青光眼濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中突發(fā)高眼壓的臨床觀察

包菁 呂志剛 黃文麗

閉角型青光眼經(jīng)濾過(guò)術(shù)后常引起患者并發(fā)性白內(nèi)障或原有的白內(nèi)障加重，使視力進(jìn)一步下降。由于青光眼本身及青光眼手術(shù)的因素，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)亦有不同程度的改變，如淺前房、虹膜后粘連、虹膜萎縮、瞳孔異常以及角膜內(nèi)皮功能不良等，使這類(lèi)患者行白內(nèi)障手術(shù)的難度增大[1]。本文對(duì)2012年6月～2017年4月在我科行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)的72例(113眼)青光眼濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者術(shù)中突發(fā)高眼壓情況較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)多見(jiàn)，故總結(jié)了出現(xiàn)術(shù)中高眼壓9只眼的原因及處理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2012年6月～2017年4月在我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者72例(113眼)，術(shù)前均因閉角型青光眼接受過(guò)小梁切除術(shù)，2次手術(shù)間隔時(shí)間平均為1.6年(2個(gè)月～10年)。其中男性30例(42眼)，女性42例(71眼)，年齡46～89歲，平均66.2歲。出現(xiàn)術(shù)中高眼壓的9眼術(shù)前情況(表1)。

表1 9例術(shù)中高眼壓患者術(shù)前情況

1.2 方法 所有患者均采取愛(ài)爾凱因眼藥水表面麻醉下手術(shù)，美國(guó)博士倫MILLENNIUM超聲乳化儀參數(shù)設(shè)定：流量40 mL/min，負(fù)壓300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，能量40%。術(shù)前常規(guī)散瞳。避開(kāi)結(jié)膜上方濾過(guò)泡做10 h約3.2 mm周邊透明角膜切口。瞳孔直徑>5 mm用撕囊鑷做直徑為5.0～5.5 mm的環(huán)形撕囊，瞳孔直徑<5 mm者術(shù)中用黏彈劑針頭鈍性分離虹膜粘連或用囊膜剪將瞳孔緣機(jī)化的條索剪斷并注入黏彈劑擴(kuò)大瞳孔后再撕囊。水分離后采用超聲乳化攔截劈核法粉碎晶狀體核并抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。

1.3 術(shù)中并發(fā)高眼壓的處理辦法 共9眼出現(xiàn)突發(fā)高眼壓情況，患者均無(wú)眼痛不適情況。病例1、2都在吸除皮質(zhì)過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)高眼壓，前房變淺，后囊膜向前膨隆，加大灌注壓或注入黏彈劑無(wú)法形成前房。考慮玻璃體壓增高，立即10.0線縫合角膜主切口，紗布包眼安靜休息聯(lián)合20%甘露醇注射液250 mL快速靜滴處理，30 min無(wú)法緩解。以1 mL針頭在睫狀體平坦部進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)針頭指向眼球中心，針頭進(jìn)入眼球不超過(guò)14 mm，抽吸時(shí)緩慢進(jìn)行。本例抽出眼內(nèi)液約0.3 mL時(shí)指測(cè)眼壓接近正常值，拔出穿刺針頭時(shí)用棉簽按壓穿刺部位，無(wú)需縫合。然后完成剩余手術(shù)步驟，順利在囊袋中植入人工晶狀體。其他7例均在水分離時(shí)突然出現(xiàn)前房變淺、虹膜脫出，指測(cè)眼壓明顯升高?？紤]囊袋阻滯，立即停止水分離，經(jīng)黏彈劑針頭輕壓10：00方位角膜切口，緩慢排出部分黏彈劑直至眼壓恢復(fù)到正?；蚵愿撸辉俳?jīng)10：00方位前囊口緣下輕輕按摩壓迫或旋轉(zhuǎn)晶狀體，將囊內(nèi)液體部分?jǐn)D出，見(jiàn)前房較前加深；然后試用少量黏彈劑將切口脫出虹膜回復(fù)，考慮情況好轉(zhuǎn)，降低灌注壓后超乳頭進(jìn)入前房后立即注吸黏彈劑及吸除前囊口附近皮質(zhì)，解除囊口阻滯。所有患者均重新形成前房，手術(shù)順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)后囊破裂情況。

2 結(jié)果

9例術(shù)中發(fā)生高眼壓的患者均在相應(yīng)處理后順利完成超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的前房反應(yīng)及1～3級(jí)角膜水腫(依據(jù)文獻(xiàn)2的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，予術(shù)后1～3 d靜脈滴注甲潑尼龍40 mg/d；局部妥布霉素地塞米松滴眼液1次/h；妥布霉素地塞米松眼膏1次/d；2～3級(jí)角膜水腫予50%高滲糖水頻點(diǎn)；復(fù)方托吡卡胺滴眼液每日活動(dòng)瞳孔等治療。術(shù)后1周所有患者視力較術(shù)前提高(表2)。

