原發(fā)性血小板增多癥患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療隨訪結(jié)果分析

韓業(yè)晨　謝洪智　張抒揚(yáng)

血小板增多癥是一種骨髓異常增生導(dǎo)致的綜合征，表現(xiàn)為血小板數(shù)目的增加，會同時導(dǎo)致出血和血栓形成［1］。目前認(rèn)為血栓事件相比出血更容易發(fā)生，其可以發(fā)生在腦動脈、冠狀動脈及外周動脈，有報道血小板增多癥患者罹患急性心肌梗死的比例高達(dá)9.4%［2］。對于此類患者是否能夠進(jìn)行再血管化治療，以及治療后的效果，目前均缺乏足夠的證據(jù)支持。本研究回顧性地分析了9例血小板增多癥患者合并冠心病而接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）的情況，以期為臨床實踐積累經(jīng)驗。

1　對象與方法

1.1　研究對象

本研究為回顧性研究，納入北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科2010年1月至2017年7月收治的原發(fā)性血小板增多癥合并冠心病患者9 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷血小板增多癥或入院時外周血血小板計數(shù)持續(xù)≥450×109/L，且除外血小板反應(yīng)性增多，并于本院明確診斷為冠心病或心肌梗死的患者。

1.2　資料收集

（1）一般資料：包括性別，年齡，入院主訴，既往是否患有糖尿病、高血壓病、高脂血癥，吸煙史。（2）輔助檢查：包括外周血血小板計數(shù)、生化水平、心肌酶、心電圖。（3）冠狀動脈造影結(jié)果及PCI的具體過程，包括置入支架類型、是否使用血栓抽吸及結(jié)果、是否使用糖蛋白受體拮抗劑等。（4）藥物治療：包括抗血小板聚集藥物及降血小板藥物，以及置入支架術(shù)后服用抗血小板藥物時長。（5） 電話隨訪術(shù)后至2017年11月的預(yù)后情況。

1.3　統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料以x-±s表示。

2　結(jié)果

9例患者中男性5例，女性4例，平均年齡（60.9±14.3）歲；其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者3例，陳舊性心肌梗死患者2例，不穩(wěn)定型心絞痛患者2例，穩(wěn)定性冠心病患者2例；合并高血壓病患者6例，合并高脂血癥患者4例，合并糖尿病患者4例，合并吸煙患者6例（表1）。

全部患者均行冠狀動脈造影，其中單支病變患者4例，雙支病變2例，三支病變3例；共置入17枚支架（1.9枚/例），均為藥物洗脫支架，支架置入術(shù)后均給予后擴(kuò)張，其中前降支置入支架11枚，回旋支置入支架3枚，右冠狀動脈置入支架3枚；術(shù)中對血栓負(fù)荷較高患者均給予血栓抽吸，2例患者吸出紅色血栓，所有患者術(shù)后血流均恢復(fù)TIMI Ⅲ級；其中STEMI患者術(shù)后均給予替羅非班持續(xù)泵入24 h，7例患者術(shù)后給予低分子肝素抗凝2～5 d，住院期間所有患者均未發(fā)生再次心肌梗死。

9例患者中5例在院前即診斷為原發(fā)性血小板增多癥，在術(shù)前檢查血小板計數(shù)為（438±154）×109/L，4例為住院期間診斷原發(fā)性血小板增多癥，在術(shù)前檢查血小板計數(shù)為（803±105）×109/L； 8例患者長期服用羥基脲降血小板，所有患者隨診期間血小板計數(shù)為（485±133）×109/L，1例患者隨訪3年后失訪，平均隨訪時間為（53±27）個月。所有患者在隨訪期間均未停用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次）。1例患者因再發(fā)心絞痛復(fù)查冠狀動脈造影，但未見支架內(nèi)再狹窄及血栓形成，1例患者在隨訪期間因胃潰瘍出現(xiàn)消化道出血，給予內(nèi)鏡下治療后仍長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物。

