個案管理模式在HIV/AIDS患者健康管理中的應(yīng)用研究

潘云峰，朱菊華，周新鳳，呂美英，蔡莉莉

0 引 言

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種疾病，HIV攻擊人體免疫系統(tǒng)，大量破壞CD4淋巴細(xì)胞，促使人體喪失免疫功能，因此易感染各種疾病，目前已成為威脅全球人民健康和社會發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題[1]。目前AIDS的主要治療方法是高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒，該方法能有效抑制AIDS體內(nèi)病毒復(fù)制，重建免疫功能，最大程度上抑制HIV復(fù)制，降低AIDS發(fā)病率和死亡率，減少HIV傳播，維持免疫功能，改善患者生活質(zhì)量[2]。研究指出，用藥依從性是AIDS治療關(guān)鍵，因高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒需長期或終身服用，如何提高依從性和生活質(zhì)量，實現(xiàn)個體化，讓患者能積極配合成為護(hù)理的關(guān)鍵[3]。個案管理模式是一種生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，其是臨床社區(qū)和市場相結(jié)合的一種模式，一項雙盲、多中心、隨機(jī)研究得出，個案管理模式能讓患者在治療期間和照護(hù)需求、信息需求、心理和社會需求等多方面得到滿足[4]。本研究探討個案管理模式在HIV/AIDS患者健康管理的價值所在，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院傳染科2015年7月至2016年9月128例HIV/AIDS患者為研究對象，按照入組先后順序隨機(jī)分為2組，對照組64例，其中男59例，女5例；年齡23～61(37.6±3.8)歲；病程1～26(7.5±1.3)個月；婚姻狀況：已婚27例，未婚30例，離異7例；CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)(298±67)個/uL。觀察組64例，其中男58例，女6例；年齡22～63(37.8±3.7)歲；病程2～24(7.3±1.2)個月；婚姻狀況：已婚24例，未婚36例，離異4例；CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)(294±65)個/uL。2組在年齡、病程、性別、婚姻狀況、CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011版《艾滋病診療指南》HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②意識清楚，能完整表達(dá)完成溝通者；③臨床資料完整，能及時聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有中毒現(xiàn)象或其他原因?qū)е聼o法完成溝通者；②有明顯心理、精神疾病者；③有吸毒史，不能聽從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)宣教，不能配合管理者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法對照組予常規(guī)護(hù)理和隨訪。具體包括：①常規(guī)護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康宣教等，對實驗室檢查進(jìn)行分析告知等；②定期隨訪，在患者抗病毒治療后的0.5個月、1個月、2個月、3個月、6個月進(jìn)行隨訪，包括患者是否按時服藥，定期檢查和領(lǐng)藥，隨訪方式包括電話、門診等形式。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予個案管理。選取專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行個案護(hù)理，護(hù)理人員為護(hù)師以上職稱，且已通過醫(yī)院護(hù)理部考核，明確為個案管理責(zé)任人，具備系統(tǒng)評估能力，有良好的心理疏導(dǎo)和溝通技巧。具體措施如下：①對入組患者首先通過訪談形式評估其感染途徑、感染病程、藥物治療意愿及并發(fā)癥發(fā)生情況，并了解其日常飲食、生活自理情況、以往藥物治療等情況；其次了解患者個人情況，包括其文化程度、配偶情況、經(jīng)濟(jì)情況、生活環(huán)境、認(rèn)知能力等情況；最后了解患者家屬對該病的認(rèn)知程度及態(tài)度，并觀察患者心理狀態(tài)，是否具有煩躁、抑郁情況；②完善HIV/AIDS患者個案管理手冊隨訪日志，結(jié)合患者需求和個案管理工作需求，編寫健康教育手冊，科普書籍等，內(nèi)容涉及疾病診療相關(guān)知識，日程康復(fù)和生活護(hù)理等，可向被管理者推送個案管理內(nèi)容，如抗病毒治療種類、用法、用量，出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀等，制定服藥日志單，要求患者每日記錄服藥情況，設(shè)置咨詢訪談室等；③及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理調(diào)適，重點進(jìn)行艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART)治療依從性的培養(yǎng)，向患者講述ART治療的重要性，輔助患者制定服藥計劃，指導(dǎo)其實施，并最大程度給患者選取服用方便的藥物組合，為患者提供更合理化的服務(wù);④開展講座，提高患者間的溝通交流，并通過QQ群、微信、短信等新媒體方式定期提醒、監(jiān)督，并隨訪患者，定期更新有關(guān)疾病的視頻或內(nèi)容，以提高患者對疾病的認(rèn)識，了解防護(hù)措施；⑤定期舉行減壓活動，開展艾滋知識交流會，可尋找家屬幫助，和家屬進(jìn)行溝通，以加強(qiáng)患者心理建設(shè)，使患者能夠順利度過應(yīng)激-逐步接受現(xiàn)實-回歸生活3個階段。

