制度倫理視域下衛(wèi)生管理制度對京郊社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度的影響研究*

王　喆，彭迎春，呂璐丹

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京　100069，jjyy506919@126.com)

在市場經(jīng)濟快速發(fā)展的社會背景下，衛(wèi)生事業(yè)亦受到市場經(jīng)濟的不斷沖擊，縱觀歷年來的醫(yī)藥衛(wèi)生管理制度建設(shè)多側(cè)重于宏觀經(jīng)濟層面，而忽視了醫(yī)務(wù)人員個體層面的職業(yè)道德建設(shè)，故此導(dǎo)致醫(yī)德滑坡現(xiàn)象。要扭轉(zhuǎn)這一局面就應(yīng)正本清源，從衛(wèi)生管理體制著手，考察制度本身的合倫理性。只有在合理的制度引導(dǎo)下，才能逐步引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理者及醫(yī)務(wù)人員的價值取向等與衛(wèi)生事業(yè)社會公益的本質(zhì)屬性相契合[1]。而制度倫理正是研究制度變遷、體制改革過程中如何克服道德“失范”的重要倫理問題。在新醫(yī)改向縱深邁進的過程中，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展更是重中之重，理應(yīng)發(fā)揮制度倫理作為底線倫理的效力，對于每個醫(yī)務(wù)人員來說即為維系自我執(zhí)業(yè)服務(wù)過程中的最低道德要求，將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德具象化為其實際工作中的服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度。本研究以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)行為表現(xiàn)為切入點，通過深入調(diào)查研究以揭示衛(wèi)生管理體制機制對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度的影響，改善農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平，進而提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平與可及。

1　對象與方法

1.1　研究對象

本研究在北京市選取H區(qū)和M區(qū)兩個區(qū)作為調(diào)研現(xiàn)場，在兩個區(qū)的涉農(nóng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中均按1/3左右的比例選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中H區(qū)共有涉農(nóng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)14個，選取4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)納入調(diào)查；M區(qū)有涉農(nóng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)17個，選取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)納入調(diào)查，兩個區(qū)共計選取10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)按科室及專業(yè)分層抽取15～20名醫(yī)務(wù)人員，總計發(fā)放問卷194份，回收有效問卷185份，有效回收率95.36%。

1.2　研究方法

對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查所采用的問卷是由課題組在廣泛查閱文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，并經(jīng)過專家多輪研討修訂而成。經(jīng)SPSS17.0軟件信效度檢驗，問卷信度系數(shù)α=0.873，效度系數(shù)KMO=0.926，問卷效度良好。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員基本信息、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制運行機制情況、職業(yè)道德規(guī)范體系建設(shè)及考評情況等。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

問卷數(shù)據(jù)使用Epidata3.0進行錄入，并采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對于樣本資料組內(nèi)分析主要采用描述性統(tǒng)計分析，對于組間資料比較分析采用卡方檢驗、秩和檢驗等。

2　結(jié)果

2.1　取消收支兩條線管理制度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度的影響情況

本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的185名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為取消收支兩條線對自己服務(wù)行為影響小的(包含“影響很小”和“影響較小”，下同)有38人，占總體的20.6%；認(rèn)為影響一般的有79人，所占比例為42.7%；認(rèn)為影響大的(包含“影響很大”和“影響較大”，下同)有68人，所占比例為36.7%。兩區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即總體而言，超過1/3的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為取消收支兩條線管理對自身的服務(wù)行為影響大。根據(jù)同期訪談數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為取消收支兩條線管理制度對自身服務(wù)行為具有積極影響的人數(shù)多于認(rèn)為具有消極影響的人數(shù)。

參與調(diào)查的185名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為取消收支兩條線管理對自己服務(wù)態(tài)度影響小的有46人，占總體的24.9%；認(rèn)為影響一般的有75人，所占比例為40.5%；認(rèn)為影響大的有64人，所占比例為34.6%。兩區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即總體而言，超過1/3的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為取消收支兩條線管理對自身服務(wù)態(tài)度影響大。根據(jù)同期訪談數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為取消收支兩條線管理制度對自身服務(wù)態(tài)度具有積極影響的人數(shù)多于認(rèn)為具有消極影響的人數(shù)(詳見表1)。