3　討論

原發(fā)性血小板增多癥為一種克隆性骨髓增殖性疾病， 發(fā)病率（1～2）/100 000，可發(fā)生于任何年齡，女性多見，表現(xiàn)為骨髓巨核細(xì)胞增生，外周血血小板持續(xù)性增多，臨床主要表現(xiàn)為血栓形成和出血傾向［3］。國際骨髓增殖性腫瘤研究與治療工作組（IWGMRT）在對多達(dá)891例診斷為原發(fā)性血小板增多癥患者的長期隨訪（平均6.2年）發(fā)現(xiàn)［4］，109例（12%）患者發(fā)生血栓事件，其中動脈血栓事件79例，靜脈血栓事件37例，7例患者同時發(fā)生動脈血栓和靜脈血栓事件；在多因素分析中，造成動脈血栓栓塞事件的因素包括：年齡＞60歲，既往栓塞病史，心血管病危險因素（包括吸煙、高血壓病、糖尿?。?，白細(xì)胞增多（＞11×109/L），JAK2V617F基因突變；而隨著血小板增多癥患者的治療愈加正規(guī)，其預(yù)計生存期接近于正常人（15年生存期80%），且其10年轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽〖肮撬枥w維化的比例＜1%［5］，血小板增多癥患者合并心血管病危險因素時，其罹患穩(wěn)定性冠心病的比例也逐步增高［6］。本研究的結(jié)果顯示，9例患者的平均年齡超過60歲，大多合并有冠心病危險因素，雖白細(xì)胞總數(shù)并沒有明顯升高，也缺乏既往明確的血栓栓塞病史，但仍有2例患者的冠心病類型是穩(wěn)定型心絞痛，而非急性或陳舊性心肌梗死，證實了血小板增多癥患者除了急性心肌梗死之外，隨著年齡增長，罹患穩(wěn)定性冠心病的可能性也逐步增加。

表1　9例血小板增多癥患者PCI特點及預(yù)后

原發(fā)性血小板增多癥患者發(fā)生急性心肌梗死的原因有冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、痙攣、夾層，血小板激活增加、血小板表面糖蛋白變異、膠原血管病、栓塞、口服避孕藥、JAK2V617F 基因突變等［3，7-8］。而對于發(fā)生急性心肌梗死患者的治療，標(biāo)準(zhǔn)治療包括細(xì)胞減滅、抗血栓形成及再血管化治療，藥物治療方面多采用羥基脲聯(lián)合阿司匹林［9］，而再血管化治療因為患者多為血栓性病變并缺乏固定的動脈粥樣硬化狹窄而不被推薦；且部分患者給予介入治療后會出現(xiàn)穿刺部位血管血栓形成以及支架內(nèi)血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，也限制了介入治療的開展；而對于穩(wěn)定性冠心病患者，尤其是合并有多種危險因素的老年患者，再血管化治療后的長期藥物治療及療效并沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，國內(nèi)外僅有個案報道此類患者的治療方案及長期療效［10-11］。國內(nèi)阜外醫(yī)院總結(jié)了10例原發(fā)性血小板增多癥患者合并心肌梗死的治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10例患者中僅有4例置入支架，在隨訪1年后2例患者冠狀動脈病變進(jìn)展；僅有4例患者在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用羥基脲，其長期隨訪的血小板數(shù)目也未達(dá)標(biāo)［12］。因此，所有仍然無法提供此類患者介入治療后長期有效的藥物治療方案。

本研究回顧9例血小板增多癥患者行PCI的長期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管患者是急性心肌梗死還是穩(wěn)定性冠心病患者，給予患者長期阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療，并酌情輔以羥基脲后，患者在血小板數(shù)目得到有效控制的情況下，并未增加再次心肌梗死及支架內(nèi)血栓的風(fēng)險，長期隨診療效滿意，同時并未明確增加出血風(fēng)險。阜外醫(yī)院總結(jié)的10例心肌梗死患者中有6例在隨訪期間未服用羥基脲，其中3例再次發(fā)生心血管事件，而4例長期服用羥基脲患者并未再發(fā)心血管事件。所以其認(rèn)為對于急性心肌梗死或行PCI的原發(fā)性血小板增多癥患者應(yīng)聯(lián)合羥基脲+阿司匹林+氯吡格雷治療，與本研究患者長期隨訪結(jié)果是一致的。

對于血小板增多癥合并冠心病患者，在積極控制血小板數(shù)目并長期服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療情況下，PCI的有效性和安全性是值得肯定。