ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識

顏紅兵　向定成　劉紅梅　陳輝　陳紀(jì)言　陳玉國　陳韻岱　楚英杰　方唯一傅向華　李春潔　毛威　潘曙明　史若飛　蘇晞　王焱　王貴榮　王偉民徐梅　楊麗霞　于海玲　袁祖貽　鄭志杰　霍勇　代表中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心血管急救分會

急性心肌梗死仍然嚴(yán)重威脅我國人民健康，在我國廣大城鄉(xiāng)地區(qū)，形勢十分嚴(yán)峻［1-2］。及時(shí)救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保護(hù)心臟功能刻不容緩。鑒于我國的實(shí)際情況，院前溶栓治療在大城市以外的城鄉(xiāng)地區(qū)具有重要意義。為此，中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會及中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心血管急救分會專門組織有關(guān)專家制訂了本共識，旨在幫助院前醫(yī)療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略。但是，對某一具體患者的最終決策，應(yīng)當(dāng)由院前急救人員與患者本人及其家屬共同做出。

1　引言

急性心肌梗死是指有持續(xù)性胸部不適或其他提示缺血的癥狀，同時(shí)有心肌損傷壞死證據(jù)（心肌肌鈣蛋白值升高至少一次超過正常范圍）。急性心肌梗死患者心電圖有兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)稱為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI），沒有ST段抬高則稱為非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）［3-5］。

在歐洲和北美，隨著直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （primary percutaneous coronary intervention，PPCI）、現(xiàn)代抗栓治療和二級預(yù)防的推廣，STEMI急性期和遠(yuǎn)期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率為4%～12%，年死亡率大約為10%［4-5］。與歐洲和北美不同，中國城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死發(fā)生率一直呈上升趨勢，STEMI年死亡率應(yīng)當(dāng)更高（圖1）［1］。目前面臨的重要問題是STEMI患者接受及時(shí)再灌注治療率低［1-2］。院前溶栓治療是及時(shí)再灌注治療的一個(gè)重要組成部分［3-5］。然而，目前國內(nèi)存在院前急救人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)，對急性STEMI患者的早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層和溶栓治療方案缺乏認(rèn)識，亟待制訂一個(gè)科學(xué)的專家共識對院前急救人員進(jìn)行指導(dǎo)。

圖1　2002年至2015 年中國城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢

STEMI患者的再灌注治療策略包括藥物溶栓治療、PPCI和急診外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。在不能及時(shí)進(jìn)行PPCI的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略，每治療1000例發(fā)病6 h內(nèi)的患者可以減少30例早期死亡。院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療。與院內(nèi)溶栓相比，院前溶栓治療的早期死亡率降低17%，尤其是對發(fā)病時(shí)間＜120 min的患者［5-15］。

2　ST段抬高型心肌梗死的早期診斷和早期處理

首先根據(jù)缺血癥狀（持續(xù)胸痛）和12導(dǎo)聯(lián)心電圖（最好是 18 導(dǎo)聯(lián)）診斷 STEMI（表 1）［3-5］。有冠心病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛是心肌梗死的重要線索。部分患者可以表現(xiàn)為氣短、惡心/嘔吐、乏力、心悸/暈厥。服用硝酸甘油后胸痛減輕不能作為診斷依據(jù)。服用硝酸甘油后癥狀緩解時(shí)，必須再次做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果ST段完全回落并且癥狀完全緩解，提示冠狀動脈痙攣（伴有或不伴有心肌梗死）［3-5］。

對所有疑診STEMI的患者應(yīng)盡快啟動心電監(jiān)測，以便發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常，必要時(shí)迅速電復(fù)律。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸（fi rst medical contact，F(xiàn)MC）時(shí)盡快獲得并判讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，加速STEMI的早期診斷和處理。部分特殊類型的患者可能影響心電圖ST段判斷（表2），當(dāng)首診醫(yī)師確診有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)傳輸至心血管?？漆t(yī)師協(xié)助診斷［5，16］。

