特殊部位異位妊娠的臨床特征及誤漏診原因分析

洪麗玲，魏 燕，陳 慧

0 引 言

異位妊娠常發(fā)生在輸卵管，其中特殊部位異位妊娠少見，如輸卵管間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠、宮角妊娠、宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠、子宮瘢痕妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、腹腔妊娠、子宮肌壁間妊娠、雙側(cè)輸卵管妊娠、腹膜后妊娠等[1-3]。特殊部位異位妊娠的發(fā)生與流產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎癥、剖宮產(chǎn)術(shù)等因素關(guān)系密切,近年來發(fā)病率逐漸上升。由于特殊部位異位妊娠的癥狀和體征常表現(xiàn)不典型或出現(xiàn)較晚，臨床診斷比較困難，易誤診與漏診，誤漏診后容易導(dǎo)致妊娠部位破裂出現(xiàn)大量出血甚至休克，嚴重情況下，危及患者生命[4-6]。隨著超聲與實驗室檢查技術(shù)的進步及廣泛應(yīng)用，為特殊部位異位妊娠的早期診斷提供了客觀依據(jù)，并為早期治療提供了保障，但是也避免不了誤漏診情況的發(fā)生[7-8]。為提高特殊部位異位妊娠的診斷水平，本文總結(jié)特殊部位異位妊娠的臨床特征及誤漏診原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析我院2000年1月至2013年12月收治異位妊娠患者共575例，其中特殊部位異位妊娠66例，占同期異位妊娠患者11.48%。所有患者臨床資料完整。

1.2輔助檢查方法所有患者均給予經(jīng)腹部超聲與實驗室分析。在實驗室分析中查血人體絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrop,HCG)、孕酮、尿妊娠試驗。

1.3觀察指標記錄所有患者的超聲診斷與實驗室診斷情況，記錄治療方法與預(yù)后情況。重點分析誤漏診情況。

表1 66例特殊部位異位妊娠的臨床特點

部位n停經(jīng)史停經(jīng)天數(shù)(d)陰道流血下腹痛平均出血量(mL)休克流產(chǎn)史盆腔粘連節(jié)育器盆腔手術(shù)史重復(fù)異位妊娠卵巢121047．9(40～65)710704．55176032輸卵管間質(zhì)部211950．16(30～60)5181711．76111410140宮角181754．06(40～80)481875598042宮頸5550．26(42～66)40-12-010宮內(nèi)宮外復(fù)合3368．33(54～79)13816．67120020腹腔33106．67(39～214)22400020131子宮瘢痕3374．33(50～89)101000120030雙側(cè)輸卵管114501300010000

2 結(jié) 果

2.1臨床特征66例患者年齡20～43歲，平均年齡(29.88±5.88)歲。腹痛患者42例，占63.64%，其中33例以間歇性疼痛為主，腹痛持續(xù)時間長短不一，主要發(fā)生于卵巢妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、腹部妊娠等；其余9例以撕裂樣劇痛為主，主要發(fā)生于宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠。陰道流血患者24例，休克患者20例，平均腹腔內(nèi)出血量最多類型為宮角妊娠。見表1。

2.2超聲診斷情況在66例患者中，45例超聲僅示異位妊娠，12例治療前明確特殊部位異位妊娠，9例(13.63%)誤診漏診為宮內(nèi)妊娠、葡萄胎、枯萎卵等。

2.3實驗室診斷情況55例查血HCG陽性，11例查尿妊娠試驗陽性。僅2例行孕酮檢查：1例卵巢妊娠1.44 ng/mL；1例宮頸妊娠停經(jīng)35 d為7.06 ng/mL，1周后3.97 ng/mL。

2.4治療與預(yù)后情況采用保守治療7例，行病灶清除術(shù)、患側(cè)輸卵管切除術(shù)等手術(shù)治療59例。其中2例保守失敗后手術(shù)治療，除1例保守治療者轉(zhuǎn)院失訪外均治愈。本組術(shù)前明確異位妊娠部位者無休克發(fā)生。

