股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療的研究進(jìn)展

劉宇河 甘磊

【摘要】 股骨轉(zhuǎn)子下骨折是比較常見(jiàn)的骨科疾病，多是由外傷和骨質(zhì)疏松所致。正確判斷骨折類(lèi)型是手術(shù)順利實(shí)施的前提，借此指導(dǎo)手術(shù)治療。目前，通常采用保守和手術(shù)方式進(jìn)行治療。手術(shù)治療多以髓外固定、髓內(nèi)固定、人工股骨頭置換等為主。本文根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療進(jìn)展進(jìn)行了詳細(xì)的綜述。

【關(guān)鍵詞】 骨轉(zhuǎn)子下骨折； 手術(shù)治療； 研究進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.091 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）10-0183-03

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線在小轉(zhuǎn)子下5 cm 范圍內(nèi)的特殊骨折類(lèi)型[1]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折與轉(zhuǎn)子間骨折不同，股骨大小轉(zhuǎn)子處有多種肌肉結(jié)構(gòu)附著，當(dāng)出現(xiàn)骨折狀況時(shí)，骨折近端由于被肌肉牽拉產(chǎn)生屈曲、畸形、外展。而骨折遠(yuǎn)端由于肌肉牽拉發(fā)生內(nèi)收效應(yīng)，強(qiáng)勁的肌肉拉力使骨折斷端產(chǎn)生不穩(wěn)定性移位。因此，對(duì)于轉(zhuǎn)子下骨折患者，只要具備手術(shù)能力，應(yīng)首選手術(shù)治療[2]。但對(duì)于內(nèi)固定方式選擇尚沒(méi)有達(dá)成一致的觀點(diǎn)。轉(zhuǎn)子下骨折的愈合速度緩慢，并發(fā)癥嚴(yán)重且數(shù)量多，包括內(nèi)髖內(nèi)翻、固定失效、骨折遲緩愈合或不愈合等其并發(fā)癥，發(fā)生率高于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折特殊性，決定了其治療方式的復(fù)雜和多樣性[3]。針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療方式，成為目前醫(yī)學(xué)界主要探究的難題之一。

1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折損傷機(jī)制

首先，患者年齡分布不同、損傷機(jī)制不同，骨折患者年齡段跨越大呈現(xiàn)兩級(jí)分化趨勢(shì)。老年患者多由低速損傷所致，年輕患者多因高能創(chuàng)傷導(dǎo)致，例如滑雪、車(chē)禍等。其次，骨折位于皮質(zhì)骨位置上，接觸面小于粗隆間，髖部外展肌群、髂腰肌、股內(nèi)收肌群都對(duì)該部位產(chǎn)生一定的影響，出現(xiàn)外展、外旋、移位等現(xiàn)象[4]。第三，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)易發(fā)生粉碎性骨折。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域處于髖部生物力學(xué)應(yīng)力最為密集的位置上，承受著整個(gè)身體的重力和股骨頭造成的偏心負(fù)荷屈曲應(yīng)力，加重了股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域內(nèi)側(cè)皮質(zhì)所承受的壓力。當(dāng)髖部肌肉處于收縮狀態(tài)或行走時(shí)，髖關(guān)節(jié)部位承受力就會(huì)劇增。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域應(yīng)力會(huì)使粉碎性骨折患者傷處產(chǎn)生畸形生長(zhǎng)或內(nèi)固定松動(dòng)情況[5]。第四，該區(qū)域由堅(jiān)硬皮質(zhì)骨組成，骨質(zhì)血液運(yùn)行不足導(dǎo)致傷處延遲愈合現(xiàn)象，內(nèi)固定方式臨床上成功率較低[6]。