對于確診STEMI的患者，需盡快啟動再灌注治療。心電圖表現(xiàn)不確定或沒有證據(jù)支持心肌梗死的懷疑診斷時(shí)，應(yīng)重復(fù)心電圖檢查，盡可能與以往心電圖記錄進(jìn)行對比。如果現(xiàn)場對院前心電圖不能進(jìn)行判讀，可以跨距傳輸心電圖進(jìn)行判讀。鑒別診斷中最重要的是要排除是否同時(shí)合并主動脈夾層，對所有ST段抬高的急性胸痛患者，一定要仔細(xì)詢問發(fā)病時(shí)是否有撕裂樣胸背部疼痛特征，高度懷疑時(shí)寧可暫緩溶栓和抗栓治療，先送至具有確診能力的醫(yī)院確診［5，16-17］。

表1　STEMI早期診斷與早期處理

表2　影響判讀心電圖的幾種情況

對于仍有胸痛及存在低氧血癥的患者應(yīng)盡快處理（表3），靜脈注射阿片類藥物（例如嗎啡）是目前最常用的鎮(zhèn)痛方法。不過，嗎啡可引起口服抗血小板藥物（氯吡格雷和替格瑞洛）吸收減緩、起效延遲和藥效減弱［5］。

左主干阻塞、左前降支開口或近段阻塞以及右冠狀動脈近段阻塞的STEMI更高危，認(rèn)識其心電圖表現(xiàn)可以幫助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。左主干病變典型心電圖改變?yōu)閍VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；如果伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。左前降支開口或近段病變心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛抬高伴有Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移；如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于后者。右冠狀動脈近段病變的心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于Ⅱ?qū)?lián)，同時(shí)伴有Ⅰ和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，右心室導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高［3-5］。

3　早期再灌注治療方法選擇

院前救護(hù)車接診到STEMI患者后應(yīng)依據(jù)圖2所列原則選擇再灌注治療策略時(shí)，若附近有可行PPCI 的醫(yī)院，且能在120 min內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院并完成PPCI，則優(yōu)先選擇PPCI策略；否則，應(yīng)當(dāng)迅速評估以下幾個(gè)重要的因素：（1）癥狀發(fā)生的時(shí)間；（2）STEMI相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（3）藥物溶栓發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)；（4）休克或嚴(yán)重心力衰竭；（5）轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI 醫(yī)院的時(shí)間。對于發(fā)病早期的患者，即使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲急診PCI，包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120 min內(nèi)溶栓絕對獲益最大。PCI延遲超過120 min與立即溶栓比較，在生存率上沒有優(yōu)勢［6-8］。在沒有禁忌證的情況下，預(yù)計(jì)從FMC開始120 min以上才能完成PCI的患者，應(yīng)當(dāng)在30 min內(nèi)給予溶栓治療?；颊呔驮\越晚（尤其是發(fā)病3 h后），越應(yīng)當(dāng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院實(shí)施PPCI（而不是溶栓治療），隨著發(fā)病時(shí)間的延長，溶栓的臨床獲益會降低。但是，對于發(fā)病時(shí)間＞12 h仍有癥狀而且缺血范圍較大或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者，如果沒有條件實(shí)施PPCI時(shí)，可以進(jìn)行溶栓治療。存在溶栓禁忌證時(shí)，權(quán)衡溶栓的救命效果和潛在的致命不良反應(yīng)十分重要。此時(shí)要考慮到其他可選的治療措施，例如延遲 PPCI［3-8］。

表3　緩解低氧血癥和癥狀

圖2　通過院前急救系統(tǒng)就診或就診于非PCI醫(yī)院的患者再灌注治療策略選擇

4　院前溶栓治療

院前溶栓治療（尤其在救護(hù)車上進(jìn)行院前溶栓治療）是提高我國STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，但是要具備院前溶栓治療的基本條件，掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，能夠處理溶栓治療的并發(fā)癥，同時(shí)與相關(guān)醫(yī)院建立高效的救治網(wǎng)絡(luò)［9］。

