超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡子宮切除術(shù)中炎性因子和術(shù)后康復(fù)的研究

曾秋谷 黎瑤瑤 黃秋綺 黎達(dá)鋒 楊奕尤 楊華俊

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)炎性因子和術(shù)后康復(fù)的影響。方法：選擇50例行擇期腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者，隨機(jī)分成腹橫肌平面阻滯組（TAP組）和對(duì)照組，每組25例。TAP組全身麻醉后切皮前超聲引導(dǎo)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，予0.25%羅哌卡因40 ml，每側(cè)20 ml，對(duì)照組全身麻醉后切皮前不做任何神經(jīng)阻滯處理。兩組術(shù)畢均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物總量，以及術(shù)后2、12、24、48 h視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、術(shù)后臥床時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間 、該阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染、血腫等腹橫肌平面阻滯并發(fā)癥及靜脈鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)等指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及24、48 h測定血漿IL-6水平。結(jié)果：TAP組術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物總量及術(shù)后2、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后48 h時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。TAP組首次肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TAP組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TAP組術(shù)后即刻及24 h血漿IL-6均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，炎性因子釋放減少，不良反應(yīng)少，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)； 腹橫肌平面阻滯； 炎性因子； 術(shù)后康復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）10-0008-04

Effect of Ultrasound-guided Transversus Abdominis Plane Block on Inflammatory Cell and Recovery after Surgery in Patients Undergoing Laparoscopic Hysterectomy/ZENG Qiugu，LI Yaoyao，HUANG Qiuqi，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（10）：8-11

【Abstract】 Objective：To observe the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on inflammatory cell and recovery after surgery in patients undergoing laparoscopic Hysterectomy.Methed：A total of 50 patients undergoing laparoscopic hysterectomy were randomly divided into two groups-ultrasound-guided transversus abdominis plane block （TAP group）and control group，with 25 cases in each group.After received general anaesthesia，TAP group received an ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block using 0.25% Ropicaine 40 ml（20 ml for each side）before skin incision，while control group was given no nervus block.Both groups were given PCIA after operation.The total amount of analgesic during the operation，the score of VAS at 2，12，24，48 h after operation，bed time after operation，first anus exhaust time，time to pull out urinary canal，hospitalization daysincidence of adverse reactions of two groups were observed and recorded.IL-6 was checked before and after operation at 24，48 h.Result：The total amount of analgesic drugs in TAP group and VAS score at 2，12，24 h after operation were lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant between two groups in the score of VAS at 48 h（P>0.05）.The first anus exhaust time in TAP Group was earlier than control group，the duration of bed rest，catheter removal and postoperative hospitalization were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of nausea and vomiting in TAP group was lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The plasma IL-6 in TAP group was lower than that in control group immediately after operation and 24 h after operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided transversus abdominis plane block can reduce postoperative analgesic requirement after laparoscopic Hysterectomy， morever，it can reduce phlogotic reaction and untoward effect which can promote postoperative recovery.

【Key words】 Ultrasound guidance； Transversus abdominis plane block； Inflammatory cell； Recovery after surgery

First-authors address：The Peoples Hostpital of Yangjiang City，Yangjiang 529500，China

婦科腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用，但患者仍存在不同程度的術(shù)后疼痛[1]，甚至由此產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，影響快速康復(fù)。目前常用的靜脈自控鎮(zhèn)痛，存在術(shù)后惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。腹橫肌平面阻滯技術(shù)（TAPB）是一種為前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)[3]，鎮(zhèn)痛效果佳，超聲引導(dǎo)下操作，效果更確切，安全性更高。有研究認(rèn)為TAPB可以減少腹腔鏡腹部手術(shù)阿片類藥物用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)，提示TAPB有可能作為快速康復(fù)外科的手段應(yīng)用于腹部手術(shù)，改善患者預(yù)后[4-5]。目前國內(nèi)尚未見到TAPB作為一種快速康復(fù)外科手段應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的報(bào)道。本項(xiàng)目主要通過隨機(jī)對(duì)照的方法研究超聲引導(dǎo)下TAPB在婦科腹腔鏡子宮切除術(shù)的應(yīng)用，在術(shù)后鎮(zhèn)痛、炎性因子及快速康復(fù)的影響等方面指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，探討其在加速康復(fù)外科手術(shù)的應(yīng)用的可行性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在筆者所在醫(yī)院婦科住院的擬行擇期腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者50例。隨機(jī)分成腹橫肌平面阻滯組（TAP組）和對(duì)照組，每組25例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前兩組患者肝腎功能、血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、心電圖、胸片均無明顯異常，無酰胺類局麻藥物過敏史，無穿刺點(diǎn)皮膚感染灶，無本次研究使用藥物及神經(jīng)阻滯禁忌證，能正確理解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)。TAP組平均年齡（50.2±7.9）歲，平均體重（56.3±7.8）kg，對(duì)照組平均年齡（49.6±8.1）歲，平均體重（55.4±8.8）kg，兩組年齡體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn) ，術(shù)前與患者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉過程 麻醉前開放通暢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度和心電圖，誘導(dǎo)前20 min予右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.5 μg/kg+生理鹽水100 ml 靜滴。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H20020511，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.3 mg/kg，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨[國藥準(zhǔn)字H20123332，上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司]0.2 mg/kg。丙泊酚（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130504，阿斯利康制藥公司）靶控靜脈輸注3 μg/ml。術(shù)中麻醉維持：丙泊酚靶控靜脈輸注2.5～3 μg/ml和順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.15 μg/（kg·h），維持適當(dāng)麻醉深度腦電雙頻指數(shù)45～60，調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)維持PETCO2 35～45 mm Hg。術(shù)后兩組均接靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，配方為舒芬太尼150μg+格拉司瓊（國藥準(zhǔn)字H10970239，福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡藥業(yè)股份有限公司）12 mg，用生理鹽水稀釋至150 ml，予2 ml/h泵入，單次快注1 ml/次，使用2 d。

