顱底近顱底腫瘤的手術(shù)入路選擇

石鳳才

[摘要] 目的 探討切除顱底、近顱底部腫瘤時(shí)最佳的手術(shù)入路。方法 隨機(jī)選取該院顱腦外科2007年12月—2008年12月期間行顱底、近顱底腫瘤切除手術(shù)的患者86例。回顧性分析其手術(shù)治療，通過11種手術(shù)路徑分別對(duì)患者進(jìn)行外科治療，為患者完全切除累及翼腭窩、顳下窩、鼻咽部、鼻竇、顱底等部發(fā)熱腫瘤。結(jié)果 患者經(jīng)手術(shù)后均實(shí)現(xiàn)了腫瘤的徹底切除，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏者6例，皆在6 d內(nèi)自愈完全，未見其他嚴(yán)重的顱腦并發(fā)癥且無手術(shù)死亡病例。86例顱底、近顱底腫瘤患者中，良性腫瘤32例，隨訪至今患者情況良好，其中生存時(shí)間>5年的有21例，術(shù)后5年生存率65.63%（21/32），目前生存期最長(zhǎng)>9年（1例）。惡性腫瘤54例，均獲取了隨訪，患者的3年生存率為61.11%（33/54）、5年生存率為41.38%（12/29）。結(jié)論 對(duì)不同的顱底、近顱底腫瘤患者施以不同的手術(shù)路徑進(jìn)行腫瘤的切除，結(jié)果令人滿意，可提升患者整體的生存質(zhì)量，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞] 顱底；近顱底；手術(shù)路徑；良性腫瘤；惡性腫瘤

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（b）-0086-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the best surgical approach to resect the skull base and near the skull base tumor. Methods A total of 86 patients treated the skull base and near the skull base tumor resection were random selected from December 2007 to December 2008. To retrospectively analyze of its surgical treatment， through 11 kinds of surgical pathways for surgical treatment of patients， patients involving the pterygopalatine fossa， infratemporal fossa， nasopharynx， nasal sinus， skull base fever and other parts of the tumor were completely removed. Results All patients underwent complete resection of the tumor after operation. 6 patients had cerebrospinal fluid leakage after operation， all of which were completely self-healing within 6 days. No other serious craniocerebral complications were found and no surgical death was found. Totally 86 patients with skull base and near skull base tumors had benign tumors in 32 cases. The patients were followed up so far in good condition. Among them， 21 cases survived > 5 years and 65.63% （21/32）. The longest period > 9 years （1 case）. 54 patients with malignant tumor were followed up. The 3-year survival rate was 61.11% （33/54） and the 5-year survival rate was 41.38% （12/29）. Conclusion Different skull base and near skull base tumor patients with different surgical path for tumor resection can improve the overall quality of life of patients. The results are satisfactory. And it is worth to be promoted in clinical practice.

[Key words] Skull base； Near skull base； Surgical approach； Benign tumor； Malignant tumor

顱底、近顱底腫瘤的手術(shù)治療效果在于手術(shù)是否完整地、徹底地切除腫瘤組織[1]。腫瘤的組織來源、部位、大小等的不同，對(duì)腫瘤的臨床診斷、手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，進(jìn)行腫瘤切除時(shí)的手術(shù)路徑的選擇等都具有極大的影響意義[2]。顱底外科是新興的一種邊緣性學(xué)科，近些年來才發(fā)展成型，專注研究顱底、近顱底的腫瘤外科手術(shù)。原發(fā)性的顱底腫瘤其實(shí)并不多見[3]。顱底腫瘤位置往往較深，如何能盡可能的暴露腫瘤將其徹底切除而不損害或較少損害鄰近的重要神經(jīng)血管，并不造成嚴(yán)重的外觀畸形，這一向是顱底外科醫(yī)生所追尋探討的，針對(duì)不同情況選擇適當(dāng)?shù)哪[瘤切除路徑，能夠使患者得到最佳、最理想的的治療效果，進(jìn)一步保障患者整體的生存質(zhì)量等[4]。該次研究隨機(jī)選取了該院顱腦外科2007年12月—2008年12月期間行顱底、近顱底腫瘤切除手術(shù)的患者86例，對(duì)其手術(shù)切除路徑進(jìn)行探討，深入分析采用不同手術(shù)路徑后對(duì)患者的治療效果和整體生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦、頜面、腫瘤外科等收治的患者，部分病例可請(qǐng)神經(jīng)科、眼科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，協(xié)同手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面的治療。②影像學(xué)檢查證實(shí)確為實(shí)體性占位病變。③首選的病變治療方式為外科手術(shù)，術(shù)后估計(jì)可徹底切除腫瘤或部分但有意義的切除腫瘤[5]。④惡性腫瘤患者術(shù)前均未見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦未進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。⑤患者均接受術(shù)前談話，簽署知情同意書。⑥入選患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