1.3評價指標(biāo)①觀察2組患者管理3個月、6個月依從性情況，參考美國社區(qū)艾滋病臨床研究抗逆轉(zhuǎn)錄病毒用藥自陳式問卷[6-7]，采用一周回憶法評估，指標(biāo)包括抗病毒藥物、不良反應(yīng)、遺忘、擔(dān)心病情暴露、飲食限制、藥片負(fù)擔(dān)等，詢問患者以上遵循程度，每項根據(jù)依從性程度分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高依從性越好，總分在25分以上為依從性好，其他均歸為依從性差。②觀察2組患者管理前和管理6個月后生活質(zhì)量變化，生活質(zhì)量采用MOS-HIV量表，指標(biāo)包括健康感知、疼痛、軀體功能、角色功能、社會功能、認(rèn)知功能、心理健康、精力和勞累、健康壓力、生活狀況。每個維度評分均為100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好[8]。③觀察2組患者管理前和管理6個月后健康生活方式變化情況，指標(biāo)包括均衡飲食、運(yùn)動保健、職業(yè)安全、人際支持發(fā)展、自我實現(xiàn)5項內(nèi)容，問卷分為“完全沒有能量塊做到”至“完全有能力做到”，分別計為0～4分，分?jǐn)?shù)越高則執(zhí)行健康行越好，總分為0～112分。

2 結(jié) 果

2.12組患者依從性比較觀察組管理3個月、6個月后依從性(59.38%、70.31%)顯著高于對照組(37.5%、48.43%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表12組依從性比較[n(%)]

組別n依從性管理3個月后管理6個月后對照組64好24(37．50)31(48．43)差40(62．50)23(35．93)觀察組64好38(59．38)45(70 31)差26(40 62)9(14．06)χ2值 9．7849．672P值 0 0280 032

2.22組患者生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較2組管理前MOS-HIV量表各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，管理6個月后對照組在疼痛、軀體功能、認(rèn)知功能、精力和勞累上顯著高于管理前(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組則在各維度上均高于管理前(P<0.05)，且顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.32組健康生活方式情況比較2組管理前健康生活方式各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，管理6個月后對照組健康生活方式各指標(biāo)較治療前改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組均衡飲食、運(yùn)動保健、職業(yè)安全、人際支持發(fā)展、自我實現(xiàn)均高于管理前(P<0.05)，且顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

項目管理前管理6個月后對照組觀察組對照組觀察組健康感知61．34±2．3561．42±2．3364．22±3．0372．45±4．12?#疼痛63．42±2．7863．23±2．7472．22±3．41?80 11±4．36?#軀體功能60 45±3．1160 51±3．0970 44±4．12?80 83±4．23?#角色功能59．66±1．6660 12±1．6862．44±1．7174．33±2．56?#社會功能58．66±2．6159．01±2．6261．12±2．5973．56±4．12?#健康壓力34．66±5．6635．11±5．6837．86±5．7154．55±6．12?#認(rèn)知功能61．33±3．5461．35±3．5670 67±4．67?80 34±5．12?#心理健康47．87±4．5248．11±4．5350 13±4．6166．55±5．12?#精力和勞累59．03±4．2459．06±4．2669．23±4．76?79．55±5．33?#生活狀況60 23±5．1260 31±5．1563．42±5．1779．68±6．12?#與同組管理前比較，?P<0 05；與對照組比較，#P<0．05