4.1　開展院前溶栓治療的基本條件

由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴(yán)重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當(dāng)可能會危及患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件：

（1）救護(hù)車基本條件：心電圖記錄設(shè)備（心電圖機(jī)或者12導(dǎo)聯(lián)以上心電監(jiān)護(hù)設(shè)備）、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、SaO2等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品和溶栓藥物。

（2）人員條件：救護(hù)車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的一名醫(yī)師和一名護(hù)士，其中至少一人熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù)。

（3）院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。

（4）遠(yuǎn)程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診科醫(yī)師參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。

4.2　院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證

開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4個(gè)條件：（1）急性胸痛持續(xù)30 min以上，但未超過12 h；（2）心電圖相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或者新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯；（3）年齡≤75周歲；（4）不能在120 min內(nèi)完成PPCI。

溶栓治療前應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)/效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血流動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間等綜合因素后決定。

溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血，因此溶栓前必須排除出血高?；颊撸ū?）［3-5］。鑒于院前溶栓治療是在救護(hù)車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行的，對于嚴(yán)重出血的處理?xiàng)l件和能力有限，更應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。除了具備絕對禁忌證的患者不能進(jìn)行溶栓外，具備相對禁忌證的患者亦應(yīng)嚴(yán)格控制，原則上盡可能不要在院前溶栓。

4.3　院前溶栓治療的相關(guān)文件

院前溶栓治療篩查表（表5）［4-5］可以方便院前急救人員快速篩查適宜溶栓治療的患者。所有溶栓治療前的患者必須由院前急救醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)詢問。該篩查表包括兩個(gè)部分，第一部分是適應(yīng)證的篩查，要求滿足全部條件即全部問題的回答均為“是”才能考慮溶栓治療，若任何一項(xiàng)回答“否”即可終止篩查，不能進(jìn)行溶栓治療。第二部分是禁忌證篩查，要求全部問題的回答均為“否”才能安全地進(jìn)行溶栓治療，若任一問題回答為“是”則可終止篩查，不能進(jìn)行溶栓治療。

溶栓治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行知情同意。因?yàn)槿芩ㄖ委煶丝赡馨l(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能致死、致殘的風(fēng)險(xiǎn)之外，還有可能溶栓失敗。即使使用第三代特異性溶栓藥，成功率也只有大約80%，其中達(dá)到心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）血流分級Ⅲ級只有大約65%，仍有35%左右患者因溶栓失敗或者再灌注不充分需要接受補(bǔ)救性PCI［3-5］。因此，按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，溶栓之前應(yīng)取得患者知情同意并簽署知情同意書。

知情同意過程應(yīng)盡可能簡明扼要地說明患者的病情、診斷、可能的后果（非再灌注治療的死亡率）、當(dāng)前可能選擇的治療措施以及溶栓治療的獲益（降低死亡率和心力衰竭發(fā)生率），出血風(fēng)險(xiǎn)是知情同意的重點(diǎn)，應(yīng)將嚴(yán)重出血尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1%）的風(fēng)險(xiǎn)作為重點(diǎn)，盡管已經(jīng)對患者進(jìn)行了嚴(yán)格的出血風(fēng)險(xiǎn)篩查，仍有少數(shù)患者可能會發(fā)生威脅生命的嚴(yán)重出血。但必須強(qiáng)調(diào)對于STEMI患者，溶栓治療是“顯著獲益、低概率風(fēng)險(xiǎn)”的救命性搶救措施，必須要“快”，不能因?yàn)榉磸?fù)咨詢他人而延誤寶貴的搶救時(shí)機(jī)。此外，醫(yī)患雙方要在知情同意書上簽署姓名及簽字時(shí)間，并要精確到分鐘。建議開展院前溶栓治療的救護(hù)車上應(yīng)備好溶栓篩查表和溶栓知情同意書，首份心電圖確診后先進(jìn)行溶栓篩查，通過篩查后醫(yī)師首先在知情同意書上簽名并簽署時(shí)間，然后與家屬或者患者談話，家屬或者患者同意后簽名并簽署時(shí)間。

