連續(xù)性血液凈化聯(lián)合益氣活血法對膿毒癥伴心肌功能障礙患者的臨床療效觀察

李 勇，宋 薇

0 引 言

臨床經(jīng)驗表明，急癥ICU術(shù)后引起感染的概率比較高，其引發(fā)的膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)重要的病理發(fā)展階段[1]。據(jù)統(tǒng)計，約50%的惡性腫瘤患者死于膿毒癥，其中有近40%～60%的患者死于膿毒癥并發(fā)癥——膿毒癥休克[2]。細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染均可引起膿毒血癥，其中革蘭陰性菌外膜脂多糖及其釋放的內(nèi)毒素等物質(zhì)不僅是細(xì)菌的主要抗原，還是引起膿毒血癥的重要致病因素[3]。膿毒癥感染可見于機(jī)體任何部位，常見于肺部感染、尿路感染、軟組織炎癥及皮膚稍等各種膿腫。膿毒癥對心肌功能有一定的損傷，可引起膿毒性心肌功能障礙如心肌抑制、心肌功能異常及心肌順應(yīng)性下降等并發(fā)癥[4]。約40%的膿毒癥患者伴有明顯的心肌功能障礙，且膿毒癥伴心肌功能障礙的病死率高達(dá)70%～90%，是膿毒性休克的獨立危險因素[5]。因此，關(guān)于膿毒癥伴心肌功能障礙的研究與治療對臨床意義重大。近年來，隨著連續(xù)性血液凈化技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已不僅僅局限于腎臟疾病的代替治療范圍，也是臨床搶救膿毒癥患者的主要方法之一。該方法的目的主要是通過干預(yù)SIRS從而達(dá)到理想的治療效果[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒血癥為本虛標(biāo)實，其發(fā)病與感受邪毒、毒淤內(nèi)阻兼正氣不足等有關(guān)，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，認(rèn)為通過中藥調(diào)理可達(dá)到緩解膿毒癥伴心肌障礙的作用。有研究表明，傳統(tǒng)的益氣活血法能夠明顯改善膿毒癥引起的心肌抑制和心肌損害，緩解心衰引起的各種不適[6]。目前關(guān)于連續(xù)性血液凈化聯(lián)合益氣活血法對膿毒癥伴心肌功能障礙的相關(guān)研究較少。因此，本研究觀察連續(xù)性血液凈化聯(lián)合益氣活血法對膿毒癥伴心肌功能障礙患者的臨床效果，以期為臨床該疾病的治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性研究方法，收集2016年3月至2017年3月蘭州軍區(qū)總醫(yī)院急診科收治并確診的膿毒癥伴心肌功能功能障礙患者86例，男44例，女42例，年齡為18～75歲，平均年齡(53.6±12.6)歲。隨機(jī)分為連續(xù)性血液凈化組(對照組)和連續(xù)性血液凈化聯(lián)合益氣活血中藥組(聯(lián)合組)，其中對照組43例，男23例，女20例，平均年齡(51.3±13.78)歲；聯(lián)合組42例，男21例，女22例，平均年齡(55.9±11.06)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2016KYLL018)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥的確診根據(jù)2013年膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合會診專家共識為標(biāo)準(zhǔn)[5]；②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥20分；③臨床藥敏試驗證實細(xì)菌感染；④年齡18～75歲；⑤實驗室及超聲檢查確診膿毒癥誘發(fā)心肌功能障礙且射血分?jǐn)?shù)≤45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心腦血管疾病及其他嚴(yán)重影響心肌功能的疾病；②有自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤患者；③腎功能衰竭患者。