3 討 論

3.1卵巢妊娠占異位妊娠的0.3%～3%[2]，本組表現(xiàn)為停經(jīng)后伴或不伴腹痛、陰道流血，術(shù)前超聲明確輸卵管間質(zhì)部妊娠3例，其余籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，均于術(shù)后病理確診。本組有卵巢妊娠11例術(shù)前彩超分別提示附件區(qū)或子宮后方混合性包塊、高回聲包塊、低回聲包塊，1例卵巢占位病變。對這例卵巢占位病變，因?qū)β殉踩焉锞栊暂^低，超聲醫(yī)師、臨床醫(yī)師均未考慮該診斷。12例均行卵巢楔形切除及卵巢修補術(shù)。

3.2輸卵管間質(zhì)部妊娠占異位妊娠的2%[3]。本組表現(xiàn)為停經(jīng)后伴或不伴腹痛、陰道流血，亦無特異臨床表現(xiàn)。術(shù)前超聲明確輸卵管間質(zhì)部妊娠3例，其余彩超提示附件區(qū)混合性包塊、囊性包塊、低回聲包塊(內(nèi)見囊性暗區(qū))?；\統(tǒng)診斷為異位妊娠，均行輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病理確診。超聲等檢查在診斷中起關(guān)鍵作用，并需注意與宮角妊娠鑒別。

3.3宮角妊娠宮角妊娠表現(xiàn)為停經(jīng)后子宮不對稱性增大，繼以腹痛、宮壁破裂(本組10例)；直視下宮角一側(cè)擴大，圓韌帶外移(本組15例)(部分病例伴有前一特征)。本組術(shù)前超聲確診5例。1例停經(jīng)40 d B超未見明顯異常，3 d后復(fù)查彩超示右下腹異常低回聲包塊，考慮闌尾炎可能，后結(jié)合血HCG及婦科檢查臨床予以診斷；1例宮腔底部偏右側(cè)囊性小暗區(qū)，考慮宮內(nèi)早孕，4 d后復(fù)查示右側(cè)附件區(qū)混合性包塊；1例宮內(nèi)早孕，藥物流產(chǎn)，12 d后復(fù)查示左側(cè)附件區(qū)混合性包塊，結(jié)合臨床表現(xiàn)及體征診斷；1例右側(cè)附件區(qū)囊性暗區(qū)，4 d后復(fù)查宮底偏右側(cè)探及囊性小區(qū)，右側(cè)附件區(qū)探及混合型包塊，包塊較前增大，內(nèi)可見囊性暗區(qū)，宮腔底部囊性小暗區(qū)，考慮宮外孕并宮內(nèi)假孕囊可能；1例輸卵管間質(zhì)部包塊，見卵黃囊，未見心管搏動；1例超聲考慮宮角妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可能，血HCG52.29 IU/L，人胎盤催乳激素(HPL)正常，遂首診胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT)可能，不排除宮角妊娠，予甲氨蝶呤(MTX)化療后HCG緩慢上升，其無生育要求，行全子宮切除術(shù)，病理為宮角見退變的絨毛及滋養(yǎng)葉細胞，確診為宮角妊娠；其余分別為附件區(qū)、盆腔混合性包塊、高回聲包塊、宮角混合包塊。超聲檢查應(yīng)注意宮內(nèi)孕囊位置是否偏向?qū)m角或?qū)m腔一側(cè)，對于既往宮內(nèi)孕囊位置偏向?qū)m角者及宮底孕囊偏于一側(cè)者注意密切隨診，出現(xiàn)異位妊娠癥狀時應(yīng)注意宮角妊娠的可能，避免宮角妊娠誤漏診。宮角妊娠行病灶切除加修補術(shù)4例，患側(cè)輸卵管及宮角切除術(shù)10例，開腹后行吸宮術(shù)1例，常規(guī)吸宮術(shù)1例。MTX治療1例。

