影響腦大動(dòng)脈急性閉塞血管內(nèi)再通遠(yuǎn)期療效的因素探討

王 穎，單婉瑩，胡 挺，張仁良

0 引 言

降低急性腦卒中發(fā)病率、改善其預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)始終是臨床和基礎(chǔ)研究的焦點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)血管內(nèi)再通治療可顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞所致缺血性卒中的預(yù)后[1-5]?，F(xiàn)血管內(nèi)再通治療已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有不少再通良好的患者預(yù)后不佳，即所謂的無效再通，其確切機(jī)制尚待研究。

缺血性卒中急性期常伴隨血壓增高[6]、血糖增高以及水電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷而加重病情。目前關(guān)于卒中急性期血壓及電解質(zhì)紊亂與預(yù)后之間的關(guān)系的報(bào)道較多，但結(jié)論不一致；對(duì)于血管內(nèi)再通治療患者術(shù)前血壓爭議頗多[7-8]。

腦梗死早期代償性血壓增高，臨床并不建議積極處理，除非采取溶栓治療或血管內(nèi)再通治療。對(duì)腦大血管閉塞血管內(nèi)再通治療的患者而言，嚴(yán)格的血壓控制是預(yù)防高灌注及再通后出血的關(guān)鍵。急性心腦血管疾病患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定直接影響其預(yù)后，既往研究認(rèn)為血鉀可以用于心腦血管梗死預(yù)后的預(yù)測[9]。然而目前尚缺乏術(shù)前血壓及血電解質(zhì)對(duì)血管內(nèi)成功再通患者遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估的相關(guān)研究。本研究旨在觀察影響腦大動(dòng)脈急性閉塞血管內(nèi)再通遠(yuǎn)期療效的因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2014年1月至2016年12月間南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的行急診血管內(nèi)再通治療的腦大動(dòng)脈急性閉塞患者，篩選符合研究條件的患者55例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②數(shù)字剪影血管造影 (DSA)證實(shí)急性腦大動(dòng)脈閉塞；③發(fā)病6 h內(nèi)開始且8 h內(nèi)完成血管內(nèi)再通治療(球擴(kuò)、支架或取栓治療)、改良腦梗死溶栓分級(jí)(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)達(dá)2b/3級(jí)；④術(shù)前血壓、血糖及電解質(zhì)等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后繼發(fā)出血或再閉塞；②超時(shí)間窗或8 h內(nèi)未成功再通者；③術(shù)前靜脈溶栓患者；④資料不全或失訪；⑤因腫瘤等非相關(guān)疾病死亡的患者。

1.2方法采集患者的年齡及性別等基線資料，記錄入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分、高血壓、糖尿病、房顫、卒中史、責(zé)任血管再通時(shí)間和殘余狹窄程度、置入支架數(shù)、取栓次數(shù)、術(shù)前電解質(zhì)和血壓等臨床影響因素指標(biāo)。90 d改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale, MRS)評(píng)分0～1分定義為遠(yuǎn)期預(yù)后良好，MRS>1分為預(yù)后不良，分析上述相關(guān)指標(biāo)與遠(yuǎn)期功能預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1一般資料55例患者中，男44例，女11例，平均年齡62.05歲，平均入院NIHSS 評(píng)分12.36分。前循環(huán)患者41例(75.54%)，后循環(huán)患者9例(16.36%)，累及前后循環(huán)者5例(9.09%)。預(yù)后良好15例(27.27%)，預(yù)后不良40例(72.73%)。術(shù)后mTICI分級(jí)達(dá)3級(jí)者中，預(yù)后良好組11例(73.33%)，預(yù)后不良組27例(67.50%)?；颊呔鶡o腎臟方面的疾病，高血壓患者39例(70.91%)，其中預(yù)后良好組9例(60.00%)，預(yù)后不良組30例(75.00%)，均未使用利尿劑型降壓藥。2型糖尿病患者20例(36.36%)，均預(yù)后不良。入院NIHSS評(píng)分、血鉀及術(shù)前收縮壓與遠(yuǎn)期功能預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2遠(yuǎn)期預(yù)后采用二元logistic回歸方法分析入院NIHSS評(píng)分、血鉀及術(shù)前收縮壓對(duì)急性腦大血管閉塞血管內(nèi)再通治療成功患者預(yù)后的影響，結(jié)果提示低血鉀及術(shù)前高收縮壓是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，見表2。在遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測ROC曲線分析中，血鉀截?cái)嘀?.91 mmol/L，ROC曲線下面積0.692 (95%CI: 0.553～0.809)，敏感性70.0%，特異性60.0%，見圖1。術(shù)前收縮壓截?cái)嘀?50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，ROC曲線下面積0.705(95%CI: 0.567～0.820)，敏感性45.0%，特異性為93.3%，見圖2。

表155例腦大動(dòng)脈急性閉塞血管內(nèi)再通預(yù)后良好與預(yù)后不良患者基線資料比較

因素預(yù)后良好組(n=15)預(yù)后不良組(n=40)P值年齡[M(IQR)，歲]59(20．30)61．50(17．50)0．273性別(男)[n(%)]14(93．33)30(75．00)0．134再通時(shí)間[M(IQR)，min]331．50(70．30)335(65．50)0．436置入支架數(shù)[M(IQR)]0(0．30)0(1)0．145取栓次數(shù)[M(IQR)]1．83(1)1(1)0．855入院NIHSS評(píng)分[M(IQR)，分]11．50(6．80)18．01(13．30)0．004減輕狹窄率[M(IQR)，%]100(42．50)100(20．90)0．429高血壓病史[n(%)]9(60．00)30(75．00)0．233糖尿病病史[n(%)]020(50．00)0．195卒中史[n(%)]001房顫史[n(%)]3(20．00)9(22．50)0．9急診血生化[M(IQR)，mmol/L] 鉀離子4．05(0．40)3．90(0．40)0．029 鈣離子2．29(0．10)2．30(0．10)0．923 鈉離子139．65(2．80)139．80(2．60)0．615 氯離子103．00(3．00)101．57(4．00)0．621 鎂離子0．86(0．10)0．81(0．02)0．145 磷離子1．25(0．30)1．18(0．20)0．364血糖[M(IQR)，mmol/L]6．60(1．50)7．55(2．10)0．114急診血壓[M(IQR)，mmHg] 收縮壓131．50(31)150．00(21)0．02 舒張壓80．00(15．80)80．00(15．80)0．21M：中位數(shù)；IQR：四分位數(shù)間距