2 股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域解剖學(xué)定義主要是根據(jù)依據(jù)經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域解剖和力學(xué)等因素而定。多數(shù)是依據(jù)小轉(zhuǎn)子原始骨折線位置為參考，將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為Seinsheimer型和Russel-Taylor型[7]。首先，Seinsheimer型。主要分為5型：Ⅰ型-骨折無(wú)移位、移位<2 mm的骨折；Ⅱ型-兩部分骨折，詳細(xì)劃分為ⅡA 型（小轉(zhuǎn)子下橫行骨折）、ⅡB型（小轉(zhuǎn)子下斜形骨折）、ⅡC型（小轉(zhuǎn)子向外下方延伸的穿經(jīng)轉(zhuǎn)子下區(qū)域外側(cè)骨皮質(zhì)的反斜形骨折）；Ⅲ型-三部分骨折，分為ⅢA 型（螺旋形骨折伴小轉(zhuǎn)子骨折）、ⅢB 型（螺旋形骨折伴外側(cè)蝶形骨折塊）；Ⅳ型為四個(gè)或更多骨折塊骨折；Ⅴ型-轉(zhuǎn)子下骨折伴轉(zhuǎn)子間骨折，（包括轉(zhuǎn)子下骨折線向上延伸至大轉(zhuǎn)子）。該方式是目前主要采用的分型方法。其次，Russel-Taylor型。該分型方式有利于轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定選擇及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)[8]。此分型方法分為兩大型：Ⅰ型-骨折線未延及股骨梨狀窩，此型又分為兩亞型，ⅠA型（骨折塊和骨折線自小轉(zhuǎn)子下延伸至股骨干峽部）可能出現(xiàn)不同程度粉碎性骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊，適合標(biāo)準(zhǔn)交鎖髓內(nèi)釘治療。ⅠB 型（多骨折線和骨碎塊）包括在小轉(zhuǎn)子至峽部區(qū)域，適合頭髓釘治療[9]；Ⅱ型為骨折線延伸至大轉(zhuǎn)子和梨狀窩，該型又分為ⅡA型（骨折線從小轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端延伸至股骨峽部，向近端延伸至梨狀窩，小轉(zhuǎn)子無(wú)嚴(yán)重粉碎）、ⅡB型（骨折線延伸至梨狀窩，同時(shí)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有嚴(yán)重粉碎，小轉(zhuǎn)子連續(xù)性喪失，此型很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥）[10]。

3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折診斷

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，約有15%的高能量損失致使股骨轉(zhuǎn)子下骨折的患者常出現(xiàn)多發(fā)性系統(tǒng)損傷，如合并胸腹部或頭部損傷，死亡率已達(dá)到1/5[11]。因此，急診對(duì)高能損傷所致的股骨轉(zhuǎn)子下骨折的斷定，首先要排除可能合并頭部及胸腹部損傷患者。股骨轉(zhuǎn)子下骨折存在骨折移位、重疊及X 線片不清晰等因素致使骨折情況不能被清晰的展現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致無(wú)法斷定骨折類(lèi)型，診斷出現(xiàn)偏差。而經(jīng)過(guò)牽引后X線片診斷更加準(zhǔn)確、真實(shí)地反映骨折實(shí)際情況[12]。因此，采取牽引后進(jìn)行X線檢查，明確骨折是否觸及大轉(zhuǎn)子范圍，才能準(zhǔn)確制定術(shù)前治療手段。另外，針對(duì)有粉碎性癥狀的骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，應(yīng)該對(duì)其健肢髖關(guān)節(jié)和股骨進(jìn)行X線拍片，不僅有利于對(duì)以后評(píng)估其股骨長(zhǎng)度及髓腔直徑等部位的深入了解提供重要的參考價(jià)值，還有利于患側(cè)部位骨轉(zhuǎn)子下骨折建立計(jì)劃模板，有助于部署術(shù)前措施[13]。

