標(biāo)準(zhǔn)化傷員概念在核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用

郭 棟，何偉華，魚 敏

0 引 言

隨著世界核能事業(yè)和平利用的發(fā)展，核技術(shù)的發(fā)展與擴(kuò)散不可避免，擁核國家、匿核國家持續(xù)增多，周邊國家頻繁進(jìn)行核爆試驗以及國際上第四代核武器競爭研發(fā)等一系列復(fù)雜安全形勢，使我國核與輻射應(yīng)急救援工作面臨更大的挑戰(zhàn)。核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是國家救援和軍隊衛(wèi)勤的重要訓(xùn)練內(nèi)容，由于核與輻射突發(fā)事件具有發(fā)生突然、破壞范圍廣、致傷因素復(fù)雜以及傷員批量發(fā)生等特點，一直是國家應(yīng)急救援和軍隊衛(wèi)勤力量模擬訓(xùn)練的重點[1,2]。但由于核與輻射突發(fā)事件的特殊性，大部分衛(wèi)勤救援訓(xùn)練停留在制訂救援預(yù)案或應(yīng)急出動等基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，缺乏針對批量核與輻射傷員救治的有效訓(xùn)練手段，制約了核心保障能力水平的提升。近年來我們嘗試將標(biāo)準(zhǔn)化傷員運用于核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓(xùn)練，著力提升平戰(zhàn)時批量傷員應(yīng)急處置能力，收到良好的訓(xùn)練效果。

1 標(biāo)準(zhǔn)化傷員概念

標(biāo)準(zhǔn)化傷員的概念最早由我軍衛(wèi)勤學(xué)者劉志強(qiáng)等[3]在2009年提出，該概念實際上源自國際臨床教學(xué)考核中廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)[4]。標(biāo)準(zhǔn)化傷員是SP在部隊衛(wèi)勤訓(xùn)練的拓展應(yīng)用，通常定義為是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后, 能夠恒定、逼真地準(zhǔn)確表現(xiàn)同真實戰(zhàn)傷傷員近似情形的健康人, 具有模擬傷員、評估者和指導(dǎo)者三種角色功能,可反復(fù)使用、一致性好，能夠有效配合衛(wèi)勤人員開展實戰(zhàn)化訓(xùn)練、檢驗評估訓(xùn)練效果[5]。簡單來說，SP解決的最大問題是患者不配合，而標(biāo)準(zhǔn)化傷員解決的最大問題是無“患者”配合。

2 標(biāo)準(zhǔn)化傷員應(yīng)用現(xiàn)狀

當(dāng)前各國均高度重視將模擬傷員用于戰(zhàn)傷急救模擬訓(xùn)練。美軍已在戰(zhàn)創(chuàng)傷特效模擬技術(shù)方面占據(jù)領(lǐng)先地位，如可利用Moulage技術(shù)實現(xiàn)對諸如槍傷、爆炸傷、燒傷、生物武器傷等傷情進(jìn)行有針對性的、逼真的模擬，并將模擬傷員廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)傷急救模擬訓(xùn)練[6]。近年來，國內(nèi)對標(biāo)準(zhǔn)化傷員的衛(wèi)勤應(yīng)用逐步開始深入研究。

