體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死患者左主干分叉病變1例

杜潤　張瑞巖　沈衛(wèi)峰

1　臨床資料

患者 男，63歲。因“活動后胸悶、胸痛5年余，加重伴呼吸困難1 d”于2017年7月3日入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，平時口服硝苯地平，血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；銀屑病史20余年，長期外用激素軟膏治療。本次入院3周前自覺染發(fā)后面部瘙癢脫屑加重，于就近醫(yī)院診治，予地塞米松靜脈滴注治療（具體用藥劑量不詳），癥狀有所控制，一周后停藥，2 d后患者突發(fā)全身皮疹，脫皮，于2017年6月26日轉(zhuǎn)至外院住院治療，治療期間皮疹有所好轉(zhuǎn)。然2017年7月2日患者突發(fā)胸痛伴呼吸困難，不能平臥，心電圖提示ST段壓低。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）19.7 ng/ml，肌鈣蛋白 I（cTnI）5.71 ng/ml，提示心肌梗死。2017年7月3日急診冠狀動脈造影示：左主干末端、前降支開口、回旋支開口（前三叉）99%狹窄，前降支近中段80%～90%狹窄，回旋支中、遠(yuǎn)段充盈欠佳；右冠狀動脈中、遠(yuǎn)段彌漫性病變，后側(cè)支中段50%狹窄，后降支90%狹窄（圖1 A～C）。當(dāng)天轉(zhuǎn)入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心血管外科治療，入院查體：體溫36.7℃，脈搏136次/min，呼吸25次/min，血壓108/85 mmHg，神志清，全身皮膚可見大面積皮疹及蛻屑，皮色潮紅，口唇不紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕性啰音，心律齊，各瓣膜未聞及明顯病理性心臟雜音，無心包摩擦音，雙下肢浮腫。 臨床診斷：急性心肌梗死，心功能不全（NYHA 心功能Ⅳ級），高血壓病2級（極高危），銀屑病。

患者入院后當(dāng)日突發(fā)胸悶氣促，煩躁不安，口唇發(fā)紺，伴血壓、氧飽和度下降，立即給予氣管插管［同步間歇指令通氣（SIMV）模式，氧濃度50%，頻率12次/min，支持 壓力（PS）5 cmH2O，呼 氣 末 正 壓 通 氣（PEEP）5 cmH2O］，同時行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）術(shù)（因患者心率在140次/min左右 ，予1 ∶ 2比率輔助）。考慮患者冠狀動脈病變嚴(yán)重，急性心肌梗死合并泵衰竭，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，于當(dāng)晚行體外膜肺氧合（ECMO）裝置支持，維持活化凝血時間（ACT）180 s左右，同時靜脈滴注小劑量腎上腺素。超聲心動圖檢查示：左心室前壁廣泛節(jié)段性活動異常，Simpson法測算左心室射血分?jǐn)?shù)為31%。經(jīng)過心外科討論，擬一周后行小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)。然而，患者體溫逐漸升高（最高38.6℃），血培養(yǎng)檢查提示金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌感染。心內(nèi)科與心外科會診討論后，考慮外科行冠狀動脈旁路移植術(shù)將加重感染，因此決定由心內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）進(jìn)行血運(yùn)重建。2017年7月13日對患者行氣管插管輔助通氣，于ECMO及IABP輔助循環(huán)支持下行PCI（圖1 D）。 術(shù)中維持血壓110/60 mmHg，心率70次/min左右，靜脈滴注替羅非班6 ml/h。應(yīng)用改良T-Stent技術(shù)于回旋支置入一枚2.5 mm×33 mm Xience Prime支架（雅培）及 一枚2.5 mm×23 mm Xience Prime支架（圖1 E），于左主干-前降支置入4.0 mm×15 mm Xience Prime支架（雅培）一枚（圖1 F）。前降支中段病變擬擇期行PCI。

患者返回病房后生命體征穩(wěn)定，于2017年7月14日撤除ECMO輔助裝置，然后拔除氣管插管，于2017年7月16日撤除IABP輔助裝置?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，于2017年7月31日出院。

2　討論

急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的發(fā)生率為6%～10%，病死率高達(dá)50%［1］。采用經(jīng)皮靜脈-動脈模式的ECMO將來自右心房的靜脈血通過膜氧合器（代替肺的作用）和離心泵（代替左心室的收縮功能），再回流動脈系統(tǒng)，為心肺功能衰竭患者迅速提供輔助支持。ECMO不依賴心臟的節(jié)律和功能，即使在心臟停跳時也能提供循環(huán)支持。因此，該裝置可用于心肌梗死并發(fā)心源性休克，甚至心搏驟?；颊摺４送?，也有高危PCI患者（如左心室射血分?jǐn)?shù)低下、心肌梗死面積大、左主干病變等）預(yù)防性應(yīng)用以及非高?；颊咦鳛閭溆醚h(huán)支持緊急應(yīng)用的報(bào)道［2-3］。有小樣本研究提示，急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者應(yīng)用ECMO可改善短期預(yù)后［4-5］，但其確切療效仍需大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

圖1　冠狀動脈造影　A.右冠狀動脈中、遠(yuǎn)段彌漫性病變，后側(cè)支中段50%狹窄，后降支90%狹窄；B.左主干末端、前降支開口、回旋支開口（前三叉）99%狹窄，回旋支中、遠(yuǎn)段充盈欠佳；C.前降支近中段80%～90%狹窄；D.于ECMO聯(lián)合IABP支持下行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，箭頭示ECOM及IABP輔助裝置；E.左主干-前降支及回旋支置入冠狀動脈藥物洗脫支架；F.左主干分叉病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后血流通暢

對于心肌梗死患者，常規(guī)使用IABP并不能完全改善預(yù)后［6］， 也無法減少心肌梗死面積［7］，但若合并心源性休克，2017歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性ST段抬高型心肌梗死指南［8］推薦可使用IABP穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。IABP與ECMO孰優(yōu)孰劣尚存爭議，目前有限的資料顯示，與IABP相比，使用ECMO并不能獲得更優(yōu)的血流動力學(xué)支持以及更好的生存益處［9］。IABP球囊充氣時增加冠狀動脈血流，排空氣囊時降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積和左心室室壁張力，減少心臟做功及心肌耗氧量，增加心輸出量?；贗ABP工作原理，使用ECMO提供循環(huán)支持的同時實(shí)施IABP理論上有助于進(jìn)一步促進(jìn)心功能恢復(fù)。因此，ECMO聯(lián)合IABP可能使心源性休克的心肌梗死患者進(jìn)一步獲益。有薈萃分析顯示，與單獨(dú)應(yīng)用ECMO或IABP比較，ECMO聯(lián)合IABP可明顯降低院內(nèi)死亡率［10］。提示兩種輔助循環(huán)裝置聯(lián)用是可行且有益的。本例急性心肌梗死患者并發(fā)心源性休克以及心力衰竭，冠狀動脈造影提示左主干分叉病變復(fù)雜高危，實(shí)施ECMO的同時行IABP輔助循環(huán)，有助于患者循環(huán)呼吸穩(wěn)定，經(jīng)PCI后使患者得到成功救治。