3.4宮頸妊娠占異位妊娠的近1%[1]。本組2例有停經(jīng)史，無陰道流血，并彩超檢查術(shù)前明確診斷。2例有停經(jīng)史、陰道流血，均于外院誤診為宮內(nèi)妊娠，其中1例行人工流產(chǎn)術(shù)，未見典型絨毛組織，術(shù)后大量流血；另1例予藥物流產(chǎn)后陰道流血多，復(fù)查示宮腔下段與宮頸交界處仍可探及孕囊回聲，誤診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)，再次出血量多，并暈厥1次，轉(zhuǎn)診我院復(fù)查彩超示宮腔下段與宮頸交界處仍可探及孕囊回聲，體檢見宮頸膨大呈桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣薄，呈袖口狀，內(nèi)口關(guān)閉，宮體大小正常。此2例宮頸妊娠行超聲檢查時已提示妊娠囊位置低，醫(yī)生對宮頸妊娠認識不足，又忽略了宮頸妊娠的體征，導(dǎo)致誤診。1例無停經(jīng)史，陰道流血1月余，彩超示宮頸后唇混合性包塊，婦檢時陰道大量流血，有肉樣組織排出，子宮稍大，誤診為宮頸癌，分析病史后查血HCG 6810.68 IU/L，排出物病理示宮頸炎性壞死物，考慮宮頸妊娠，后予MTX宮頸注射聯(lián)合米非司酮口服。治療前明確診斷病例2例行MTX肌注，1例治愈，1例HCG下降緩慢，要求轉(zhuǎn)院失防。誤診的2例行病灶清除術(shù)，局部可吸收線縫合加紗布壓迫等止血治療。

3.5宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠占自然妊娠的1/1500～1/3000[1]，兼有宮內(nèi)妊娠和異位妊娠特點，易漏診。本組3例均首先發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠及附件區(qū)包塊，分別于人工流產(chǎn)后4、7、21 d突發(fā)下腹痛，行后穹窿穿刺有不凝血，術(shù)后確診，均合并輸卵管妊娠。這3例患者異位妊娠發(fā)病均晚于宮內(nèi)妊娠超聲陽性所見時間，給診斷帶來困難。第1例停經(jīng)40 d彩超示宮內(nèi)早孕，51 d彩超宮內(nèi)早孕(枯萎卵可能)，右側(cè)附件區(qū)異?；芈?不除外宮外孕可能)，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后4 d腹痛，復(fù)查示右側(cè)附件區(qū)見一不均質(zhì)回聲團塊性質(zhì)待查、腹腔盆腔積液。第2例于診療早期體檢發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件區(qū)壓痛，疑診異位妊娠，但復(fù)查彩超均提示宮腔內(nèi)異?；芈暎崾酒咸烟タ赡?，宮外孕不全除外，12 d后彩超示宮腔不均質(zhì)異常回聲團，見許多篩狀小暗區(qū)，予清宮術(shù)，病理退變絨毛組織，考慮稽留流產(chǎn)，前面的附件區(qū)包塊考慮為黃體囊腫，未嚴密隨診，導(dǎo)致異位妊娠漏診，術(shù)后7 d腹痛，復(fù)查示盆腔不均質(zhì)回聲區(qū)、腹腔積液。第3例B超孕卵枯萎，右附件區(qū)異?；芈?，不除外宮外孕可能，但未能引起醫(yī)生重視，導(dǎo)致漏診，后行人工流產(chǎn)，術(shù)后病理：蛻膜及絨毛組織，21 d后腹痛，復(fù)查B超示子宮左后方混合性包塊(宮外孕)，術(shù)后確診。