2.1標(biāo)準(zhǔn)化傷員的篩選、培訓(xùn)與化裝劉文寶等[7]率先提出將標(biāo)準(zhǔn)化傷員用于醫(yī)院船醫(yī)療隊訓(xùn)練，并提出相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化傷員的篩選和培訓(xùn)方法。郭棟等[8]將標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)理念用于標(biāo)準(zhǔn)化傷員的選拔、培訓(xùn)，通過關(guān)鍵點控制以實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化傷員的快速培訓(xùn)與應(yīng)用。李雪華等[9]利用德爾菲法構(gòu)建救援培訓(xùn)模式的標(biāo)準(zhǔn)化傷員核心能力指標(biāo)體系，其核心能力指標(biāo)包括3個一級指標(biāo)和25個二級指標(biāo)，使標(biāo)準(zhǔn)化傷員選拔更加科學(xué)合理。為更好呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化傷員的傷型、傷類、傷部的外觀癥狀，馮逸飛等[6]對標(biāo)準(zhǔn)化傷員的相關(guān)傷情化妝方法、步驟進(jìn)行了相關(guān)研究，使傷情更加貼近實戰(zhàn)，為救護(hù)人員快速檢傷分類、展開救治提供直觀的視覺效應(yīng)。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化傷員的衛(wèi)勤訓(xùn)練應(yīng)用由于標(biāo)準(zhǔn)化傷員在特定的場景及必要的化妝條件下, 能夠準(zhǔn)確、生動、真實再現(xiàn)傷員受傷的真實場景，可用于野戰(zhàn)案例教學(xué)、傷員檢傷分類等衛(wèi)勤訓(xùn)練[3]。何鵬等[10]通過設(shè)置多種傷情模塊構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化傷病員庫，將標(biāo)準(zhǔn)化流程與傷員庫應(yīng)用于模擬仿真訓(xùn)練后，參訓(xùn)人員通過率由初始的23.7%上升到68.5%，并實現(xiàn)傷情變化處置、環(huán)境變化適應(yīng)、無菌觀念、愛傷觀念、安全意識、配合等全方位考核。康鵬等[11]進(jìn)一步提出，可基于多次全軍重大演習(xí)實兵交戰(zhàn)系統(tǒng)產(chǎn)生真實模擬傷情數(shù)據(jù)，分析實戰(zhàn)條件下傷員發(fā)生時序與地域特征，探索傷病員傷情分布特征，模擬制定基于實戰(zhàn)演習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)化傷員傷情案例庫。近年來，隨著全軍機(jī)動衛(wèi)勤力量基地化訓(xùn)練的興起和“聯(lián)合救援-2016”中德衛(wèi)勤實兵聯(lián)合演習(xí)的舉辦，標(biāo)準(zhǔn)化傷員作為其訓(xùn)練考核工具進(jìn)一步被廣大衛(wèi)勤人員所重視[12-14]。

3 核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓(xùn)練存在問題

核與輻射突發(fā)事件通常是群體性的，往往超出現(xiàn)場實際的醫(yī)學(xué)救治能力。同時，核與輻射損傷也常是高致命性的，多伴有放射性污染的散布或滲透，稍微遲緩的醫(yī)學(xué)處置就有可能帶來長期或嚴(yán)重的后果。因此，對核與輻射傷員應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的實戰(zhàn)化模擬訓(xùn)練顯得尤為重要。目前，我國核與輻射應(yīng)急救援培訓(xùn)，在培訓(xùn)形式上，主要采取理論授課和參觀考察相結(jié)合的單一傳統(tǒng)模式[15]，受訓(xùn)隊員參與感不強(qiáng)，培訓(xùn)后仍然對核與輻射損傷的檢傷分類和緊急救治比較陌生，難以滿足實際需求。在培訓(xùn)內(nèi)容上，基于核與輻射突發(fā)事件涉及從放射源意外照射或非爆炸性散布等小規(guī)模事件到核戰(zhàn)爭、核攻擊、各種核電站事故等大規(guī)模事件，傷員發(fā)生、分布特點各不相同，不同等級的核與輻射突發(fā)事件訓(xùn)練內(nèi)容、處置流程也各不相同。由于平時模擬訓(xùn)練條件有限，缺少貼近真實傷情的“傷員”配合，衛(wèi)勤訓(xùn)練多停留在“搭帳篷、搬箱子”等基本勤務(wù)環(huán)節(jié)，針對各類型核與輻射事件中沾染傷員的檢傷分類、洗消處置等訓(xùn)練內(nèi)容難以展開，核心保障能力得不到有效提升。在演訓(xùn)考評上，基于核與輻射突發(fā)事件中傷員批量發(fā)生特點，現(xiàn)場難以實現(xiàn)考核專家與受訓(xùn)人員“一對一”的全程跟蹤，傷員救治措施是否得當(dāng)、處置流程是否合理、自身防護(hù)是否正確等均無法判斷，缺乏有效的、精準(zhǔn)的考核評估機(jī)制，導(dǎo)致衛(wèi)勤分隊過度重復(fù)性訓(xùn)練，事倍功半、效率低下，參訓(xùn)隊員的專業(yè)技能難以在訓(xùn)練中得到有效提升。