項目管理前管理6個月后對照組觀察組對照組觀察組均衡飲食3．11±0 443．13±0 453．84±0 485．88±0 64?#運(yùn)動保健2．45±0 382．47±0 393．15±0 426．12±0 51?#職業(yè)安全3．51±0 273．53±0 254．12±0 247．11±0 21?#人際支持發(fā)展3．11±0 183．14±0 163．94±0 455．96±0 62?#自我實現(xiàn)3．26±0 133．24±0 124．11±0 157．15±0 13?#與同組管理前比較，?P<0 05；與對照組比較，#P<0．05

3 討 論

個案管理包括評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇治療和服務(wù)的合作性程序，該程序通過和患者進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)，可滿足個人健康需求，促進(jìn)高質(zhì)量，具有成本效益的醫(yī)療格局。其關(guān)鍵在與患者進(jìn)行協(xié)調(diào)和合作，以個案為中心，整合提供資源，最終達(dá)到質(zhì)量和效益兼顧目標(biāo)[9-10]。

目前，ART是臨床治療HIV/AIDS的一種有效方法，并在臨床得到廣泛開展，但該方式需終生服藥，故治療依從性直接影響該治療方法的成功與否。本研究對HIV/AIDS患者實施個案管理模式護(hù)理可使患者在治療依從性上顯著增加，與付思云等[11]報道結(jié)論一致?？赡苁且环矫嬖撃Ｊ酵ㄟ^分析AIDS/HIV患者社會、家庭等系統(tǒng)，結(jié)合個人社會層面的問題，建立一對一服務(wù)計劃，同時在實施護(hù)理管理過程中通過個案化措施促使AIDS患者消極情緒得到緩解，改善患者生活質(zhì)量，能以積極樂觀態(tài)度面對人生，能以正確態(tài)度看待AIDS；另一方面該模式下的管理者能夠與患者在服藥期間保持聯(lián)系，第一時間采用專業(yè)知識解答治療過程中的問題，且深入患者心理，同家屬緊密配合，提高其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，進(jìn)而提高其治療依從性[12]。受傳統(tǒng)思想影響，社會對AIDS/HIV人群不認(rèn)可或存在歧視行為，這造成患者懼怕暴露或隱藏身份，進(jìn)而加深了這些人群和主流社會隔閡，限制對該人群的干擾和了解[13]。同時由于該病是終身服藥性疾病，而藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)、耐藥性以及社會帶來的歧視均能夠?qū)ζ渖钯|(zhì)量造成較大影響，而通過個案管理扮演宣傳者、教育者、咨詢者和協(xié)調(diào)者身份，以健康宣教、心理護(hù)理、信息分享等方式促進(jìn)自我調(diào)適，實現(xiàn)無縫隙信息溝通和協(xié)調(diào)，確保所有患者得到個體化和多層次服務(wù)，對其生活質(zhì)量的提高發(fā)揮重要作用[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，個案管理后患者在健康感知、疼痛、軀體功能、角色功能、社會功能、認(rèn)知功能、心理健康、精力和勞累、健康壓力、生活狀況上均得到顯著改善，特別是在心理健康上得到顯著改善。推測可能是該管理模式下管理者能夠個體化對AIDS/HIV患者進(jìn)行溝通，從而讓AIDS/HIV患者感受到關(guān)懷，同時改除不良生活方式，對提高生活質(zhì)量大有裨益，另一方面?zhèn)€案管理開展微信公眾號進(jìn)行知識宣教，由傳統(tǒng)手冊宣教轉(zhuǎn)為新媒體宣教，其更加安全、保密，更利于一對一的心理疏導(dǎo)。同時有研究指出，個案管理能讓管理者和被管理者實現(xiàn)緊密溝通[16-17]。遇到疑問可隨時和管理者進(jìn)行咨詢，通過對問題解決讓AIDS/HIV患者信任醫(yī)護(hù)人員，AIDS/HIV患者可從醫(yī)護(hù)人員中得到可靠專業(yè)知識，讓他們充分做好準(zhǔn)備，治療決策能力增強(qiáng)，同時能形式良好的生活方式，如作息規(guī)律、不抽煙酗酒、性生活安全規(guī)律，有固定性伴侶，另外保持健康生活方式，實現(xiàn)人際交流無障礙，實現(xiàn)自我價值，這也確保職業(yè)安全，改善健康生活方式。