1.3治療方法所有患者入院后均接受營養(yǎng)支持、抗病毒、抗感染、維持水電解質(zhì)等基礎(chǔ)治療，必要時進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療或者腎臟替代治療。對照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性血液凈化術(shù)治療，經(jīng)患者右側(cè)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)。持續(xù)血液凈化治療時間3～8 h/次，每日1次，濾過速度20～100 mL/h。置換液由醫(yī)院自行配置，其主要成分是碳酸氫鈉、氯化鈉、氯化鉀、肝素鈉等。聯(lián)合組在采用連續(xù)性血液凈化術(shù)治療(同上)的基礎(chǔ)上給予益氣活血中藥芪參血顆粒(西安必康心榮制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字B20020961)治療，開水沖服，1袋/次，每日3次。

1.4檢測指標(biāo)檢測并記錄各組患者治療前的急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，心肌損傷相關(guān)生化指標(biāo)[超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、B型利鈉肽原N端(NT-proBNT)]及血流動力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、動脈壓(MAP)、射血分?jǐn)?shù)(EF)和心指數(shù)(CI)]。治療24 h后檢測2組患者血漿hsCRP和NT-proBNP的含量變化，治療5 d后，評估2組患者APACHEⅡ評分，檢測cTnI含量及HR、MAP、EF、CI等指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

組別nhsCRP(μg/L)cTnI(μg/L)NT?proBNP(pg/L)治療前治療24h治療前治療5d治療前治療24h對照組433．79±1．202．15±1．10?0 38±0 150 19±0 12?179．79±29．73118．46±21．40?聯(lián)合組433．59±1．081．71±0 87?0 35±0 160 14±0 08?176．15±34．32105．71±21．64?F值0 8832．3600 05811．9732．0680 039P值>0 05<0 05>0 05<0 01>0 05<0 05與同組治療前比較，?P<0 01

組別nHR(次/min)MAP(mmHg)EF(%mL/min)CI[L/(min·m2)]治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組4380 39±12．5594．00±14．26?64．78±5．9571．73±7．06?39．09±3．9346．86±3．55?1．92±0 632．23±0 58?聯(lián)合組4382．08±12．38100 27±14．58?63．60±5．1177．93±6．06?38．80±4．2651．58±5．53?1．90±0 512．51±0 56?F值0 000 1031．0711．2750 0016．5751．9670 069P值>0 05<0 05>0 05<0 01>0 05<0 01>0 05<0 051mmHg=0 133kPa；與同組治療前比較，?P<0 01

2 結(jié) 果

2.1治療前后APACHEⅡ評分比較與治療前比較，2組患者治療5 d后APACHEⅡ評分均顯著降低(P<0.01)；與對照組比較，聯(lián)合組治療5 d后APACHEⅡ評分顯著降低(P<0.01)，提示連續(xù)性血液凈化聯(lián)合益氣活血中藥效果優(yōu)于單獨血液凈化治療。見表1。

2.2治療前后心肌損傷相關(guān)生化指標(biāo)比較與治療前比較，2組患者治療后血漿hsCRP、cTnI和NT-proBNP含量顯著降低(P<0.01)；與對照組比較，聯(lián)合組治療后hsCRP、cTnI及NT-proBNP均顯著降低(P<0.05)。見表2。

組別n治療前治療5d后對照組4323．96±2．9715．94±3．53?聯(lián)合組4324．45±3．9914．61±3．09?F值2．6140 420P值>0 05<0 01與同組治療前比較，?P<0 01

2.3治療前后血流動力學(xué)變化比較與治療前比較，2組患者治療后HR、MAP、EF和CI指標(biāo)均明顯增加(P<0.01)；與對照組比較，聯(lián)合組治療后HR、MAP、EF和CI均顯著增加(P<0.05)，提示聯(lián)合治療對膿毒癥誘發(fā)的心肌功能障礙具有改善作用。見表3。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，引發(fā)膿毒癥的根本原因是正氣不足，在其基礎(chǔ)上受到外邪侵?jǐn)_，引起氣血虧虛，血流緩慢形成瘀血，進(jìn)而引起各個臟器灌注障礙，使功能受到損害。有文獻(xiàn)報道表明，心肌功能障礙患者紅細(xì)胞糖酵解、外周血漿核酸水平及淋巴細(xì)胞琥珀酸脫氫酶活性都有不同程度的下降，間接證實了心肌功能障礙與正氣不足有某種聯(lián)系[7]。