4 核與輻射突發(fā)事件標(biāo)準(zhǔn)化傷員資料庫的構(gòu)建

采用文獻(xiàn)分析、專家咨詢和臨床病例資料對照等方法，構(gòu)建核與輻射突發(fā)事件標(biāo)準(zhǔn)化傷員資料庫。每個標(biāo)準(zhǔn)化傷員資料分為情景設(shè)置、傷情變化和輔診資料三個部分。情景設(shè)置主要包括反應(yīng)堆事故、臨界事故、放射源事故、放射性廢物儲存事故、醫(yī)療照射事故、核武器事故以及核輻射恐怖事件等傷員發(fā)生情景，并根據(jù)《國際核與放射事件分級表》對相應(yīng)情景事故進(jìn)行分級，以區(qū)分事故嚴(yán)重程度。傷情變化涵蓋致傷因素、經(jīng)過及傷部、傷勢、傷情等基本描述，傷情按致傷方式主要分為外照射損傷和內(nèi)照射損傷，前者包括骨髓型急性放射病、腸型急性放射病、腦型急性放射病、心血管型急性放射病以及外照射亞急性、慢性放射病，后者主要包括骨髓內(nèi)照射損傷、肺部內(nèi)照射損傷、胃腸道內(nèi)照射損傷、肝內(nèi)照射損傷、腎內(nèi)照射損傷、內(nèi)分泌腺內(nèi)照射損傷等；傷員病情在符合客觀發(fā)病規(guī)律基礎(chǔ)上進(jìn)行開放性設(shè)計，可根據(jù)預(yù)設(shè)受照射劑量和處置措施而發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)化。輔診資料主要根據(jù)每名標(biāo)準(zhǔn)化傷員的傷情類型及嚴(yán)重程度，從臨床病例資料中匹配相應(yīng)的化驗、檢查等輔診資料，如輕度急性骨髓型放射病傷員的輔診資料，可檢索調(diào)用臨床中淋巴細(xì)胞絕對數(shù)在1.2～0.9×109/L的血常規(guī)化驗單。我們將不同的戰(zhàn)現(xiàn)場情景、不同傷情模塊進(jìn)行組合，組織衛(wèi)勤、臨床、護(hù)理、心理等不同領(lǐng)域?qū)＜页醪骄幹屏税?0個標(biāo)準(zhǔn)化傷員病例劇本，基本涵蓋核與輻射突發(fā)事件常見傷員類型的核與輻射突發(fā)事件標(biāo)準(zhǔn)化傷員資料庫。

5 標(biāo)準(zhǔn)化傷員的選拔和培訓(xùn)程序

5.1標(biāo)準(zhǔn)化傷員選拔在選拔標(biāo)準(zhǔn)上，標(biāo)準(zhǔn)化傷員具有與SP相似的入選要求：自愿參加，身心健康，具有一定的表演天賦，善于表達(dá)溝通；守時可靠，有彈性時間；體力、記憶力、注意力良好，能夠在一段時間內(nèi)重復(fù)表演，且前后表演基本一致。在人員招募上，與一般性SP不同，標(biāo)準(zhǔn)化傷員的招募具有很大的局限性，不僅要求具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識和基本表演技能，同時需要了解軍事醫(yī)學(xué)特點，對“三防”醫(yī)學(xué)理論體系和衛(wèi)勤專業(yè)訓(xùn)練有一定了解。根據(jù)我們實踐探索，標(biāo)準(zhǔn)化傷員招募來源主要有以下三類：①本院的青年軍人或非現(xiàn)役文職人員；②來自體系部隊在院進(jìn)修的衛(wèi)生技術(shù)干部或士官；③在院實習(xí)的軍校學(xué)員或地方院校實習(xí)生。另外，在進(jìn)行模擬核輻射突發(fā)事件批量傷員應(yīng)急救援訓(xùn)練時，進(jìn)一步動員本院軍人家屬或職工參加傷員模擬，使傷員涵蓋各個年齡、類別人群，提高模擬訓(xùn)練的真實性[8]。