表2 9例術(shù)中高眼壓患者術(shù)后1周情況

3 討論

本組患者術(shù)中9眼(7.9%)出現(xiàn)了突發(fā)高眼壓、淺前房、虹膜脫出情況，經(jīng)過(guò)處理均獲得了手術(shù)成功。其中病例1、2在吸除皮質(zhì)過(guò)程中出現(xiàn)，經(jīng)保守治療無(wú)法緩解，予以睫狀體平坦部穿刺抽取玻璃體液后，眼壓、前房好轉(zhuǎn)，手術(shù)順利完成，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。經(jīng)文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道，各類(lèi)眼前段內(nèi)眼手術(shù)均有可能碰到突發(fā)前房變淺，黏彈劑無(wú)法形成前房，虹膜脫出，指測(cè)眼壓明顯升高，又與暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的急劇眼部改變不同的臨床現(xiàn)象，稱(chēng)為玻璃體正性壓力(positive vitreous pressure，PVP)。PVP在白內(nèi)障手術(shù)各階段均有可能發(fā)生。也有文獻(xiàn)[6]報(bào)道在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中觀察到類(lèi)似情況，并把此現(xiàn)象稱(chēng)為超聲乳化術(shù)中灌注液迷流綜合征。臨床上PVP表現(xiàn)類(lèi)似于暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、球后出血，但是暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)劇烈眼痛、傷口不能閉合、眼底急性棕黑色脈絡(luò)膜脫離等表現(xiàn)。本例患者是表麻手術(shù)，不考慮球后出血，故鑒別并不困難。

正常晶狀體通過(guò)懸韌帶固定于后房中，老年人、內(nèi)眼手術(shù)、高度近視等各種原因?qū)е聭翼g帶松弛時(shí)，在高灌注壓的情況下，灌注液存在逆流向玻璃體腔內(nèi)可能，而白內(nèi)障超聲乳化過(guò)程中因切口小而且水密，手術(shù)過(guò)程中可以形成一個(gè)密閉的手術(shù)操作系統(tǒng)，在正常人超聲乳化過(guò)程中眼內(nèi)壓極高，甚至達(dá)到(96.0±6.2)mmHg[7]。本組患者PVP發(fā)生比例為1.7%，高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)中0.1%的發(fā)生率[6]，可能與本組病例數(shù)偏少有關(guān)，但亦與本組病例均為閉角型青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者有關(guān)。閉角型青光眼患者本身存在解剖異常，青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者大多存在淺前房、虹膜無(wú)彈性易脫出、晶體膨脹等情況，甚至有懸韌帶損傷等危險(xiǎn)因素，加上前房黏彈劑暫時(shí)堵塞了濾過(guò)通道，一系列原因使該類(lèi)患者術(shù)中眼內(nèi)壓水平較正?；颊呱?，導(dǎo)致大量液體迷流進(jìn)入玻璃體腔導(dǎo)致術(shù)中眼壓急劇升高。因誘發(fā)因素與惡性青光眼類(lèi)似，因此在PVP情況下，可采用經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺解決淺前房、高眼壓的臨床癥狀。Khng等[3]就指出白內(nèi)障手術(shù)中可以采用經(jīng)睫狀體平坦部穿刺，抽吸玻璃體液控制PVP。本組患者的成功處理亦支持了這一觀點(diǎn)。

另外7例在水分離過(guò)程中突然出現(xiàn)高眼壓情況，7眼術(shù)前均存在淺前房、虹膜后粘連、晶體膨隆以及術(shù)中撕囊口偏小等情況。我們考慮該組眼壓升高為術(shù)中囊袋阻滯所致。囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome, CBS)是連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)的并發(fā)癥之一。 Miyake[8]將CBS系統(tǒng)分成術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期3類(lèi)，發(fā)生的共同機(jī)制是連續(xù)環(huán)形撕囊形成的前囊孔被晶狀體核或人工晶體光學(xué)部阻塞而導(dǎo)致液體在密閉的囊袋內(nèi)蓄積。術(shù)中CBS的特點(diǎn)是水分離過(guò)程中突然出現(xiàn)的前房變淺，伴隨晶狀體核前移。多見(jiàn)于后極性白內(nèi)障和眼軸長(zhǎng)的患者。但本組患者均為核性白內(nèi)障，眼軸均在正常范圍內(nèi)，可能與本組觀察患者均為青光眼術(shù)后白內(nèi)障有關(guān)，也可能是觀察例數(shù)較少的原因?？紤]本組患者發(fā)生CBS的危險(xiǎn)因素有：術(shù)前存在淺前房、虹膜后粘連、前囊孔直徑偏小、膨隆晶狀體前表面與前囊接觸面積過(guò)大，也可能與水分離時(shí)速度較快有關(guān)。因此為減少CBS的發(fā)生率應(yīng)注意：術(shù)中撕囊應(yīng)盡量使囊口直徑在5.0～5.5 mm，必要時(shí)可在瞳孔擴(kuò)張器輔助下撕囊；水分離時(shí)應(yīng)穩(wěn)定而緩慢的注水，同時(shí)可以在晶狀體表面輕輕壓迫晶狀體核，把過(guò)多的液體從囊袋內(nèi)擠出，減輕對(duì)后囊的壓力。本組患者無(wú)一例發(fā)生后囊破裂，考慮與本組病例均非后極性白內(nèi)障以及術(shù)中及時(shí)處理、謹(jǐn)慎操作有關(guān)。

透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是青光眼濾過(guò)術(shù)后白內(nèi)障患者的有效手術(shù)方法之一,該類(lèi)手術(shù)為難治性白內(nèi)障手術(shù)，操作難度較大，術(shù)中突發(fā)高眼壓更是給手術(shù)帶來(lái)了極大的困難，原因包括術(shù)中囊袋阻滯綜合征和玻璃體正性壓力等。在術(shù)中具體情況具體分析，針對(duì)原因進(jìn)行相應(yīng)處理，絕大部分患者可解除高眼壓狀態(tài)，順利完成手術(shù)。

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