表255例腦大動(dòng)脈急性閉塞血管內(nèi)再通患者預(yù)后的多因素二元logistic回歸分析

因素OR值95%CIP值入院NIHSS評(píng)分1．1371．021～1．2660．019鉀離子0．0460．003～0．6250．021收縮壓1．0481．006～1．0910．024

圖1 腦大動(dòng)脈急性閉塞血管內(nèi)再通患者血鉀濃度與預(yù)后的ROC曲線

圖2 腦大動(dòng)脈急性閉塞血管內(nèi)再通患者術(shù)前收縮壓與預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

球囊擴(kuò)張、機(jī)械取栓和支架置入是目前常用的血管內(nèi)再通治療手段，術(shù)后血管再通程度直接影響急性腦血管閉塞患者的預(yù)后[1-5]。急診取栓五項(xiàng)大型臨床研究的Meta分析結(jié)果顯示，急診取栓的血管再通率高達(dá)71%，而90 d MRS>2的患者占54%，死亡率15.3%[11]，由此可見閉塞血管成功再通只是獲得良好預(yù)后的基礎(chǔ)。目前認(rèn)為無效再通是造成許多血管成功再通患者預(yù)后不良的原因，但導(dǎo)致無效再通的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

缺血半暗帶的存在是血管內(nèi)再通治療獲得良好預(yù)后的基礎(chǔ)[1-2]，75%～80%的急性缺血性卒中患者發(fā)病24h內(nèi)血壓增高[10]，目前認(rèn)為是代償性升高以提高腦灌注壓，挽救缺血半暗帶腦組織。研究表明76.5%的急性卒中存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，電解質(zhì)紊亂是急性卒中應(yīng)激反應(yīng)的常見表現(xiàn)，可能與水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)激素的分泌相關(guān)，以低鉀、低鈉和低氯多見,低鈣少見[7]。半暗帶區(qū)內(nèi)神經(jīng)元處于膜泵衰竭的邊緣，其所處微環(huán)境內(nèi)鈉鉀離子濃度變化可破壞脆弱的神經(jīng)元內(nèi)外離子平衡，促使半暗帶區(qū)腦組織壞死，導(dǎo)致再通無效。

超時(shí)間窗、術(shù)前未行靜脈溶栓、高基線NIHSS與90 d預(yù)后不良相關(guān)已被大量研究證實(shí)[12-13]。本研究在篩選入組患者時(shí)，排除了時(shí)間窗及術(shù)前靜脈溶栓對(duì)患者預(yù)后的影響，我們按常規(guī)將90 d mRS 0～1分定義為預(yù)后良好，據(jù)此將血管內(nèi)再通成功(mTICI 2b/3級(jí))的患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，同時(shí)統(tǒng)計(jì)了患者自發(fā)病至再通成功的時(shí)間(P=0.436)排除了時(shí)間窗對(duì)預(yù)后的影響。采用多因素logistic回歸分析術(shù)前血鉀、收縮壓以及基線NIHSS評(píng)分等與患者90 d預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果表明除高基線NIHSS這已證實(shí)的因素外，術(shù)前收縮壓>150 mmHg及發(fā)病6 h內(nèi)血鉀≤3.91 mmol/L是患者遠(yuǎn)期功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.021)，據(jù)此我們推測血鉀偏低以及血壓偏高可能與無效再通有關(guān)。

大量研究表明血鉀與血壓相關(guān)。高鉀飲食可使自發(fā)性高血壓腦卒中易感大鼠的血壓顯著降低，死亡率減少2%[14]；高鉀飲食喂養(yǎng)的大鼠，腦梗死面積顯著減少，且心腦血管結(jié)構(gòu)改善明顯，尤其是大腦中動(dòng)脈，其外徑有所增加[15]。INTERSALT試驗(yàn)是目前針對(duì)攝入鉀與血壓關(guān)系的最大的臨床研究(52個(gè)中心，10 000名以上的患者)，結(jié)果表明尿排鉀量與血壓呈負(fù)相關(guān)[9]。2016年一項(xiàng)隊(duì)列研究表明鉀攝入量高的人群卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，鉀日攝入量3.5 g的人群卒中的風(fēng)險(xiǎn)最低[16]。本研究結(jié)果顯示血鉀≤3.91 mmol/L與術(shù)前收縮壓>150 mmHg均為血管內(nèi)再通治療成功患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此不排除血鉀通過血壓而對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。

本研究在排除了時(shí)間窗及術(shù)前靜脈溶栓對(duì)患者預(yù)后的影響下，發(fā)現(xiàn)發(fā)病6 h內(nèi)血鉀≤3.91 mmol/L及術(shù)前收縮壓>150 mmHg是急性腦大血管閉塞血管內(nèi)再通治療成功的急性卒中患者90 d不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，建議臨床重視急性卒中患者的術(shù)前血壓控制及補(bǔ)鉀治療。由于是回顧性研究，且入組病例數(shù)偏少，可能造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏倚，尚需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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