表4　溶栓治療禁忌證

表5　急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療篩查表

4.4　溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療

目前在臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類，前者包括尿激酶和鏈激酶［3，5］。因?yàn)榉翘禺愋岳w溶酶原激活劑溶栓藥物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不適合院前溶栓治療，本共識不建議應(yīng)用。而特異性纖溶酶原激活劑適合院前溶栓治療使用（表 6）［18-19］。

纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑的作用機(jī)制是將血栓內(nèi)的纖維蛋白降解為纖維蛋白片段而溶解血栓，并不降解循環(huán)中的纖維蛋白原。由于急性心肌梗死早期體內(nèi)促使血栓形成的凝血系統(tǒng)活性很高，凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡之中，在溶栓藥物溶解的同時(shí)或之后仍然不斷有新的血栓形成。因此，溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止再閉塞。

目前，建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定［3-5，20］。本共識不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)當(dāng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物（表6）。

雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI患者的基礎(chǔ)治療。所有STEMI患者若無禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療（表6）。對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者，應(yīng)立即嚼服300 mg阿司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。在阿司匹林基礎(chǔ)上，所有溶栓治療患者均應(yīng)口服300 mg負(fù)荷劑量氯吡格雷（維持劑量75 mg，每日1次）［3-5］或180 mg替格瑞洛（維持劑量 90 mg，每日2次）［21］。

4.5　溶栓效果評估

溶栓治療目的是通過溶解血栓盡可能早地開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注，挽救因缺血瀕臨壞死的心肌，以減少梗死面積，降低早期死亡率，保存患者的心功能。臨床評估和冠狀動脈造影是目前評估溶栓治療效果的兩種常用方法。

臨床評估溶栓治療成功的標(biāo)志是在溶栓治療后60～90 min內(nèi)：（1）抬高的ST 段回落≥50%。（2）胸痛癥狀緩解或消失。（3）出現(xiàn)再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價(jià)值的是加速性室性自主心律，但是其敏感度和特異度并不高。（4）心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12 h內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前到14 h內(nèi)。上述指標(biāo)需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常［3-5，22］。

表6　溶栓／抗凝治療藥物用法及用量

冠狀動脈造影是判斷溶栓治療是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。失敗的定義為溶栓后90 min造影時(shí)梗死相關(guān)血管持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級0～Ⅰ級）。成功的標(biāo)準(zhǔn)為TIMI 血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通（表7）［3-5］。

4.6　院前溶栓治療后的處理及轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)醫(yī)院選擇

早期溶栓治療可以提高STEMI再灌注率，但是溶栓并非終結(jié)治療，溶栓治療后早期冠狀動脈造影至關(guān)重要。首先，即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，平均溶栓成功率也只有80%左右，其中真正達(dá)到TIMI血流分級Ⅲ級的只有65%左右，仍有約35%患者不能恢復(fù)有效的心肌血流灌注［3-5］，此類患者應(yīng)盡快接受補(bǔ)救性PCI以挽救存活的心??；其次，對于溶栓成功的患者，溶栓后極早期冠狀動脈造影（＜2 h）并不增加30 d死亡或再發(fā)心肌梗死、住院期間嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。溶栓后常規(guī)早期冠狀動脈造影和必要時(shí)實(shí)施PCI可以減少再發(fā)心肌梗死和再發(fā)缺血，并且不增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（卒中或嚴(yán)重出血）。為此，開展院前溶栓治療的救護(hù)車應(yīng)在開始溶栓治療后盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到就近能夠?qū)嵤㏄PCI的醫(yī)院（優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PPCI醫(yī)院）。如果溶栓治療失敗，或者有提示血管再閉塞或再發(fā)心肌梗死的證據(jù)（如ST段再次抬高），則應(yīng)立即行冠狀動脈造影和補(bǔ)救性PCI。即使溶栓治療可能成功，在沒有禁忌證時(shí)同樣建議常規(guī)在24 h內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影（圖3）。只有當(dāng)溶栓后生命體征極不穩(wěn)定，需要進(jìn)行緊急心肺復(fù)蘇，預(yù)期無法安全轉(zhuǎn)運(yùn)到PPCI醫(yī)院時(shí)，才推薦將患者運(yùn)至最近的非PCI醫(yī)院實(shí)施緊急心肺復(fù)蘇。