5.2標(biāo)準(zhǔn)化傷員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化傷員的培訓(xùn)主要按照“授課-演練-回饋-評估”的程序進(jìn)行。①授課，主要是對預(yù)選的標(biāo)準(zhǔn)化傷員受訓(xùn)者進(jìn)行集中授課，由不同的培訓(xùn)教員介紹蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠事故、日本福島核泄漏事故等案例資料，觀看錄像資料，增加對劇本案例的感性認(rèn)識，進(jìn)而理解并記住案例的內(nèi)容；②演練，每名標(biāo)準(zhǔn)化傷員受訓(xùn)者依照劇本演練數(shù)次，要求不少于演練3～5種傷病，由專家或教員進(jìn)行對比并確定其最后表演的病例；③回饋，此階段主要是組織專家對標(biāo)準(zhǔn)化傷員的表演給予回饋意見，并校正標(biāo)準(zhǔn)化傷員的表演失真處，同時強(qiáng)化多次表演的一致性、可重復(fù)性訓(xùn)練；④評估，將標(biāo)準(zhǔn)化傷員和考評專家對受訓(xùn)人員的評估進(jìn)行對比，通過計算成績的區(qū)分度(區(qū)別指數(shù))、信度(包括重測信度、折半信度、復(fù)本信度等)、效標(biāo)相關(guān)效度等統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，以此來評判受訓(xùn)者是否具備標(biāo)準(zhǔn)化傷員資格。

6 標(biāo)準(zhǔn)化傷員在核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援訓(xùn)練中的應(yīng)用

6.1傷員分類模擬訓(xùn)練核與輻射事故現(xiàn)場傷員批量發(fā)生，不僅傷類多，且傷情復(fù)雜。傷員分類是核與輻射應(yīng)急救援的首要環(huán)節(jié)，旨在將傷員按傷情的輕重緩急實施分時段、分類別的醫(yī)學(xué)處理，確保現(xiàn)場應(yīng)急救援的快速有序。通常在衛(wèi)勤分隊報告展開完畢后立即啟用標(biāo)準(zhǔn)化傷員，最先到達(dá)現(xiàn)場的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化傷員的主訴、體征、化妝特點及查體結(jié)果迅速進(jìn)行檢傷分類，如標(biāo)準(zhǔn)化傷員主訴僅有乏力、不適、食欲缺乏等癥狀，分隊受訓(xùn)人員可初步判定“該傷員”可能為輕度骨髓型急性放射病，受照射劑量介于1.0～2.0 Gy；如標(biāo)準(zhǔn)化傷員進(jìn)一步主訴或表現(xiàn)出頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，則應(yīng)考慮中度骨髓型急性放射病，受照射劑量>2.0 Gy。在模擬訓(xùn)練中，醫(yī)護(hù)人員必須仔細(xì)問詢或檢查標(biāo)準(zhǔn)化傷員有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚和黏膜紅斑、顏面充血、腮腺腫大、發(fā)熱等癥狀體征，疏忽細(xì)節(jié)問題將導(dǎo)致判斷失誤，如嘔吐開始時間不但與全身劑量有關(guān), 而且與照射劑量率密切相關(guān)[16]，因此分隊受訓(xùn)人員是否關(guān)注早期嘔吐時間也成為重要考察內(nèi)容之一。

