麻痹前后DC變化量影響差異無統(tǒng)計學意義。

表1 睫狀肌麻痹前、后各年齡及屈光狀態(tài)組DS、DC及SE值(, D, n=894)

2.1 各年齡組睫狀肌麻痹后DS、SE遠視漂移量差異 睫狀肌麻痹后2～4周歲(229例)、5～7周歲(331例)、8～10周歲(216例)和11～15周歲(118例)DS遠視漂移量分別為(1.32±1.09)D、(0.98±0.89)D、(0.46±0.58)D和(0.49±0.67)D。SE遠視漂移量分別為(1.39±1.09)D、(1.02±0.89)D、(0.51±0.61)D和(0.53±0.69)D。睫狀肌麻痹后2～4周歲和5～7周歲兒童DS遠視漂移量均顯著高于8～10周歲兒童(post hocP<0.001；post hocP=0.001)，2～4周歲組SE遠視漂移量顯著高于5～7周歲(post hocP=0.044)、8～10周歲(post hocP<0.001)和11～15周歲組(post hocP=0.028)(圖1)。

圖1. 各年齡組睫狀肌麻痹前后DS和SE遠視漂移量比較*示P<0.05；**示P<0.01

2.2 各屈光狀態(tài)水平睫狀肌麻痹后DS、SE遠視漂移量差異 中高度遠視(134例)、低度遠視(230例)、正視(115例)、低度近視(266例)和中高度近視(149例)組睫狀肌麻痹后DS遠視漂移量分別為(1.84±1.25)D、(1.24±0.81)D、(0.68±0.62)D、(0.37±0.33)D和(0.50 ±0.74)D。SE遠視漂移量分別為(1.91±1.28)D、(1.29±0.82)D、(0.74±0.63)D、(0.42±0.35)D和(0.53±0.71)D。如圖2示，睫狀肌麻痹后中高度遠視組DS遠視漂移量顯著高于其余4組(post hocP值均<0.001)，低度遠視組DS遠視漂移量顯著高于正視組(post hocP=0.002)、低度近視組(post hocP<0.001)和中高度近視組(post hocP<0.001)。正視組與低度近視組(post hocP=0.739)和正視組與中高度近視組(post hocP=1.000)及低度近視與中高度近視組(post hocP=0.952)間遠視漂移量未見顯著差異。睫狀肌麻痹后中高度遠視組SE遠視漂移量也顯著高于其余4組(post hocP值均<0.001)，低度遠視組SE遠視漂移量顯著高于正視組(post hocP=0.002)、低度近視組(post hocP<0.001)和中高度近視組(post hocP<0.001)。正視組、低度近視組及中高度近視組間SE遠視漂移量差異未見統(tǒng)計學意義(post hocP=1.000)。

圖2. 各屈光狀態(tài)組的睫狀肌麻痹前后DS和SE遠視漂移量比較**示P<0.01

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2～15歲兒童青少年各年齡段睫狀肌麻痹后DS和SE均較睫狀肌麻痹前發(fā)生顯著的遠視漂移。DS和SE變化量均受患者年齡、屈光狀態(tài)及年齡×屈光狀態(tài)的交互影響。2～4周歲兒童睫狀肌麻痹后DS和SE遠視漂移量顯著高于其他各年齡組。遠視患兒睫狀肌麻痹后DS和SE遠視漂移量顯著高于正視和近視患兒。

人眼通過瞳孔括約肌與睫狀肌張力的調(diào)節(jié)作用以及晶狀體的調(diào)焦功能可看清不同距離的目標，即眼內(nèi)睫狀肌的收縮或松弛使晶狀體彎曲度增加或減少，從而引起屈光度的增加或減少，使得處在不同距離的物體準確地落在視網(wǎng)膜上成像。眼調(diào)節(jié)功能在不同年齡以及不同屈光狀態(tài)下的變化規(guī)律，一直是臨床工作中關(guān)注的熱點。一般認為，年齡越小調(diào)節(jié)功能越強，可能因?qū)W齡前兒童的屈光狀態(tài)多數(shù)處于遠視眼，而隨著兒童年齡增長逐漸變成正視狀態(tài)[4]，并且遠視眼的調(diào)節(jié)能力均大于正視眼和近視眼，成年后調(diào)節(jié)能力逐漸減弱。本研究2～10歲3個年齡組的兒童，隨著年齡的增大，睫狀肌麻痹前后DS和SE差值逐漸變小，驗證了以往研究報道[5]，即兒童年齡越小調(diào)節(jié)能力越強。

Zhao等[6]研究發(fā)現(xiàn)，睫狀肌麻痹前后的SE均有差異。本研究結(jié)果也顯示，睫狀肌麻痹前后DS和SE變化在不同屈光狀態(tài)下均有顯著差異，睫狀肌麻痹后遠視眼偏高、近視眼偏低，即具有遠視漂移的趨勢。不同屈光度組間變化量也有統(tǒng)計學意義，遠視眼和近視眼的屈光度越高其遠視漂移量越大，而且遠視眼的睫狀肌麻痹前后變化比近視眼顯著大，間接證明了遠視眼的調(diào)節(jié)能力大于近視眼。但本研究中，正視眼組的睫狀肌麻痹前后屈光度變化比低、中高度近視眼組大，這可能是因為調(diào)節(jié)反應與屈光狀態(tài)存在相互適應機制，在近視發(fā)生、發(fā)展過程中的調(diào)節(jié)功能異常會隨著近視度數(shù)的穩(wěn)定而消失，表現(xiàn)出近視眼和正視眼調(diào)節(jié)反應無明顯差異，即近視眼矯正至正視狀態(tài)后，調(diào)節(jié)功能達到平衡狀態(tài)而與正視眼是相似的[7]。