表1　取消收支兩條線對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度的影響情況

2.2　績效考核制度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度的影響情況

調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的185名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為績效考核制度對自己服務(wù)行為影響小的有45人，占總體的24.3%；認(rèn)為影響一般的有74人，所占比例為40.0%；認(rèn)為影響大的有66人，所占比例為35.7%。兩區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即總體而言，1/3以上的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為績效考核制度對自身的服務(wù)行為影響大。根據(jù)同期訪談數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為績效考核制度對自身服務(wù)行為具有積極影響的人數(shù)和認(rèn)為具有消極影響的人數(shù)基本持平。

185名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為績效考核制度對自己服務(wù)態(tài)度影響小的有45人，占總體的24.3%；認(rèn)為影響一般的有78人，所占比例為42.2%；認(rèn)為影響大的有62人，所占比例為33.5%。兩區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即總體而言，1/3以上的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為績效考核制度對自身服務(wù)態(tài)度影響大。根據(jù)同期訪談數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為績效考核制度對自身服務(wù)態(tài)度具有積極影響的人數(shù)和認(rèn)為具有消極影響的人數(shù)基本持平(詳見表2)。

表2　績效考核制度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度的影響

2.3　績效考核制度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的影響

參與調(diào)查的185名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的績效考核指標(biāo)設(shè)計不合理的有50人，所占比例為27.0%；認(rèn)為合理程度一般的有69人，所占比例為37.3%，認(rèn)為設(shè)計合理的有66人，所占比例為35.7%。兩區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即總體而言，1/3以上的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為現(xiàn)行績效考核制度設(shè)計合理。

參與調(diào)查的185名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為現(xiàn)行的績效考核制度對自身工作積極性提高程度一般的有88人，所占比例為47.6%；認(rèn)為有所提高的比例為32.9%，高于認(rèn)為績效考核制度對自身工作積極性沒有提高的比例19.5%。兩區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即，受訪社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為現(xiàn)行績效考核制度對自身工作積極性具有積極影響人更多(詳見表3)。

表3　現(xiàn)行的績效考核制度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的提高程度情況

2.4　薪酬激勵機制對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)奉獻精神的影響情況

調(diào)查結(jié)果所示，在參與調(diào)查的185名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為薪酬激勵機制對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)奉獻精神有影響的有153人，占總體的82.7%；認(rèn)為沒有影響的有32人，占總體的17.3%。兩區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即總體而言，2/3以上的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為薪酬激勵機制對自身的職業(yè)奉獻精神有影響。根據(jù)同期訪談數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為薪酬激勵機制對自身職業(yè)奉獻精神具有積極影響的人數(shù)多于認(rèn)為具有消極影響的人數(shù)。

3　討論

3.1　收支兩條線管理制度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度具有雙向影響

近年來，北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生管理體制發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，自2006年起實行收支兩條線管理，對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有收入和支出實施全面預(yù)算管理，收入全部上繳政府，機構(gòu)支出全部由政府財政預(yù)算支出[2]。直至2015年10月，北京市財政局和計劃生育委員會聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于取消區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生財政專戶，加強政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算管理的通知》，該通知規(guī)定自2016年1月1日起北京市政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入不再上繳區(qū)縣財政，全部收支納入部門預(yù)算管理。至此，收支兩條線管理制度已基本取消。

