名老中醫(yī)治療胃潰瘍臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000

胃潰瘍與古籍所載胃痛相近，《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛”，是指寒凝血瘀所致脘痛；《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，指的是肝氣犯胃、肝胃不和之故；《內(nèi)經(jīng)》還提出“邪之所湊，其氣必虛”，提示疾病虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胃潰瘍病因病機(jī)及治療實(shí)踐均有較大的豐富和發(fā)展。名老中醫(yī)學(xué)者論治本病的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)各得要妙，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 名老中醫(yī)對(duì)胃潰瘍證型及治法的共識(shí)

1.1 醫(yī)案的來源與篩選 本研究的名老中醫(yī)均來自《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書》所載醫(yī)家及國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)(含第一、二、三、四、五批)。同時(shí)，符合以下條件的醫(yī)案方可納入研究范圍：第一診斷為胃潰瘍；有明確劑量的方藥記錄。采用其它輔助治療者不納入此次研究范圍；模糊描述“消化性潰瘍”而未確切診斷“胃潰瘍”者，不納入此次研究范圍。

1.2 統(tǒng)一藥名 處方中的中成藥不納入統(tǒng)計(jì)。若出現(xiàn)“焦三仙”之類的，將其拆分為“山楂、神曲、麥芽”，若出現(xiàn)“海螵蛸”和“烏賊骨”，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)則統(tǒng)一名稱，余皆如此法。

1.3 結(jié)果 本次共收集到 20位名老中醫(yī)的21 則胃潰瘍醫(yī)案，共計(jì)46診次46方，46方共用藥131味共577頻次。使用頻次達(dá)到10次及以上的藥物共有17味，這17味藥在一定程度上可認(rèn)為是名老中醫(yī)治療胃潰瘍的核心藥物，大致可分為補(bǔ)虛藥、理氣藥、利水滲濕藥、化痰藥、活血化瘀藥、溫里藥、清熱燥濕藥幾類，其中有7味藥物兼具止痛之效：木香、香附、延胡索、五靈脂、吳茱萸、烏藥、瓦楞子。見表1。

表1 治療胃潰瘍的中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)表

排名前四者除半夏為化痰藥，其余均為補(bǔ)虛藥，可反映不少名老中醫(yī)認(rèn)為胃潰瘍發(fā)病過程中，脾胃虛損之病機(jī)極為重要，而脾胃虛損則痰濕由生，故而半夏之使用亦排名第三。藥物分類結(jié)果見表2。

表2 不同類的中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)表

注：表2分類與人衛(wèi)出版社第三版《中藥學(xué)》分類一致，故仍將柴胡歸入解表藥，但柴胡在治療胃潰瘍時(shí)應(yīng)多取其疏肝解郁之效。

以藥測(cè)證，推知名老中醫(yī)多認(rèn)為胃潰瘍的本質(zhì)為以下幾種：脾胃虛弱，肝郁氣滯，痰濕阻絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，肝胃郁熱。扶正以健脾補(bǔ)氣為主，其次為養(yǎng)血；祛邪則以理氣開郁、祛濕化痰、活血散結(jié)多見。

2 名老中醫(yī)治療胃潰瘍的特色思路

2.1 病機(jī)

2.1.1 本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪戀 不同名老中醫(yī)對(duì)胃潰瘍病機(jī)的認(rèn)識(shí)有所不同。認(rèn)為胃潰瘍病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪戀為主的，以胡希恕、吳生元、張芳馥為代表。胡老[1]認(rèn)為潰瘍病在臨床上有多種證型，但其主要病機(jī)仍在于脾胃虛弱，故以溫中祛寒為治療潰瘍病的主要原則。胡老曾針對(duì)胃潰瘍脾陽虛不攝血之證，予黃土湯，患者服三劑胃脘痛愈，六劑潛血轉(zhuǎn)陰性。吳生元[2]亦首重脾氣的健運(yùn)，脾氣健則胃納有序，則脾胃病除。張芳馥[3]認(rèn)為，胃潰瘍因其本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，用藥不可孟浪，免傷正氣。故常以湯藥和內(nèi)服散劑配合。

2.1.2 木郁乘土，痰瘀阻絡(luò) 認(rèn)為胃潰瘍病機(jī)與實(shí)邪郁積密切相關(guān)的，以潘澄濂、袁鶴儕、王文彥為代表。潘澄濂[1]認(rèn)為消化性潰瘍胃痛的發(fā)生主要與病人的飲食作息及情志失調(diào)密切相關(guān)。饑飽失常或嗜食肥甘厚膩則易損傷脾胃，導(dǎo)致胃氣不通，發(fā)為胃痛；情志失調(diào)可導(dǎo)致肝郁，氣機(jī)不暢，肝郁犯胃，亦可發(fā)為胃痛。袁鶴儕[1]認(rèn)為：只有讓脾胃和調(diào)，清升濁降，才能使胃氣漸復(fù)，正氣漸充。這借鑒了李東垣的觀點(diǎn)。袁老醫(yī)案曾載某患者脈象兩關(guān)脈均滑大，以生甘草、炙甘草為君藥治之；此用藥頗有特色，甘草生炙協(xié)用，取其亦補(bǔ)亦清，以甘緩之、以甘泄之之意，則脾胃清升濁降，升降得調(diào)。王文彥[1]在以通為用上與前二位頗有異曲同工之妙，在潰瘍病胃痛方面亦極為重視氣機(jī)的暢通無阻。

