羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛作用

李 碩，王 哲，張廣健，付軍科，劉 晶

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外1科，西安 710061；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院皮膚病科，西安 710004)

胸腔鏡術(shù)后疼痛明顯，患者常因疼痛拒絕早期呼吸功能鍛煉和下床活動等，使得術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、下肢靜脈血栓和肺栓塞等發(fā)生率增加[1，2]，同時疼痛會通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響到患者的免疫系統(tǒng)[3]。胸腔鏡術(shù)后的恢復(fù)主要為肺功恢復(fù)，而鎮(zhèn)痛則是肺功恢復(fù)的前提。研究表明[4]，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在一定程度上決定了手術(shù)的療效以及患者對治療的滿意度。多模式鎮(zhèn)痛包括不同作用機制的藥物以及不同操作方法的鎮(zhèn)痛措施，從而達到更好的鎮(zhèn)痛療效，在保證鎮(zhèn)痛療效的同時，也避免了單一鎮(zhèn)痛藥物所帶來的不良反應(yīng)，并減輕機體應(yīng)激反應(yīng)[5-8]。本研究設(shè)計前瞻性隨機對照實驗，觀察以術(shù)前使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛、切皮前羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯和術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)為主的多模式鎮(zhèn)痛在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并檢測患者血清學疼痛指標和特異性免疫指標，從而闡述肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用、安全性以及對患者免疫狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡手術(shù)的患者120例，隨機均分為對照組及肋間神經(jīng)阻滯組，對患者及數(shù)據(jù)收集采取盲法。所有患者均經(jīng)西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。納入標準：年齡18～65歲需接受胸腔鏡手術(shù)的患者。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏者；(2)近3個月內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者；(3)嚴重肝、腎功能異常者；(4)不能有效溝通配合完成VAS視覺模擬疼痛評估者；(5)不會使用自控鎮(zhèn)痛設(shè)備者。記錄患者的基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、手術(shù)種類及手術(shù)時間。

1.2鎮(zhèn)痛方法 ①術(shù)前：所有患者接受術(shù)前健康教育，包括學習使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)量化疼痛評分并學會使用自控鎮(zhèn)痛設(shè)備。VAS評分標準：0分為完全無痛；1～3分為可以忍受的輕微疼痛；4分以上則為需給予鎮(zhèn)痛藥物處理的劇烈疼痛。術(shù)前15 min用氟比洛芬酯1 mg·kg-1靜脈推注。

②術(shù)中：手術(shù)采用靜脈、吸入復(fù)合麻醉方法。肋間神經(jīng)阻滯組(A組)在全麻誘導前于操作孔肋間及操作孔上下各一肋間在超聲引導下進行，方法[9]：采用含有高頻直線探頭的便攜式超聲儀，探測位置位于腋后線肋間隙位置，在肋骨垂直放置的方向使用探頭探測，顯示出肋間神經(jīng)橫截面超聲圖。肋骨為表面高回聲，深部低回聲的城垛樣表現(xiàn)，肋骨之間由高回聲胸膜相連。肋間神經(jīng)位置則定位于肋骨下緣和胸膜的成角處。于探頭下外側(cè)旁開0.5 cm處進針，看到針尖到達胸膜外、肋骨下的陰影區(qū)域(即肋骨下緣和胸膜成角處)，回抽注射器無回血，每束肋間神經(jīng)注入質(zhì)量濃度為2.5 g·L-1的羅哌卡因4 mL，可見相應(yīng)位置的胸膜下陷以及局麻藥液明顯擴散。對照組(B組)則不行肋間神經(jīng)阻滯。

③術(shù)后：給予舒芬太尼10 μg為負荷量。鎮(zhèn)痛泵的配置為舒芬太尼2～3 μg·kg-1，使用生理鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為持續(xù)靜脈輸注速率2 mL·h-1，按壓1次快速輸注1 mL藥物，按壓無效間隔時間為15 min。術(shù)后如有患者不能耐受疼痛且患者疼痛VAS評分>6分時，將肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50 mg作為補救措施。

1.3觀察指標 分別在術(shù)后3，6，12，24，48和72 h記錄患者靜息及活動狀態(tài)下的疼痛VAS評分。記錄患者舒適評分(bruggrmann comfort scales，BCS)：0分：持續(xù)疼痛；1分：安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時疼痛嚴重；2分：安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時輕微疼痛；3分：深呼吸時無痛；4分：咳嗽時無痛。同時記錄術(shù)后舒芬太尼及哌替啶等阿片類藥物的使用量、使用時間及阿片類鎮(zhèn)痛藥物所產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿儲留)等。