活血化淤是治療膿毒癥的重要方法之一。常用的益氣活血藥如黃芪、丹參等均是通過該原則而達(dá)到治療目的[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，丹參可以養(yǎng)氣血，補氣，活血通經(jīng)，清心除煩，可以擴(kuò)張血管，改善心肌供血抗動脈粥樣硬化，保護(hù)心腦血管。黃芪具有明顯的抗血栓形成作用，可以用于病毒性心肌炎、改善血液黏度、凝血功能、增強(qiáng)免疫、補中益氣，并具有解毒等藥理作用[9]。丹參配合黃芪服用具有大補肺脾之氣，補氣生血，活血清心的功效，可以保護(hù)心腦血管，對膿毒癥患者伴心臟疾患有顯著的輔助作用。研究表明，益氣活血法能夠明顯改善膿毒癥引起的心肌抑制、心肌損害等，并可降低血清白細(xì)胞介素6(IL-6)等炎癥因子水平[5]。益氣活血藥可以明顯改善心衰患者的心肌代謝，增強(qiáng)心肌的收縮力，抑制心肌細(xì)胞線粒體的受損，從而抑制了心肌細(xì)胞的凋亡和心室重塑作用，顯著改善了臨床患者的心肌功能[10]。

膿毒癥是宿主調(diào)控抵抗病原體功能紊亂而引起的器官功能障礙的一類嚴(yán)重威脅生命的臨床綜合征[11]。膿毒癥患者體內(nèi)細(xì)胞因子表達(dá)失控所造成的細(xì)胞免疫紊亂、持續(xù)炎癥反應(yīng)和繼發(fā)的凝血功能紊亂是膿毒癥發(fā)生與發(fā)展的基礎(chǔ)[12]。大量炎癥介質(zhì)釋放入血可引起血小板黏附和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。同時，炎癥反應(yīng)激活的吞噬細(xì)胞可釋放大量的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物和氧自由基等炎癥介質(zhì),具有直接細(xì)胞毒性，可進(jìn)一步引起組織細(xì)胞的損傷，最終引起膿毒癥。早期的炎癥介質(zhì)引起機(jī)體的失控性炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是膿毒癥發(fā)病的基礎(chǔ)。膿毒癥的發(fā)生必然伴隨著炎癥反應(yīng)，激活的單核巨噬細(xì)胞釋放的白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF)、降鈣素原(PCT)等多種促炎因子是機(jī)體免疫反應(yīng)中重要的細(xì)胞因子，益氣活血法改善心肌功能可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和炎癥反應(yīng)達(dá)到治療效果[13]。目前，關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的研究已以取得突破性進(jìn)展，并廣泛應(yīng)用。連續(xù)性血液凈化主要是通過濾過、吸附和超濾等技術(shù)清除血液中外來毒物、藥物和體內(nèi)產(chǎn)生的各種內(nèi)源性致性病因子，對于膿毒癥的治療作用直接而高效[14]。因此，結(jié)合益氣活血法和連續(xù)性血液凈化治療機(jī)制及優(yōu)勢，兩者聯(lián)合理論上對膿毒癥患者伴心肌功能障礙具有較好的治療效果。此外，由于膿毒癥伴心肌功能障礙的發(fā)生率及致死率均較高，因此密切監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)及心肌損傷等指標(biāo),不僅對于病情評估具有重要意義，而且對臨床治療具有指導(dǎo)價值[15]。

本研究通過臨床觀察連續(xù)性血液凈化聯(lián)合益氣活血藥對膿毒癥伴心肌功能障礙患者的治療效果發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合對膿毒癥伴心肌功能障礙的臨床治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療，為臨床膿毒癥伴心肌功能障礙的治療提供了新思路，值得臨床推廣。

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