隨機(jī)選取該院顱腦外科行顱底、近顱底腫瘤切除手術(shù)的患者86例。男51例，女35例，平均年齡（43.45±10.21）歲。惡性腫瘤54例，良性腫瘤32例?；颊呤装l(fā)癥狀：內(nèi)眥腫塊、咽部腫塊、視力下降、聽力下降、眼球突出、鼻出血、耳漏等。

1.2 病理類型

①32例良性腫瘤中，頸靜脈球體瘤、血管瘤型腦膜瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、海綿狀血管瘤各1例，神經(jīng)纖維瘤10例，骨纖維異常增殖癥2例，軟骨瘤4例，腦膜瘤12例。②54例惡性腫瘤，低分化鱗癌12例，中分化鱗癌18例，高分化鱗癌4例，肉瘤4例，乳頭狀瘤惡變5例，惡性混合瘤、腺癌、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤各2例，未分化癌、纖維肉瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤各1例[6]。

1.3 修補(bǔ)材料

帽狀腱膜片、鼻中隔黏膜骨膜片、帶蒂顳肌瓣[7]。

1.4 手術(shù)路徑選擇和方法

顱底、近顱底的腫瘤往往位置較深，設(shè)計(jì)并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)路徑是確保手術(shù)能順利切除腫瘤組織、減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的重點(diǎn)之處。確定一種手術(shù)路徑，再根據(jù)腫瘤的病理性質(zhì)、范圍大小等，確定應(yīng)進(jìn)行切除的范圍。應(yīng)用11種手術(shù)路徑對(duì)不同患者進(jìn)行手術(shù)切除：①面中掀翻21例；②面中掀翻-額冠狀切開7例；③ 上頜骨外旋-鼻外翻-額冠狀切開12例；④上頜骨部分切除-框內(nèi)容物剜出-額冠狀切開1例；⑤上頜骨部分切除-額冠狀切開2例；⑥額冠狀切開2例；⑦額-顳-耳前-頸聯(lián)合路徑2例；⑧額-顳-耳后-頸聯(lián)合路徑9例；⑨顳-耳后-頸聯(lián)合路徑6例；⑩顳-口聯(lián)合路徑1例；？下頜骨切開外旋23例。

2 結(jié)果

86例顱底、近顱底腫瘤患者，經(jīng)不同的手術(shù)路徑外科治療后均徹底地切除了腫瘤，且未見嚴(yán)重的術(shù)后顱腦并發(fā)癥，面癱等現(xiàn)象。除術(shù)中進(jìn)行上頜骨部分切除的3例之外，其余83例術(shù)后顱面部未形成明顯畸形，亦未造成顯著的功能障礙等。6例患者術(shù)后并發(fā)了腦脊液漏，其中4例發(fā)生于篩板處，2例發(fā)生于中顱底，6例皆于6 d內(nèi)自愈完全。