1.4疼痛血清學指標及特異性免疫指標 2組均于術(shù)前、術(shù)后12，24和48 h抽取肘靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測血清疼痛指標，包括白細胞介素-6(IL-6)、心肌細胞P物質(zhì)(SP)以及前列腺素E2(PGE2)。采用流式細胞儀檢測患者血中的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+，對比2組中特異性免疫指標差異。

2 結(jié)果

2.1基線資料 對比2組患者的年齡、性別構(gòu)成、麻醉ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間以及手術(shù)所采用的孔數(shù)等基線資料，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者的基本資料

2.2術(shù)后各時間點VAS及BCS評分 將2組的VAS評分進行比較，24 h內(nèi)各時間點肋間神經(jīng)阻滯組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組的BCS評分進行比較，于術(shù)后6，9，12 和24 h肋間神經(jīng)阻滯組評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組疼痛血清學指標及免疫指標 2組疼痛血清學指標中的SP、IL-6和PGE2在術(shù)前含量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肋間神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后12，24和48 h血清中3種疼痛指標水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3和表4。

2.4術(shù)后舒芬太尼、哌替啶使用量以及鎮(zhèn)痛藥物ADR 2組的舒芬太尼用量在12，24和48 h各時間點肋間神經(jīng)阻滯組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。肋間神經(jīng)阻滯組惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿儲留發(fā)生率分別為3.33%(2/60)，0%和0%，低于對照組的10.00%(6/60)，0%和1.66%(1/60)，但差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后48 h哌替啶在肋間神經(jīng)阻滯組及對照組使用次數(shù)分別為6和16次，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后不同時間點VAS疼痛評分及BCS評分

注：同時間點肋間神經(jīng)阻滯組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義，*P<0.05。

表3 2組患者不同時間點的疼痛血清學指標含量

注：同時間點肋間神經(jīng)阻滯組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義，*P<0.05。

表4 2組患者不同時間點免疫應(yīng)答指標水平

注：與對照組相比，肋間神經(jīng)阻滯組的免疫應(yīng)答指標在同時間點差異具有統(tǒng)計學意義，*P<0.05；與本組術(shù)前比較，免疫應(yīng)答指標水平差異有統(tǒng)計學意義，#P<0.05。

表5 2組患者術(shù)后不同時間點舒芬太尼用量

注：同時間點神經(jīng)阻滯組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義，*P<0.05。

3 討論

疼痛對患者的快速康復(fù)造成了很大阻礙[10]，胸部傷口所造成的疼痛為重度疼痛，會引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，導致全身多個系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。研究表明[12]，將神經(jīng)阻滯與全身麻醉結(jié)合，可以更有效地管理圍手術(shù)期疼痛，減少全麻麻醉藥物產(chǎn)生的循環(huán)抑制，改善患者的預(yù)后改善。

本研究結(jié)果表明，與單一持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛相比，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛對控制胸腔鏡術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛具有顯著效果，患者的舒適度提高，與Ahmed Z等[13]研究的結(jié)論一致，其所得到的有效時間為6 h以內(nèi)，可能是其肋間神經(jīng)阻滯技術(shù)在非超聲引導下進行，阻滯效果不確切。對24 h后肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果減弱，分析為肋間神經(jīng)阻滯是距離疼痛發(fā)生最近的鎮(zhèn)痛，可有效阻斷外周傷害性刺激的傳入，但其為單次給藥，隨著術(shù)后時間的延長，藥物逐漸代謝，對神經(jīng)阻滯作用減弱，提示24 h后可加用其他鎮(zhèn)痛方法，有待后續(xù)新的鎮(zhèn)痛方法設(shè)計進行驗證。同時肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛可減少舒芬太尼鎮(zhèn)痛的劑量，減少術(shù)后急性疼痛發(fā)生率以及降低阿片類藥物的不良反應(yīng)率，與丁超等[14]研究結(jié)果一致。這一研究結(jié)論進一步證實了肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用，為這一技術(shù)的廣泛開展和應(yīng)用提供了依據(jù)，具有重要意義。

手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，會使得機體產(chǎn)生一系列的重要反應(yīng)，因此可以使用血清學疼痛指標來反應(yīng)手術(shù)所造成的應(yīng)激[15]。其中IL-6、SP以及PGE2是反映機體疼痛的3種重要血清學指標，且在一定程度上上述3種物質(zhì)的升高可以反映出疼痛所帶來的機體應(yīng)激的大小，二者呈正相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的疼痛介質(zhì)含量在術(shù)后均升高，說明手術(shù)本身可以造成疼痛。與同時間點對照組相比，肋間神經(jīng)阻滯組的PGE2、IL-6和SP在血清學中含量均降低，表明肋間神經(jīng)阻滯組可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與應(yīng)澤華等[17]的研究結(jié)果相符。