4 股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療方式

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)特點(diǎn)獨(dú)特。轉(zhuǎn)子下區(qū)是指小粗隆與股骨峽部接合區(qū)域，主要是指小粗隆下5 cm范圍內(nèi)，這一區(qū)域承受壓力相對(duì)比較大[14]。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔(dān)壓應(yīng)力達(dá)到1 200 N，轉(zhuǎn)子下骨折通常屬于粉碎性骨折，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)非常重要。轉(zhuǎn)子下區(qū)是股骨干上應(yīng)力傳導(dǎo)主要表現(xiàn)區(qū)域，主要構(gòu)成為皮質(zhì)骨，血供能力偏弱，發(fā)生骨折就難以愈合。該現(xiàn)象導(dǎo)致保守治療效果不令人滿意。丑克[15]指出老年患者，臥床過(guò)久產(chǎn)生壓瘡、肺炎、血栓等并發(fā)癥。所以，針對(duì)無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌的患者，治療最優(yōu)選擇仍為手術(shù)。手術(shù)治療以髓外固定、髓內(nèi)固定、人工股骨頭置換等為主。

4.1 保守治療

股骨轉(zhuǎn)子下骨折的保守治療方法：對(duì)Ⅰ型、Ⅱ型骨折，保持患肢牽引制動(dòng)6～7周，并定期復(fù)查、分期指導(dǎo)患肢功能訓(xùn)練。對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型可采用手法復(fù)位法或牽引術(shù)8～10周方式，加強(qiáng)臨床護(hù)理，配合中醫(yī)骨折治療方法促進(jìn)骨折愈合。保守法治療具有手術(shù)創(chuàng)傷??；骨折周?chē)浗M織和血供損害少、醫(yī)療費(fèi)用小等優(yōu)點(diǎn)。但是患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥。侯德明等[16]指出，保守治療患者配合困難，骨折愈合慢、畸形等缺點(diǎn)。如今生活質(zhì)量理念的改變，保守治療方式已經(jīng)很少被采用轉(zhuǎn)子下骨折，排除有絕對(duì)手術(shù)禁忌癥的患者，其他患者應(yīng)該選擇早期手術(shù)治療。翁天才等[17]研究指出，保守治療效果不如手術(shù)治療方式。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 髓外固定術(shù) 通常采用以下幾種手術(shù)技術(shù)方式：股骨近端鎖定鋼板術(shù)（LPFP）、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）。股骨近端鎖定板術(shù)（LPFP）：LPFP術(shù)中鋼板具有不接觸骨折面，降低內(nèi)固定器械對(duì)骨面發(fā)生應(yīng)力作用，確保骨膜血運(yùn)的正常運(yùn)行。既可以運(yùn)用螺釘進(jìn)行固定，又能鎖定螺釘結(jié)合孔，這樣便于螺釘多角度鎖扣連接，避免了螺釘松動(dòng)和脫落。鋼板和螺釘結(jié)合緊密，成為一個(gè)具有鎖定功效的整體支架，將應(yīng)力充分轉(zhuǎn)移至內(nèi)固定物不同位置上， 降低了骨折端由于應(yīng)力過(guò)于集中而產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素[18]。王林林[19]通過(guò)相關(guān)力學(xué)理論表明鋼板系統(tǒng)最薄弱區(qū)域不是釘板界面而是鋼板自身，復(fù)位良好、鋼板強(qiáng)度夠就能產(chǎn)生抗壓效果。同時(shí)，位于骨折近端股骨頸內(nèi)的多枚鎖定螺釘可充分體現(xiàn)出良好的抗旋轉(zhuǎn)作用，這樣就可以同時(shí)降低兩種重要應(yīng)力的威力，為患者早日康復(fù)提供了可能性。佟峙強(qiáng)[20]證明該手術(shù)方式也能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，但該方法并不適合治療粉碎性骨折患者。微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）：LISS系統(tǒng)由鎖定鋼板、鎖頭螺釘共同組成。相關(guān)生物力學(xué)研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子下骨質(zhì)疏松骨折采用LISS鋼板固定效果良好[21]。LISS鋼板無(wú)加壓孔，不會(huì)對(duì)骨面產(chǎn)生過(guò)度壓力，從而影響使骨膜血運(yùn)；其次，可在不顯露骨折斷端情況下進(jìn)行閉合復(fù)位，減少了對(duì)股骨頭血運(yùn)能力影響。但是該方法同樣不適用于小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎性骨折治療。