對(duì)86例患者進(jìn)行隨訪，其中，良性腫瘤患者32例，至今為止所有患者情況良好，未見死亡病例。21例患者術(shù)后生存時(shí)間>5年，術(shù)后5年生存率65.63%（21/32），術(shù)后生存時(shí)間最長(zhǎng)的已達(dá)9年。惡性腫瘤患者54例，腫瘤切除術(shù)后，根據(jù)組織來源、病變范圍等的不同對(duì)患者進(jìn)行不同劑量的放療處理（輻射劑量180～200 cGy/次，時(shí)間30 d左右）。對(duì)此54例惡性腫瘤患者均進(jìn)行隨訪，術(shù)后生存時(shí)間>3年者有33例，術(shù)后3年生存率61.11%（33/54）；生存時(shí)間>5年者有12例，術(shù)后5年生存率41.38%（12/29）。惡性腫瘤患者中術(shù)后生存時(shí)間最短者8個(gè)月—因肺部感染死亡；生存時(shí)間最長(zhǎng)者6年。

3 討論

顱底腫瘤可分為很多種類，腫瘤大多發(fā)生于顱底或其周圍鄰近結(jié)構(gòu)，通常情況下有些腫瘤由顱內(nèi)長(zhǎng)向顱外，有些則由顱外長(zhǎng)向顱內(nèi)[8]。顱底腫瘤的治療沒有太多選擇，保守治療僅能緩解部分癥狀，甚至根本無法控制病情，故一般情況下，顱底腫瘤一旦確診，就應(yīng)盡早或擇期行手術(shù)切除治療。手術(shù)是治愈顱底腫瘤的根本方法[9]。除非在條件限制或身體條件不予許（例如病情不嚴(yán)重而患者年紀(jì)較大，身體承受不住手術(shù)帶來的創(chuàng)傷等）的情況下，只能選擇對(duì)癥治療。

該次研究，對(duì)顱底、近顱底腫瘤采用不同的手術(shù)路徑進(jìn)行探討，整理所有患者的隨訪記錄，分析術(shù)后患者的生存率和生存質(zhì)量，以分析采取不同手術(shù)路徑對(duì)顱底、近顱底腫瘤外科治療的臨床效果和整體質(zhì)量，結(jié)果取得了成功。針對(duì)不同的顱底、近顱底腫瘤患者，根據(jù)其腫瘤累及的范圍、病變組織的性質(zhì)等的不同，采取不同的手術(shù)路徑進(jìn)行腫瘤的切除，盡可能地尋找最短的手術(shù)入路，在此基礎(chǔ)上利用潛在的或已存在“間隙”保護(hù)血管神經(jīng)蒂，盡量避免傷及重要的神經(jīng)、血管，切口的選擇也應(yīng)盡量隱蔽，為不同的患者設(shè)計(jì)出不同的個(gè)性化的手術(shù)路徑方案，必要時(shí)可采取聯(lián)合路徑的方式，以尋求在較少甚至無手術(shù)并發(fā)癥、避免嚴(yán)重畸形的基礎(chǔ)上，盡可能最大、最徹底的切除腫瘤組織。該次研究86例患者，術(shù)后隨訪得患者整體的生存率較高，生存質(zhì)量亦較好，表明對(duì)顱底、近顱底腫瘤患者采用不同的手術(shù)路徑進(jìn)行外科治療，對(duì)患者機(jī)體的恢復(fù)，生存質(zhì)量的提升等都具有重要意義。袁文生[10]在顱底手術(shù)入路的研究中選取了30例顱底腫瘤患者作為研究對(duì)象，采取了額+顳+耳前頸聯(lián)合入路、上頜骨部分切除+眶內(nèi)容剜除+額冠狀切開、上頜骨外旋+鼻外翻+額冠狀切開、面中掀翻+額冠狀切開、面中掀翻5中入路方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示所有患者的腫瘤均得到了完整的切除，其中19例惡性腫瘤患者均完成隨訪，3年生存率達(dá)到了55.5%，5年生存率達(dá)到了40.0%，與該次研究中54例惡性腫瘤患者的術(shù)后3年生存率61.11%、5年生存率41.38%相近，驗(yàn)證了該次研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，對(duì)不同的顱底、近顱底腫瘤患者施以不同路徑的手術(shù)方法進(jìn)行腫瘤切除，治療效果和質(zhì)量令人滿意，推薦在臨床上應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-19）