2.2 治法特色

2.2.1 補(bǔ)脾理氣應(yīng)防傷陰 鄧鐵濤[4]治胃十二指腸潰瘍經(jīng)驗(yàn)方：黨參18 g，白術(shù)12 g，云苓、柴胡各9 g，佛手5 g，煅海螵蛸15 g，甘草5 g。鄧?yán)洗朔揭匝a(bǔ)脾胃為主，輔以疏肝解郁、祛濕、制酸止痛之法。鄧?yán)显委熌澄怀尸F(xiàn)脾虛運(yùn)化失職，氣血濕濁郁滯病機(jī)的患者，治法以疏肝健脾為主，患者在治療后期曾有頭暈，鄧?yán)峡紤]患者服用黃芪建中湯觸動(dòng)肝陽，故予養(yǎng)肝腎潛陽、疏肝之法。由此觀之，李東垣健脾與制相火之論，確有其奧妙機(jī)理。

2.2.2 疏肝還需養(yǎng)肝 不少醫(yī)家喜用柴胡合黃芩，升清陽與降濁陰兼施，和解與清解并用，故而升能不助熱，降亦不郁遏。

2.2.3 胃熱出血勿忘顧護(hù)胃膜及消瘀 地榆治水火燙傷療效顯著。朱良春觸類旁通，善用生地榆，其將此藥移用于內(nèi)科潰瘍病胃痛及出血的治療，發(fā)現(xiàn)不但能清熱涼血、收斂止血，而且對(duì)潰瘍壁具有護(hù)膜療瘡的作用，非只出血時(shí)能服，亦可作為潰瘍病常規(guī)用藥配伍。在治療瘀熱胃痛時(shí)，朱良春認(rèn)為蒲公英的鎮(zhèn)痛作用，在于它既能清胃，又能消瘀[5]。

2.2.4 辨證論治，兼用制酸 姜春華[7]在治療胃痛十二法中特別提出降逆制酸法適用于潰瘍病噫酸噯氣上逆之證，可考慮旋覆代赭湯降逆和胃，還可加制酸藥如煅瓦楞子、烏賊骨或白螺獅殼。

陳寶貴[7]之用藥則注重“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，肝氣郁結(jié)者以柴胡疏肝散疏肝和胃，胃陰虧虛者以益胃湯合芍藥甘草湯加減養(yǎng)陰益胃，脾陽虛弱者以黃芪建中湯合四君子湯加減健脾溫胃，食滯胃腸者以保和丸加減化滯開胃，郁熱犯胃者以化肝煎合左金丸加減泄熱清胃，濕邪困阻者以二陳湯加味祛濕健胃。

2.2.5 加用粉劑調(diào)服 因胃潰瘍是需要長(zhǎng)期顧護(hù)之病，故而張芳馥[3]在醫(yī)案中常粉劑湯劑并用，取粉劑起效較緩而作用持久。

2.3 藥對(duì)配伍特色

2.3.1 三合湯、四合湯 此為焦樹德[8]治療長(zhǎng)期難愈之胃脘痛常用方，收到良好效果。三合湯由良附丸、百合湯、丹參飲組合而成，四合湯則在三合湯基礎(chǔ)上再加失笑散。在其藥對(duì)中，良附丸將高良姜與香附合用，李杲曾言“香附治一切氣消食下氣”，而二者合用，正如《本草求真》所言：“同香附則除寒祛瘀”；百合湯將百合與烏藥合用，清泄肺胃郁氣的同時(shí)能防止百合平?jīng)?；丹參飲將丹參、砂仁、檀香三藥合用，適宜于久治不愈之胃痛； 失笑散則為活血化瘀之方。

2.3.2 基于蔡淦胃潰瘍醫(yī)案[9]的藥對(duì)分析結(jié)果見表3。

表3 蔡淦胃潰瘍醫(yī)案常用藥對(duì)分析

2.3.3 治療胃寒痛之藥對(duì) 朱良春[5]擅用大劑量仙靈脾(20～30 g)加上荔枝核、高良姜，來治療頑固胃寒痛，意在益火補(bǔ)土。

3 小結(jié)

從用藥入手分析名老中醫(yī)在胃潰瘍證型及治法上的經(jīng)驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)排名前四者除半夏為化痰藥， 其余均為補(bǔ)虛藥，推測(cè)脾胃虛損是胃潰瘍十分重要的病機(jī)，其余分別為肝郁氣滯，痰濕阻絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，肝胃郁熱等。 名老中醫(yī)在治療胃潰瘍時(shí)的臨證思路與用藥特色有豐富內(nèi)涵，在治則方面，扶正以健脾補(bǔ)氣為主；祛邪則以理氣開郁、祛濕化痰、活血散結(jié)常見。 此外，結(jié)合胃潰瘍具有胃痛等病理特點(diǎn)，不少醫(yī)家在遣方用藥時(shí)兼注重制酸止痛藥的使用。

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