4.2.2 髓內(nèi)固定術(shù) 髓內(nèi)固定利用中心固定原理，生物力學(xué)表明該法中心固定抗壓、防旋力強(qiáng)。主要包括遠(yuǎn)端交鎖釘和股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)。首先，遠(yuǎn)端交鎖釘術(shù)：設(shè)置抗旋能力更加強(qiáng)大，股骨頸內(nèi)螺旋刀片具備加壓功效，不需重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)和植骨，在轉(zhuǎn)子下骨折治療中取得了良好的效果。因此，才林等[22]認(rèn)為該法是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定物的最優(yōu)選擇；其次，股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)：該技術(shù)具備防旋螺釘設(shè)施，增加了患處防旋、抗壓等能力。遠(yuǎn)端鎖釘與釘尾充分散了屈服應(yīng)力，穩(wěn)定性能更高，優(yōu)于其他交鎖方式。賈紹龍等[23]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該方式無(wú)須植骨、重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。因此，該方法同樣被廣泛應(yīng)用于治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)中。髓內(nèi)固定術(shù)采用的髓內(nèi)釘，多髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)不同，主要分為以下三大類(lèi)：中央髓內(nèi)釘、頭狀髓內(nèi)釘及可彎曲髓內(nèi)釘系統(tǒng)[24]。其中中央髓內(nèi)釘系統(tǒng)適用于成年人低（骨折線位于小轉(zhuǎn)子以下）部位股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)，頭狀髓內(nèi)釘系統(tǒng)適則適用于成人高位的股骨轉(zhuǎn)子下骨折（大轉(zhuǎn)子區(qū)完整），可彎曲髓內(nèi)釘系統(tǒng)適用于老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由低速創(chuàng)傷所致[25]。

4.2.3 人工股關(guān)節(jié)置換術(shù) 應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎性股骨轉(zhuǎn)子下骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，或者是股骨轉(zhuǎn)子下骨折固定失敗及骨不連患者[26]。該法能夠有效減少手術(shù)時(shí)間，但是，術(shù)中失血量較多；可早日進(jìn)行功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥。臨床研究證明，股骨頭置換康復(fù)快，并發(fā)癥低，患者生活質(zhì)量能夠得到改善，明顯降低患者的再住院率[27]。

綜上所述，治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療方式及固定物選擇種類(lèi)繁多，并隨著醫(yī)療水平發(fā)展也不斷推陳出新。目前，主要采用的幾種方式各有特點(diǎn)，髓外固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單、血量小，尤為適合穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子下骨折患者；髓內(nèi)固定方式主要運(yùn)用生物力原理，可靠性強(qiáng)，操作復(fù)雜，適用于穩(wěn)定性不強(qiáng)的股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者；人工股骨頭置換方式操作簡(jiǎn)單、在院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但手術(shù)出血多、假體易松動(dòng)、變形，易出現(xiàn)二次骨折，適用于沒(méi)有保留股骨價(jià)值的患者。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域作為人身體上相對(duì)復(fù)雜部位，如何選擇一個(gè)最適合患者的治療方式非常關(guān)鍵[28]。這就要求醫(yī)生具備精準(zhǔn)的專(zhuān)業(yè)技能，充分掌握患者病情和骨折類(lèi)型；詳細(xì)了解各種內(nèi)固定所適合的骨折類(lèi)型和其弊端，診斷和治療前必須對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和正確的判斷內(nèi)固定的選擇，才能制定出最佳治療方案。如果患者無(wú)明顯不良癥狀，應(yīng)建議早日手術(shù)，避免發(fā)生并發(fā)癥和錯(cuò)過(guò)良好治療效果時(shí)機(jī)。

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（收稿日期：2017-09-12）