6.2傷員應(yīng)急處置訓(xùn)練與傳統(tǒng)衛(wèi)勤訓(xùn)練不同，基于標(biāo)準(zhǔn)化傷員的應(yīng)急救援模擬訓(xùn)練更加突出演練的真實感與不可預(yù)知性，能更好還原核輻射傷員的臨床特點。急性腸型放射病在初期治療后會出現(xiàn)短暫的假愈期，如果未接受一定專業(yè)理論培訓(xùn)，部分醫(yī)護(hù)人員會認(rèn)為傷員病情已得到有效緩解而忽視觀察治療，致使傷員進(jìn)入嚴(yán)重的“極期”而發(fā)生死亡。如運用標(biāo)準(zhǔn)化傷員將此類型傷員傷情變化在模擬訓(xùn)練中呈現(xiàn)出來，將會對分隊受訓(xùn)人員產(chǎn)生更加直觀的“救治”體驗，印象更為深刻。標(biāo)準(zhǔn)化傷員作為驅(qū)動衛(wèi)勤訓(xùn)練的“衛(wèi)勤藍(lán)軍”，是對抗性的配合訓(xùn)練，在訓(xùn)練中會隨時給參訓(xùn)人員導(dǎo)調(diào)各種情況，如由簡單的局部傷突發(fā)為合并器官傷或全身變化，甚至出現(xiàn)休克、心跳呼吸驟?；蛲话l(fā)意識喪失等[10]，要求分隊受訓(xùn)人員必須立即采取急救措施。如果危重傷員未在有效時間內(nèi)送到相應(yīng)組室或得到正確治療，那么標(biāo)準(zhǔn)化傷員會根據(jù)腳本設(shè)置自動進(jìn)入“死亡”。在每一輪演練考核后，標(biāo)準(zhǔn)化傷員會迅速集中在封閉式房間內(nèi)，獨立對各自配合的醫(yī)務(wù)人員按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，將標(biāo)準(zhǔn)化傷員評分與專家評分相結(jié)合，作為每名分隊受訓(xùn)人員的最終考核成績，并作為復(fù)盤推演重要依據(jù)。

6.3標(biāo)準(zhǔn)化傷員應(yīng)用前后對比我院機(jī)動衛(wèi)勤分隊自2016年開始將標(biāo)準(zhǔn)化傷員應(yīng)用于核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓(xùn)練。對比2016年前、后分隊受訓(xùn)人員的年度綜合演練考核成績，重點考察傷員分類準(zhǔn)確率、傷員處置正確率以及完成時間等各項技術(shù)指標(biāo)，考核標(biāo)準(zhǔn)采用百分制。SP訓(xùn)練組和傳統(tǒng)訓(xùn)練組各項技術(shù)指標(biāo)均采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，相對于2016年前的傳統(tǒng)訓(xùn)練方法，采用基于標(biāo)準(zhǔn)化傷員的輔助模擬訓(xùn)練方法可使分隊受訓(xùn)人員的傷員分類準(zhǔn)確率、傷員處置正確率顯著提高，整體合格率和優(yōu)秀率明顯提升，各指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1采用SP輔助訓(xùn)練和傳統(tǒng)訓(xùn)練的分隊受訓(xùn)隊員考核成績對比(%)

組別n傷員分類準(zhǔn)確率傷員處置正確率整體合格率(≥60分)整體優(yōu)秀率(≥90分)SP訓(xùn)練組5092909584傳統(tǒng)訓(xùn)練組7075687761P值<0 01<0 01<0 01<0 01

7 結(jié) 語

由于核與輻射突發(fā)事件發(fā)生的不可預(yù)知性和嚴(yán)重社會危害性，以及外軍戰(zhàn)術(shù)核武器研制技術(shù)的日趨成熟，開展核與輻射應(yīng)急救援訓(xùn)練不僅是軍隊“三防”醫(yī)學(xué)救援(大)隊的任務(wù)職責(zé)，也是其他各類機(jī)動衛(wèi)勤力量的重要訓(xùn)練內(nèi)容[17]。我院在核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓(xùn)練中引入標(biāo)準(zhǔn)化傷員，體現(xiàn)出其高效性、實用性、變化性并舉的優(yōu)勢，使得衛(wèi)勤人員對核與輻射傷員傷情判斷的效率明顯提高，核心救治技術(shù)得到鞏固提高，救治流程不再流于形式，而注重實戰(zhàn)效果。尤其是標(biāo)準(zhǔn)化傷員在救治過程中“非計劃性”地出現(xiàn)各種意外情況，增加了類似戰(zhàn)現(xiàn)場傷員救治的真實感與不可預(yù)知性，可引導(dǎo)衛(wèi)勤人員全身心地投入到衛(wèi)勤訓(xùn)練，有效驅(qū)動我軍機(jī)動衛(wèi)勤分隊實戰(zhàn)化衛(wèi)勤保障能力生成。

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