表7　TIMI血流分級

5　院前溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理

院前溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治療人員必須熟悉其基本處理原則。

5.1　出血并發(fā)癥及院前處理

溶栓治療的主要出血風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）以及消化道出血。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、當(dāng)前高血壓未得到控制是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。提示顱內(nèi)出血的早期主要表現(xiàn)是意識狀態(tài)變化，模糊、嗜睡、昏迷，伴或者不伴有面部和肢體癱瘓。一旦懷疑顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治療，盡快將患者送至醫(yī)院進(jìn)行急診頭顱CT或磁共振檢查，測定血細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，aPTT）、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。院前救護(hù)車上的緊急治療措施包括降低顱內(nèi)壓（適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30°、靜脈推注甘露醇、進(jìn)行氣管插管和輔助通氣等），主要目標(biāo)是保持患者的生命體征基本穩(wěn)定狀態(tài)下送至具有處理能力的醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。對于消化道（常常是上消化道）大出血患者，基本處理原則同上，同時(shí)要注意防止嘔血時(shí)的誤吸，有條件時(shí)盡早進(jìn)行鼻胃管引流，經(jīng)鼻胃管或者口服含0.1%去甲腎上腺素的冰鹽水止血。

5.2　再灌注性心律失常

再灌注性心律失常是指冠狀動脈內(nèi)血栓形成后自溶、經(jīng)藥物溶栓或PPCI等再灌注方法，使閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣緩解等恢復(fù)心肌再灌注所致的心律失常，是心肌再灌注損傷中的一種主要表現(xiàn)形式。再灌注性心律失常在全部溶栓患者中的發(fā)生率為64%以上，溶栓治療成功的患者幾乎都會發(fā)生再灌注性心律失常，并且多發(fā)生在再灌注治療的瞬間或2～3 h內(nèi)。再灌注性心律失常表現(xiàn)形式多樣，常見加速性室性自主心律、室性早搏、室性心動過速、心室顫動等快速心律失常，以及心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等各類緩慢型心律失常。其中，前壁心肌梗死患者以快速型心律失常多見，而下壁心肌梗死患者則多以緩慢型心律失常為主。