1.2.2 神經(jīng)阻滯 TAP組全身麻醉后切皮前由同一技術(shù)熟練醫(yī)生超聲引導(dǎo)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，將便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（索諾聲）線陣探頭（6～12 Hz）涂上無菌耦合劑，探頭置于患者第12肋與髂棘之間腋中線水平側(cè)腹壁緩慢掃描，調(diào)節(jié)位置顯示皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌各層結(jié)構(gòu)，采用“平面內(nèi)”穿刺進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的腹橫肌平面時(shí)，推注2mL生理鹽水觀察溶液的擴(kuò)散，確認(rèn)穿刺針的位置?；爻闊o血無氣后給予0.25%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763，阿斯利康制藥公司）20 ml，在圖像中可見腹橫肌平面出現(xiàn)一低回聲的梭形聲影。用同樣方法阻滯對(duì)側(cè)。對(duì)照組全身麻醉后切皮前不做任何軀干神經(jīng)阻滯處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，以及術(shù)后2、12、24、48 h時(shí)視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度，7～10分為重度疼痛；（2）術(shù)后臥床時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；（3）該阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染、血腫等腹橫肌平面阻滯并發(fā)癥及靜脈鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)等指標(biāo)；（4）分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及24、48 h測定血漿IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者體重、年齡和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

TAP組術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物總量及術(shù)后2、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后48 h時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

TAP組首次肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后臥床時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

兩組均未出現(xiàn)阻滯部位腹腔內(nèi)臟器損傷、穿刺部位感染和血腫等不良事件。TAP組惡心嘔吐發(fā)生率（8.0%）低于對(duì)照組（32.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見表4。

2.5 兩組不同時(shí)點(diǎn)血漿IL-6水平比較

TAP組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h 時(shí)IL-6均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前和術(shù)后48 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組中，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血漿IL-6較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)術(shù)后疼痛及由于疼痛制動(dòng)帶來的一系列并發(fā)癥仍然是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，縮短住院時(shí)間，有利于患者恢復(fù)。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)切口主要在前腹部，前腹部皮膚和肌肉、壁層腹膜的感覺神經(jīng)主要由T7～12和L1前支支配，這些神經(jīng)終末支沿腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間走行，這兩層肌肉之間的筋膜平面叫腹橫肌平面。腹橫肌平面阻滯 （ transversus abdominis plane block，TAPB）就是把局部麻醉藥注入腹橫肌平面以阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)傳入，從而減輕皮區(qū)腹部切口疼痛，其優(yōu)點(diǎn)是作用確切，對(duì)呼吸、循環(huán)及植物神經(jīng)系統(tǒng)影響小。有多個(gè)研究顯示腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)、婦科手術(shù)、胃腸道、膽囊手術(shù)等能提供良好的鎮(zhèn)痛效果[2，6-8]。

最早提出TAPB的是2001年Rafi[9] 在Petit三角（腹外斜肌后緣、髂棘上緣和背闊肌前緣組成）穿刺注入足量局麻藥，顯示可以阻滯T7～12的神經(jīng)分支，達(dá)到良好的腹壁鎮(zhèn)痛。由于依靠體表定位標(biāo)志來進(jìn)行阻滯，對(duì)個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)要求很高，而且容易發(fā)生腹腔臟器損傷、肌肉注射、腹腔內(nèi)注射等并發(fā)癥，沒能廣泛開展。