綜上所述，AIDS/HIV管理屬于一個比較復(fù)雜的過程，而個案管理模式可有效提高患者治療依從性，對改善其生活方式，提高其生活質(zhì)量具有重要作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鄭新維, 譚鑒露, 龔麗麗,等. 健康管理對提高艾滋病患者服藥依從性及降低失訪率的效果研究[J]. 河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 27(6):410-412.

[2] 姚根宏, 陳虎誠, 陳艷麗,等. 應(yīng)急狀態(tài)下快速分析血液傳播疾病和判斷溶血的方法[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2013, 26(2):125-127.

[3] 覃鶯來, 陳靄鸝. 健康管理對美沙酮維持HIV/AIDS患者服藥依從性的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2013, 13(3):147-149.

[4] 童亞慧, 喬建歌, 楊青敏. 個案管理模式的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(13):95-97.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南(2011版)[J].中華傳染病雜志, 2011, 29 (10) :321-330.

[6] Mcclean H, Carne CA, Sullivan AK,etal. Chlamydial partner notification in the British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) 2011 UK national audit against the BASHH Medical Foundation for AIDS and Sexual Health Sexually Transmitted Infections Management Standards.[J]. Inter J Std Aids, 2012, 23(10):748-752.

[7] 王建寧, 屈文妍. 艾滋病患者及人類免疫缺陷病毒感染者心理健康狀況及其影響因素[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2010, 04(4):196-199.

[8] 孫盈紅, 徐 鳳, 周夢戈,等. 艾滋病病毒感染者和病人社會支持現(xiàn)狀及對其健康管理的相關(guān)性分析[C].北京地區(qū)醫(yī)院管理學(xué)術(shù)年會.2014.

[9] 張志宏, 王金泉. 86例HIV感染患者的腎功能狀態(tài)與危險因素分析[J]. 東南國防醫(yī)藥, 2016, 18(6):581-584.

[10] Willis S, Castel AD, Ahmed T,etal. Linkage, engagement, and viral suppression rates among HIV-infected persons receiving care at medical case management programs in Washington, DC[J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2013, 64(Suppl 1):S33-S41.

[11] 付思云, 陳慶玲, 李惠琴. 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理模式展望[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué), 2015, 15(3):380-383.

[12] 朱凱星, 許美振, 宋 葉,等. 廣州市海珠區(qū)“四位一體”艾滋病病例綜合管理模式研究[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué), 2016, 16(7):673-676.

[13] Hare B, Cameron I, Real KJ,etal. Exploratory Case Study of Pictorial Aids for Communicating Health and Safety for Migrant Construction Workers[J]. J Constr Engi Manag, 2013, 139(7):818-825.

[14] 陳 強(qiáng), 秦姍姍, 徐昌水. 人類免疫缺陷病毒相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2015(8):860-864.

[15] 袁曉青, 福 燕, 段 義,等. HIV感染者和艾滋病患者“關(guān)愛-支持”健康管理模式實踐[J]. 中國護(hù)理管理, 2015, 15(11):1334-1338.

[16] 張立波, 夏欣一, 馬貴明,等. 以轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增技術(shù)大規(guī)模篩查無償獻(xiàn)血者的應(yīng)用研究[J]. 東南國防醫(yī)藥, 2014, 16(1):6-9.

[17] 陸秀琴,張紅光,吉 芳,等.個案管理模式在慢性乙型肝炎患者健康管理中的應(yīng)用效果[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(21):2987-2989.