術(shù)后疼痛會通過對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響進而產(chǎn)生免疫影響[18]，其機制為疼痛通過交感神經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌軸的作用，使得免疫抑制及T細胞水平紊亂。免疫系統(tǒng)中，T細胞為免疫調(diào)節(jié)細胞，屬于特異性細胞免疫，具有免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)功能及其他免疫細胞分化輔助功能。T細胞可分為CD4+和CD8+2個亞群，其中CD4+T細胞在機體的細胞免疫中發(fā)揮重要作用，CD8+T細胞與體液免疫關(guān)系密切。本研究中，無論是對照組還是肋間神經(jīng)阻滯組，在術(shù)后其CD4+細胞亞群水平及CD4+/CD8+均較前下降，表明手術(shù)治療所帶來的一系列應(yīng)激反應(yīng)可導致機體免疫功能下降，此結(jié)果與陸海波等[19]研究結(jié)果一致。同時，肋間神經(jīng)阻滯組和對照組相比，其免疫指標下降程度較輕，表明羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯能有效減輕疼痛，從而減輕手術(shù)應(yīng)激所造成的免疫抑制。其機制和肋間神經(jīng)阻滯后芬太尼的使用劑量減少有關(guān)，因芬太尼可對機體產(chǎn)生免疫抑制作用[20]。但因此次研究涉及手術(shù)、麻醉及原發(fā)病對免疫的影響，具體機制有待后續(xù)進一步研究。

研究表明，羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛效果確切，可以更優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，且對患者的免疫功能有保護作用，是一種可在臨床推廣的鎮(zhèn)痛方法。

參考文獻：

[1] Stéphan F，Boucheseiche S，Hollande J，et al.Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors.[J].Chest,2000,118(5):1263-1270.

[2] White R H，Henderson M C.Risk factors for venous thromboembolism after total hip and knee replacement surgery[J].Curr Opin Pulm Med,2002,8(5):365-371.

[3] 林獻忠.疼痛、鎮(zhèn)痛與免疫[J].國外醫(yī)學麻醉學與復(fù)蘇分冊,2003，24(2):75-79.

[4] Gottschalk A，Cohen S P，Yang S，et al.Preventing and treating pain after thoracic surgery.[J].Anesthesiology,2006,104(3):594-600.

[5] Bottiger B A，Esper S A，Stafford-Smith M.Pain management strategies for thoracotomy and thoracic pain syndromes[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2014,18(1):45-56.

[6] 鐘東海，蔣建平，范文鋒，等.多模式鎮(zhèn)痛在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學,2014，4(12):115-117,133.

[7] 孟宏偉，呂萌.右美托咪定對胸科老年手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及腦氧代謝的影響[J].西北藥學雜志,2017，32(6):785-788.

[8] 張會東，于松楊，王曉東，等.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學綜述,2011，17(7):1072-1075.

[9] 朱敏.超聲引導下肋間神經(jīng)超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡手術(shù)患者BNP和心功能的影響[D].石河子：石河子大學,2017.

[10]Kehlet H.Principles of fast track surgery.Multimodal perioperative therapy programme[J].Chirurg,2009,80(8):687-689.

[11]Doan L V，Augustus J，Androphy R，et al.Mitigating the impact of acute and chronic post-thoracotomy pain[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(4):1048-1056.

[12]Blake D R.Office-based anesthesia: dispelling common myths[J].Aesthet Surg J,2008,28(5):564-570.

[13]Ahmed Z，Samad K，Ullah H.Role of intercostal nerve block in reducing postoperative pain following video-assisted thoracoscopy:a randomized controlled trial[J].Saudi J Anaesth,2017,11(1):54-57.

[14]丁超，孫莉.開胸手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2007，13(4):209-212.

[15]管詠梅，王長連.麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛對圍手術(shù)期機體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海峽藥學,2009，21(4):13-17.

[16]韓傳寶，錢燕寧，周欽海.術(shù)后鎮(zhèn)痛對機體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控[J].國外醫(yī)學麻醉學與復(fù)蘇分冊,2005，26(2):74-77.

[17]應(yīng)澤華，孫德友，徐鵬，等.不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后微循環(huán)與疼痛指標的影響比較[J].四川醫(yī)學,2017，38(5):554-556.

[18]Grace P M，Hutchinson M R，Maier S F，et al.Pathological pain and the neuroimmune interface[J].Nat Rev Immunol,2014,14(4):217-231.

[19]陸海波，陳默，司波，等.多模式鎮(zhèn)痛對肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛和免疫功能的影響[J].中國臨床研究,2015，28(11):1493-1495.

[20]Erdogan K G，Gul M，Kayhan B，et al.Dexmedetomidine ameliorates TNBS-induced colitis by inducing immunomodulator effect[J].J Surg Res,2013,183(2):733-741.