張仲景論治血瘀證特色探析

1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

東漢張仲景所著《傷寒雜病論》是我國(guó)現(xiàn)存第一部臨床醫(yī)學(xué)專著，它確立了辨證論治的診療思路。《傷寒雜病論》包括《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作，前者系統(tǒng)論述了外感?。缓笳咧攸c(diǎn)闡述內(nèi)傷雜病的診治?！秱s病論》以其卓越的臨床實(shí)用價(jià)值被后代醫(yī)學(xué)家譽(yù)為“方書(shū)之祖”、“醫(yī)方之經(jīng)”，直到今天它仍對(duì)中醫(yī)臨床各科具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，其中對(duì)血瘀病的診斷和治療也不例外。筆者結(jié)合相關(guān)條文，擬從血瘀形成的原因、病機(jī)特點(diǎn)、治法與方藥等5個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)歸納和闡述。

1 病因

1.1 外邪侵犯 引起血瘀的外感病因在《傷寒雜病論》中有風(fēng)邪、風(fēng)熱、寒邪、疫毒、濕熱之毒。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第1條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如虐狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”，說(shuō)明風(fēng)邪入里化熱與血凝結(jié)可導(dǎo)致熱入血室之血瘀。《金匱要略· 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》第2條：“……風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)瘡膿，吐如米粥……”，不僅指出了肺癰的病因?yàn)轱L(fēng)熱，還明確了其病機(jī)為熱壅血瘀，血敗肉腐，形成瘡膿?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治第三》第14條：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血?！币约暗?5 條：“陰毒之為病,面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”，均說(shuō)明外感疫毒也是血瘀的重要病因，但病理性質(zhì)有陰陽(yáng)之分。本篇第13條用赤小豆當(dāng)歸散治療狐惑病濕熱毒成膿，也提示濕熱之毒，壅遏日久，則血瘀熱腐成膿。

1.3 久病所致 黃疸經(jīng)久不愈，濕熱留戀，日久陰損及陽(yáng)，波及血分，形成女勞癉，進(jìn)一步發(fā)展形成黑疸，表現(xiàn)為大便色黑，額頭發(fā)黑。張仲景關(guān)于女勞疸、黑疸的描述從目前來(lái)講，就是肝病日久，氣滯血瘀，其表現(xiàn)與目前的肝硬化后期消化道出血的表現(xiàn)十分相似。

2 病機(jī)

2.1 氣虛血瘀，氣滯血瘀 人以氣血為本，氣為血中帥，血為氣之母；而肝藏血，司疏泄，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，所以“食傷、飲傷、饑傷”導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，氣虛則無(wú)力行血；“憂傷”導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；脈道瘀阻，營(yíng)氣不通，郁而化熱，熱耗津液，故病者“如熱狀，煩滿，口干咽燥?！?/p>

2.2 血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊 “血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則不能流”，所以陽(yáng)氣不足或寒氣凝滯也可導(dǎo)致血瘀。故《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第8條：“……血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”。 邪熱蒸耗津液、血液粘稠，血運(yùn)不暢則凝結(jié)成塊；血為神之氣，心主血脈而藏神，邪熱與血搏結(jié)，在上則神明失常，煩躁如狂或譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼神，在下則少腹硬滿急結(jié)。

2.3 熱壅血瘀，絡(luò)脈損傷，血敗肉腐，癰成膿潰 脈為血之府，邪熱入血，脈管受損，血液溢出；熱毒蓄結(jié)，血瘀成癰，癰成膿潰，故肺癰者唾腥臭膿血；正邪交爭(zhēng)，故見(jiàn)惡寒發(fā)熱；血壅氣滯，絡(luò)氣不通，不通則痛，故“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋……”。

3 診斷

在《金匱要略》中，血瘀證涉及肺癰、腸癰、狐惑陰陽(yáng)毒病、瘧母、虛勞、女勞疸、崩漏、痛經(jīng)、癥瘕、肝著、腹痛以及狂證等疾病等。血瘀證的診斷要點(diǎn)歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)。

①肌膚甲錯(cuò)、兩目瘖黑、病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿；②病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱；③病人善忘，煩躁，譫語(yǔ)，甚至發(fā)狂，多伴少腹硬滿急結(jié)，但小便自利或發(fā)熱；④病者發(fā)熱、胸痛，唾腥臭膿血，或腹痛伴腹皮緊張拘急或局部腫脹，按之疼痛多伴發(fā)熱、脈數(shù)；⑤女子腹部刺痛或滿痛或月經(jīng)不調(diào)，或崩漏不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥或少腹如墩狀，小便微難而不渴，或有癥瘕。以上述癥狀和體征都可以作為臨床血瘀證診斷的部分標(biāo)準(zhǔn)或者參考，但還需要結(jié)合脈象、舌象以及病史資料，綜合考慮[1]。