為了研究調(diào)節(jié)反應對DC的影響，我們又比較了睫狀肌麻痹前后DC的變化，發(fā)現(xiàn)各年齡組睫狀肌麻痹前后DC變化有顯著差異，但不同年齡、屈光狀態(tài)及年齡×屈光狀態(tài)的交互效應對睫狀肌麻痹前后DC變化量影響差異無統(tǒng)計學意義。但睫狀肌麻痹前后散光變化量非常小，范圍為0.069 9～0.144 1 D，即使有統(tǒng)計上意義，在臨床上也意義不大。提示2～15歲兒童調(diào)節(jié)反應對散光均有輕微影響，且其變化量與年齡和DS無相關(guān)性，其與Yoo等[8]的研究結(jié)果一致。

臨床上，睫狀肌麻痹后主覺檢影驗光為兒童屈光檢查的金標準，但流行病學上非睫狀肌麻痹電腦驗光常為兒童屈光檢查的主要初篩調(diào)查方法。有研究[9]報道，兒童非睫狀肌麻痹電腦驗光的SE均值比睫狀肌麻痹后檢影驗光的均值低。本研究也探討了這2種方法的可比性，結(jié)果提示，兒童非睫狀肌麻痹電腦驗光的可靠性欠佳，臨床上不能取代睫狀肌麻痹后檢影驗光，只能作為參考。

本研究還存在一定的局限性。①采取門診隨機方法，對檢查次數(shù)和矯正治療情況未進行分組，初次檢查的患兒可能因長期處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)而導致散瞳的困難，而已接受屈光矯正的患兒可能已處于調(diào)節(jié)平衡穩(wěn)定狀態(tài)，導致平常使用調(diào)節(jié)力的減少，從而影響結(jié)果的準確性。②最新版美國眼科臨床指南(PPP)[10]提示，為了兒童正確的檢影驗光，適當?shù)慕逘罴÷楸允潜匾模坏x擇理想的睫狀肌麻痹劑，包括其安全性、起效與恢復時間、提供充分的睫狀肌調(diào)節(jié)麻痹作用和副作用等，目前仍存爭議。阿托品滴眼液雖對調(diào)節(jié)完全放松作用最佳，但起效較慢，持續(xù)時間較長，影響患兒生活與學習等原因，不受患兒歡迎。1%鹽酸環(huán)戊酮的調(diào)節(jié)麻痹作用與阿托品效果相近而且恢復快。也有研究[11]表明，環(huán)戊酮和托吡卡胺合成的滴眼液可取代阿托品。本研究采用的睫狀肌麻痹劑為0.5%復方托吡卡胺滴眼液，較早研究[12-13]認為復方托吡卡胺滴眼液對睫狀肌麻痹的效果不充分，使用后仍存在殘余調(diào)節(jié)力，但近年文獻[14]報道其是一種有效的睫狀肌麻痹劑。下一步我們將比較不同睫狀肌麻痹劑的作用效果。③本試驗睫狀肌麻痹前后分別進行電腦驗光與檢影驗光，雖然均為客觀性驗光，但目前對不同驗光方法的準確性仍存在爭議。有些研究[15-16]報道，兒童屈光檢查中電腦驗光和檢影驗光結(jié)果有顯著差異，這種差異可能會對我們的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。④本研究各年齡組與屈光狀態(tài)組的樣本數(shù)量不等，可能也會導致一定的偏差。

兒童因處在視覺發(fā)育期，較容易出現(xiàn)屈光狀態(tài)的變化以及對視覺質(zhì)量的影響變化。若不戴合適度數(shù)的眼鏡，容易造成視覺障礙并引起弱視，故有屈光不正患兒需定期復查準確驗光配鏡，但對兒童配鏡是否每次均需要進行散瞳驗光檢查仍存在爭論。根據(jù)本次研究統(tǒng)計結(jié)果，可推測兒童在不同年齡段和不同屈光狀態(tài)下的睫狀肌麻痹前后屈光度的變化規(guī)律；但針對個體，不同年齡和在不同屈光狀態(tài)的兒童均有不同程度的調(diào)節(jié)反應，在實際臨床工作中僅可參考，并慎重考慮是否有必要進行睫狀肌麻痹驗光檢查，才能得到可信的驗光結(jié)果，以提高屈光診斷的準確性。

綜上所述，兒童調(diào)節(jié)力與年齡及屈光狀態(tài)均有一定的相關(guān)性，即年齡越小調(diào)節(jié)能力越強，并且屈光不正程度越高調(diào)節(jié)能力也越強,遠視性屈光不正者的調(diào)節(jié)力大于近視者。調(diào)節(jié)力對散光的影響不大，其與年齡及DS無相關(guān)性。

在臨床工作中必須根據(jù)年齡特點以及屈光特性，客觀評價非睫狀肌麻痹驗光結(jié)果的參考價值，主張首次進行屈光檢查時必須進行睫狀肌麻痹驗光。在掌握了患者的屈光特性以及年齡變化特點后，再次隨訪時可以根據(jù)非睫狀肌麻痹驗光開具合理處方，但前提是以盡可能的霧視，控制調(diào)節(jié)為主。在檢查中如發(fā)現(xiàn)明顯調(diào)節(jié)波動時，必須進行睫狀肌麻痹驗光，這樣才能在臨床工作中避免近視的過矯而引起眼睛長期處于調(diào)節(jié)痙攣狀態(tài)、人為遠視性離焦、眼球壁擴張以及眼軸的延長，誘發(fā)近視進展；或者遠視矯正不足，影響弱視治療效果。

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