再灌注性心律失常的類型復(fù)雜多樣，其中部分患者需要緊急處理，否則可能會危及生命。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理再灌注性心律失常是院前溶栓治療轉(zhuǎn)運(yùn)途中最重要的任務(wù)之一。建議院前溶栓治療人員做好如下工作：（1）檢查、備好除顫儀、氣管插管等搶救設(shè)備和各類抗心律失常藥物在內(nèi)的急救藥品，其中阿托品、利多卡因、多巴胺等是最常用的處理再灌注性心律失常和再灌注損傷的急救藥物，在開展院前溶栓治療經(jīng)驗(yàn)尚不足時(shí)可以預(yù)先抽好備用，以防一旦出現(xiàn)緊急情況時(shí)手忙腳亂。（2）加強(qiáng)溶栓治療后的全程監(jiān)護(hù)。溶栓前應(yīng)建立心電、血壓和SaO2監(jiān)測，溶栓過程中及轉(zhuǎn)運(yùn)途中要保持監(jiān)護(hù)儀的信息在醫(yī)師和（或）護(hù)士的視野范圍內(nèi)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注性心律失常和（或）血流動力學(xué)紊亂。如果具備條件，可使用現(xiàn)代遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)設(shè)備，由胸痛中心院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員參與溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)和遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)。（3）緊急處理。一旦發(fā)生再灌注性心律失常，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型采取相應(yīng)的處理措施，例如緩慢型心律失常可先讓患者用力咳嗽同時(shí)盡快靜脈注射阿托品0.5～1 mg。若出現(xiàn)頻發(fā)或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心動過速，可快速靜脈注射利多卡因75～100 mg，有效者以1～4 mg/min持續(xù)靜脈滴注維持。若利多卡因無效則改用胺碘酮150 mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)以1～3 mg/min靜脈滴注維持。若出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或者心室顫動，或伴有血流動力學(xué)紊亂的單形性室性心動過速，則盡快實(shí)施電復(fù)律。對反復(fù)發(fā)作呈現(xiàn)電風(fēng)暴患者應(yīng)盡快靜脈注射β阻滯藥。若出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)盡快使用多巴胺等血管活性藥物使血壓升至安全范圍。對發(fā)生心搏驟?；颊邞?yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇。（4）通常再灌注損傷導(dǎo)致的心律失常和血流動力學(xué)紊亂是一過性的，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理，患者的心律和血流動力學(xué)狀況會很快恢復(fù)正常。若惡性心律失常反復(fù)發(fā)作或者處理無效，可盡快與胸痛中心心內(nèi)科專家取得聯(lián)系，征求?？铺幚硪庖?。

6　STEMI救治體系建設(shè)與院前溶栓治療

由于STEMI患者多以急性胸痛為首發(fā)癥狀，多數(shù)患者首診于不具備PPCI能力的基層醫(yī)院，即使通過救護(hù)車入院的患者，常常也是被救護(hù)車依據(jù)就近原則送至最近但不具備救治能力的醫(yī)院，需要經(jīng)過二次轉(zhuǎn)診才能到達(dá)PPCI醫(yī)院。因此，建立適應(yīng)STEMI早期快速救治體系至關(guān)重要。我國自2011年創(chuàng)立首個(gè)以區(qū)域協(xié)同救治體系為核心的胸痛中心以來，胸痛中心已經(jīng)成為我國STEMI救治體系的主要承載形式［23］。在胸痛中心認(rèn)證和國家衛(wèi)計(jì)委所發(fā)布的《胸痛中心建設(shè)與指導(dǎo)原則（試行）》［24］的推動下，我國STEMI救治體系正在逐步形成。

6.1　STEMI救治體系建設(shè)的核心理念

我國胸痛中心建設(shè)的核心理念是通過將區(qū)域醫(yī)療資源整合，建立能在最短時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的地點(diǎn)接受最佳治療，對于STEMI患者，就是要在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注治療。