3.6腹腔妊娠腹腔妊娠發(fā)生率1/15 000～1/30 000[1]，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腹腔妊娠。本組3例中有2例為早期腹腔妊娠，表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血；1例超聲示左側(cè)髂窩包塊，考慮宮外孕；另1例超聲示附件區(qū)混合性包塊，均診斷異位妊娠，行病灶清除術(shù)后確診。第3例為停經(jīng)30周4 d后腹痛，超聲提示宮內(nèi)妊娠、麥氏點外上方腹腔內(nèi)探及“指狀”長條狀異常低回聲區(qū)，考慮闌尾炎可能，7 d后出現(xiàn)陰道流血復(fù)查彩超示胎盤早剝，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)為右側(cè)宮角破裂，行取胎加宮角修補術(shù)。此為繼發(fā)性腹腔妊娠，術(shù)后分析“指狀”長條狀異常低回聲區(qū)為胎膜粘連附著，該例右側(cè)輸卵管妊娠后約1年右側(cè)宮角妊娠，3個月后再次妊娠，前2次于外院腹腔鏡治療，對此特殊病史應(yīng)提供給超聲醫(yī)師，使其提高警惕，仔細分析彩超中特殊聲像圖。

3.7剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)生率為0.15%[1]。本組2例有停經(jīng)史，經(jīng)彩超明確診斷，其中1例宮腔下段異常妊娠囊，考慮難免流產(chǎn)，人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后10 d宮腔下段異?；芈晠^(qū)，術(shù)后28 d宮腔下段混合性包塊，術(shù)后36 d示宮腔下段混合性包塊，包塊較前稍增大，考慮子宮瘢痕妊娠，行MTX聯(lián)合米非司酮保守治療治愈；1例經(jīng)腹病灶清除術(shù)；另1例停經(jīng)后陰道流血，誤診為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血考慮剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠，后在超聲下清宮術(shù)及縮宮素、卡前列甲酯、欣母沛等促進子宮收縮、止血治療后好轉(zhuǎn)。此例對有剖宮產(chǎn)史的患者，未警惕瘢痕妊娠，導(dǎo)致誤診[9-10]。

3.8雙側(cè)輸卵管妊娠雙側(cè)輸卵管妊娠發(fā)生率約為1/30 000[1]，本組1例停經(jīng)后腹痛14 d，超聲示一側(cè)附件區(qū)混合性包塊，血HCG 1844.15 IU/L，擬診異位妊娠。此例行MTX保守治療，化療期間HCG下降緩慢，患者拒絕手術(shù)，要求繼續(xù)保守治療，用藥14 d HCG降至833.60 IU/L，無特殊不適癥狀，出現(xiàn)了肝損害，停止化療并行保肝治療及門診嚴密隨診。2 d后腹痛再次入院，彩超：右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊伴盆腔積液。血HCG362.92 IU/L，后穹窿穿刺見不凝血，手術(shù)后病理確診雙側(cè)輸卵管妊娠。因無特異性臨床表現(xiàn)及輔助檢查所見，容易漏診。

特殊部位異位妊娠對超聲檢查的依賴性大，在實驗室檢查中，異位妊娠孕酮多在10～25 ng/mL之間，如果<5 ng/mL，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠[11-12]。本組孕酮檢查例數(shù)少，應(yīng)注意完善此項檢查，協(xié)助診斷。另外忽略病史、臨床表現(xiàn)、體征，對特殊部位異位妊娠警惕性較低，輔助檢查聲像圖分析有些欠缺，也可誤漏診。因而育齡期女性有停經(jīng)史及早就診，臨床醫(yī)師及影像科醫(yī)師均應(yīng)熟練掌握特殊部位和常見部位異位妊娠的特殊性與共性，警惕特殊部位異位妊娠，詳細詢問病史及仔細婦科檢查，對病情需全面分析，認真鑒別診斷，避免思維定式[13-14]。如術(shù)中未見絨毛組織需仔細查找，并術(shù)后監(jiān)測HCG。懷疑特殊部位異位妊娠及時與超聲科醫(yī)師溝通，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲包括經(jīng)陰道三維彩超及MRI，提高治療前確診率，利于早期治療及選擇最優(yōu)治療方法，避免不良臨床預(yù)后[15]。

總之，特殊部位異位妊娠臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷較困難，醫(yī)師需詳細詢問病史及仔細婦科檢查，對病情需全面分析，認真鑒別診斷，減少誤漏診情況的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

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