2007年Hebbard等[10]最早報(bào)道超聲技術(shù)輔助TAPB。在超聲聲像圖里，由于腹壁解剖結(jié)構(gòu)組織成分差異，肌肉、脂肪、神經(jīng)、血管成像清晰，因此高頻超聲探頭可以清楚顯示各層組織結(jié)構(gòu)，能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺針的位置和藥液擴(kuò)散的情況，對(duì)提高TAPB的準(zhǔn)確性和安全性具有很大的幫助。本研究中超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，無一例出現(xiàn)腹腔臟器損傷、腹壁血腫等并發(fā)癥。

目前TAPB常用的路徑有后入路和肋緣下入路，后入路在腋中線，肋緣下端和髂棘之間進(jìn)針，多適用于下腹或盆腔手術(shù)[11]，本次研究采用的就是后入路。研究結(jié)果顯示TAP組術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物總量、術(shù)后2、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示TAP阻滯對(duì)術(shù)后24 h的急性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，說明該鎮(zhèn)痛方法能至少維持24 h，這與馮舒韻等[6]、田雪等[12]研究一致。TAP阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)效較長的原因可能與腹橫肌的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，因?yàn)楦箼M肌周圍血管較少，可能延緩局麻藥吸收，大大延長其阻滯時(shí)效[7]。兩組術(shù)后48 h時(shí)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推測是由于患者術(shù)后48 h疼痛程度的減輕及靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用有關(guān)。

在Alvarez等[5]的研究里TAPB可以使腹腔鏡膽囊切除術(shù)后減少阿片類鎮(zhèn)痛藥70%以上，患者胃腸道恢復(fù)和出院時(shí)間也大大提前。賀云鵬等[4]研究結(jié)果也顯示TAPB組患者腸道排氣、尿管拔除、經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間均顯著提前。本次研究結(jié)果顯示TAP組惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組低，首次肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組早，術(shù)后臥床時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明TAPB不但具有良好的鎮(zhèn)痛作用，還在促進(jìn)患者加快康復(fù)方面有積極作用?？焖倏祻?fù)外科的臨床實(shí)踐離不開三個(gè)重要的環(huán)節(jié)，就是良好的圍術(shù)期全程鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期下床活動(dòng)以及術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)。TAPB通過發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，減少了圍術(shù)期阿片性鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少其相關(guān)的全身性不良反應(yīng)（如術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等），提高了患者滿意度，改善了患者預(yù)后，可以作為多模式鎮(zhèn)痛的重要措施，促進(jìn)患者加快康復(fù)。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)包括切口痛和內(nèi)臟神經(jīng)痛，本質(zhì)上還是因?yàn)榫植拷M織損傷產(chǎn)生的炎性致痛介質(zhì)堆積于神經(jīng)末梢引起的炎性疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷、傷害性刺激會(huì)促使機(jī)體產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，從而出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，影響患者恢復(fù)。其中IL-6是一種重要的炎性細(xì)胞因子，主要由粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。在本研究中TAP組術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24 h IL-6變化不大，但與對(duì)照組相比則有明顯的降低，提示了TAP組患者手術(shù)后的應(yīng)激所引起的炎癥反應(yīng)比較輕。這與馮舒韻等[6]研究結(jié)果一致。原因可能是：（1）局麻藥羅哌卡因的抗炎作用[6]，其作用于中性粒細(xì)胞參與炎性反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，抑制炎性介質(zhì)的釋放。（2）腹橫肌平面阻滯可阻滯腹壁神經(jīng)，為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛。（3）在手術(shù)切皮前進(jìn)行阻滯可以在傷害性刺激產(chǎn)生前阻斷腹壁神經(jīng)的傷害性感覺傳遞，降低了感覺與交感神經(jīng)興奮性，避免了外周和中樞神經(jīng)敏化，有助于預(yù)防痛覺過敏，從而減少炎性因子釋放炎癥介質(zhì)，抑制炎性反應(yīng)。這也體現(xiàn)了超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛方案在臨床應(yīng)用的優(yōu)勢。

本研究尚有許多不足之處：（1）全麻后的腹橫肌平面阻滯雖然增加了患者舒適性，但是阻滯后麻醉平面無法判定，可能會(huì)影響患者術(shù)后的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和指標(biāo)的判斷。（2）受試驗(yàn)設(shè)計(jì)的限制，本研究關(guān)注了腹橫肌平面阻滯技術(shù)在鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)和減輕炎性反應(yīng)方面，對(duì)于局麻藥濃度、劑量、毒性反應(yīng)等還可以進(jìn)一步探討。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)應(yīng)用在腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，炎性因子釋放減少，促進(jìn)術(shù)后臟器功能的恢復(fù)，有可能成為快速康復(fù)外科優(yōu)化措施之一。本試驗(yàn)樣本量較小，監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)有一定的局限性，需要在后續(xù)的大樣本臨床實(shí)踐中繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2018-02-05）