6.2　區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及工作機(jī)制

區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要包括PPCI醫(yī)院、不具備PPCI能力的基層醫(yī)院以及院前急救系統(tǒng)。基于我國的現(xiàn)有條件，具有PPCI能力的醫(yī)院應(yīng)主動承擔(dān)STEMI區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的主要任務(wù)，通過組建全天候即時(shí)響應(yīng)的PPCI團(tuán)隊(duì)和建立先救治后收費(fèi)機(jī)制，建立STEMI救治的院內(nèi)綠色通道，使STEMI患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到開通血管的門-球時(shí)間小于90 min并持續(xù)縮短。在此基礎(chǔ)上，建立與院前急救及非PPCI醫(yī)院共享的信息平臺（微信群或者其他急救信息平臺）及一鍵啟動電話，當(dāng)急性胸痛患者撥打急救電話后救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，10 min內(nèi)完成首份心電圖并傳輸至胸痛中心信息共享平臺，通過一鍵啟動電話通知PPCI醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)師幫助診斷。對于診斷明確的STEMI，若能在指南規(guī)定的120 min內(nèi)送至就近的PPCI醫(yī)院并完成PPCI（包括轉(zhuǎn)運(yùn)及門-球時(shí)間），則應(yīng)盡可能實(shí)施繞行非PPCI醫(yī)院、繞行PPCI醫(yī)院急診室和CCU直達(dá)導(dǎo)管室，以最大限度節(jié)省救治環(huán)節(jié)和時(shí)間，盡快開通閉塞的冠狀動脈。若不能在120 min內(nèi)完成上述轉(zhuǎn)運(yùn)及PPCI，則應(yīng)在救護(hù)車上啟動院前溶栓治療，溶栓后將患者直接送至PPCI醫(yī)院接受后續(xù)冠狀動脈造影。若救護(hù)車不具備院前溶栓治療條件，則應(yīng)將患者送至就近的能開展溶栓的非PPCI醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療，溶栓后再轉(zhuǎn)運(yùn)至PPCI醫(yī)院接受后續(xù)冠狀動脈造影。對于自行到達(dá)非PPCI醫(yī)院就診的患者，同樣地要求在首診后10 min內(nèi)完成首份心電圖并傳輸至信息共享平臺，由PPCI醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師幫助診斷，對確診的STEMI患者遵循上述原則選擇直接轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或者先溶栓治療后轉(zhuǎn)運(yùn)。

6.3　區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的主要工作內(nèi)容

依據(jù)《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》［24］及《規(guī)范化胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證》［23］，我國STEMI區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)是在各級衛(wèi)生行政主管部門的推動下，以具備PPCI能力的醫(yī)院為建設(shè)主體，其主要工作內(nèi)容包括：

（1）具有PPCI能力的醫(yī)院建立STEMI的院內(nèi)快速救治綠色通道。包括急性胸痛優(yōu)先，先救治后收費(fèi)機(jī)制，能在30 min內(nèi)啟動的全天候應(yīng)急響應(yīng)的PPCI團(tuán)隊(duì)，制訂涉及STEMI診斷、鑒別診斷和再灌注治療各環(huán)節(jié)的工作流程圖，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄和管理，團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和教育，考核及反饋機(jī)制、質(zhì)量控制及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制等。

（2）建立區(qū)域內(nèi)共享的信息平臺及即時(shí)響應(yīng)機(jī)制。通過微信群或其他信息技術(shù)建立區(qū)域共享信息平臺，用于診療信息的共享與交流、診斷及決策，同時(shí)應(yīng)公布各關(guān)鍵崗位的一鍵啟動電話，確保全天候應(yīng)急響應(yīng)。

（3）院前急救系統(tǒng)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合救治。簽署聯(lián)合救治協(xié)議，制訂統(tǒng)一的STEMI診斷及再灌注方案和流程圖、時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄與管理、培訓(xùn)與教育、聯(lián)合演練、考核與反饋機(jī)制等。

（4）PPCI醫(yī)院與周邊非PPCI醫(yī)院之間的聯(lián)合救治。簽署聯(lián)合救治協(xié)議，制定STEMI診斷及鑒別診斷流程，依據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)距離和時(shí)間制訂統(tǒng)一的再灌注方案和流程圖、時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄與管理、培訓(xùn)與教育、考核與反饋機(jī)制等。

（5）區(qū)域協(xié)同的聯(lián)合例會制度。定期召開由參與區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)的各單位代表參與的聯(lián)合例會，通常由PPCI醫(yī)院或者地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門主持，通過分享各項(xiàng)數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)和流程改進(jìn)成效、分析存在的問題以及討論解決方案等使虛擬的區(qū)域協(xié)同救治體系實(shí)現(xiàn)實(shí)體運(yùn)行。

6.4　院前急救系統(tǒng)在救治體系中的作用及院前溶栓治療工作流程（圖3）［23］

圖3　區(qū)域協(xié)同救治體系下STEMI院前救治及溶栓治療工作流程圖