4 治療原則與方法

“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”、“血實(shí)則決之”。血瘀多為實(shí)證，故多用瀉法，仲景言其為“下之”，但血瘀證病因、病機(jī)錯(cuò)雜，故需要根據(jù)其寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)表里特征、病情輕重緩急、具體疾病特點(diǎn)，靈活治療[2]。仲景對(duì)血瘀證的治療，可歸納如下。

4.2 溫經(jīng)祛瘀法 用于寒凝血瘀，代表方為溫經(jīng)湯。方中吳茱萸暖肝散寒，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，當(dāng)歸、丹皮、川芎合用養(yǎng)血祛瘀止痛，因原方用于崩漏不止，沖任受損故加芍藥、阿膠養(yǎng)血止血；蓋腹痛甚者或嘔吐或腹瀉，故仲景加入半夏麥門(mén)冬湯，以滋陰清熱降逆和胃。原方還可用于婦人少腹寒，久不受孕以及月經(jīng)不調(diào)者，依據(jù)辨證施治原則，凡屬血瘀寒凝，皆可加減運(yùn)用。

4.3 瀉熱通瘀法 適于血熱互結(jié)之煩躁如狂，少腹急結(jié)滿痛之蓄血證，代表方為桃核承氣湯。方中桃仁活血破瘀，大黃、芒硝泄熱通下，原方用于太陽(yáng)蓄血證故用桂枝解表，或配合涼血散瘀之丹皮、冬瓜仁。如大黃牡丹湯治療實(shí)熱蘊(yùn)結(jié)，氣血凝滯之腸癰。

4.4 活血祛瘀法 用于瘀血阻滯之刺痛、癥瘕、腹脹等，但病理性質(zhì)以血瘀為主，寒熱虛象不顯，代表方為桂枝茯苓丸。活血祛瘀法是治療血瘀證之基本治法，藥多選當(dāng)歸、桃仁、丹皮、赤芍、紅花、五靈脂，清代王清任以此聞名，所創(chuàng)諸逐瘀湯現(xiàn)代已被廣泛用于各種疾病治療。

4.5 破血逐瘀法 用于血瘀急重證之發(fā)狂、少腹硬滿，或男子膀胱滿急，脈象沉澀。代表方有抵當(dāng)湯(水蛭、虻蟲(chóng) 桃仁 大黃)、大黃甘遂湯、土瓜根散方 。

4.6 解毒散瘀法 適于瘀毒互結(jié)之血瘀證，代表方為升麻鱉甲湯。方中升麻、甘草清熱解毒 ，當(dāng)歸、鱉甲活血行瘀，雄黃辟穢解毒。四川名醫(yī)王渭川先生以此方合銀翹散組成銀甲丸治療慢性盆腔炎，有較好療效[3]。

4.7 化痰消瘀法 用于痰瘀互結(jié)之癥瘕，代表方為鱉甲煎丸。方中鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；大黃、桃仁、凌霄花、蜣螂、赤硝等活血祛瘀；葶藶、石葦、瞿麥、地虱利水除濕；柴胡、黃芩、干姜、半夏 調(diào)理寒熱；人參、阿膠、芍藥、桂枝 扶助正氣。此方現(xiàn)代多用于肝硬化、消化系統(tǒng)腫瘤疾病的治療[4]。

4.8 行氣活血法 用于氣滯血瘀證，病情有輕重之分，輕者以行氣疏肝為主方如旋復(fù)花湯。方中旋復(fù)花散結(jié)降氣，蔥白辛溫通絡(luò)，茜草活血定痛。重者如治療婦人產(chǎn)后腹痛用枳實(shí)芍藥散，方中枳實(shí)、芍藥配伍重在行氣活血，散瘀止痛。

5 總結(jié)

血瘀在《傷寒雜病論》有“干血”、“蓄血”、“血證”、“瘀血”等名稱。嚴(yán)格地講，血瘀和瘀血二者有所不同，血瘀是病機(jī)學(xué)概念，瘀血?jiǎng)t是病因?qū)W概念；但二者在古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中經(jīng)?；ブ竅5]。仲景對(duì)血瘀病的論述雖然散見(jiàn)于相關(guān)篇章，但是內(nèi)容翔實(shí)，論述精辟，理、法、方、藥俱全，如以《金匱要略》為例，涉及血瘀論述者有32處，涉及內(nèi)科疾病有15處，婦科16處，外科1處[6]?？傊?，仲景從理、法、方、藥各個(gè)方面奠定了后世血瘀病的診治基礎(chǔ)，為后代醫(yī)家從活血化瘀治療疑難病奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并有效指導(dǎo)著當(dāng)今中醫(yī)臨床[7-8]。

參考文獻(xiàn)

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