收支兩條線管理實施之初曾取得過一定的成效，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員收入得到保障，公共衛(wèi)生服務(wù)得到全面有效落實。但由于收支核定和結(jié)余管理中缺乏必要的激勵機制[3]，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作積極性逐漸缺乏，技術(shù)骨干流失嚴(yán)重，基層醫(yī)療服務(wù)能力日益萎縮，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度下降，基層醫(yī)改工作難以進一步推進。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，取消收支兩條線管理制度后，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度均受到了一定的影響。新的管理體制賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入分配自主權(quán)，雖然機構(gòu)盈余收入仍無法直接用于醫(yī)務(wù)人員獎勵，但醫(yī)療服務(wù)收入扣除運行成本后可用于機構(gòu)的硬件建設(shè)和儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，可逐步提高機構(gòu)的硬件條件。服務(wù)項目的增多、硬件條件的改善使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性均有所提高，進而提升其服務(wù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，為農(nóng)村居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2　績效考核制度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為與服務(wù)態(tài)度具有雙重影響

科學(xué)、合理的績效考評體系，是確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作效率和醫(yī)務(wù)人員工作積極性的關(guān)鍵措施[4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2009年推行績效工資制度并實行績效考核以來，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作效率和工作積極性有一定的提高，只有提供更多、更好的服務(wù)才能獲得更高的收入。但該項制度實施至今又引發(fā)新了的困境：由于獎勵性績效工資占比過低，收入分配難以形成梯度，很難大幅調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，因而無法從根本上改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，提升其服務(wù)態(tài)度。

為充分調(diào)動社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動性，必須設(shè)立科學(xué)合理的績效考核激勵機制，并確保有效實施，努力提高其監(jiān)管能力和服務(wù)模式的運行效率[5]?？冃Э己朔桨腹_透明、反饋考核結(jié)果、績效工資提升幅度是醫(yī)務(wù)人員激勵作用產(chǎn)生的重要因素[6]。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價值既要有準(zhǔn)確衡量的標(biāo)尺，又要體現(xiàn)公平[7]?？冃ЧべY應(yīng)充分考慮每項服務(wù)的工作地點、技術(shù)難度、服務(wù)風(fēng)險、耗用時間、服務(wù)質(zhì)量及居民滿意度等綜合因素，使醫(yī)生可以專注致力于個人技術(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)德修養(yǎng)的提高，從而更好地為農(nóng)村居民提供方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3　薪酬激勵機制對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)奉獻精神具有顯著正向影響

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)階段實施的薪酬分配制度一般是結(jié)合職工資歷、工齡以及技術(shù)水平、工作績效、服務(wù)質(zhì)量等因素，雖然這些因素對最終的薪酬會產(chǎn)生影響，但并不能夠從本質(zhì)上轉(zhuǎn)變工資和工齡成正比的規(guī)律[8]。如此不僅不能夠凸顯出醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值，也不能夠有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作主動性，進而影響其服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度。調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)82.7%的受訪者認(rèn)為薪酬激勵機制會影響自己的職業(yè)奉獻精神。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員薪酬整體滿意度居于可以接受水平，但醫(yī)務(wù)人員對薪酬水平維度的滿意度偏低[9]。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平較低，并且有顯著的區(qū)域差異[10]。薪酬分配制度的不完善，則無法有效激發(fā)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)奉獻精神。

為更好地激勵社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提升其服務(wù)能力和改善服務(wù)態(tài)度，薪酬激勵是最為直接和有效的一種方式。薪酬不僅具有經(jīng)濟屬性，還可以提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成就感和職業(yè)奉獻精神。在制定薪酬分配制度時應(yīng)考慮基層衛(wèi)生工作的特點，堅持從實際情況出發(fā)，凸顯社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價值，同時應(yīng)考慮農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的實際情況，予以適當(dāng)補償，以保障人員穩(wěn)定，避免人才流失。薪酬分配在注重公平性的同時，應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)的水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德評價作為重要標(biāo)準(zhǔn)，有效的激勵社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不斷提升自身工作水平，改善其服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度，提高自身職業(yè)道德修養(yǎng)，進而提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體的服務(wù)能力，彰顯基層醫(yī)療機構(gòu)的社會公益性。

隨著新醫(yī)改的重心下移，國家對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作倍加重視，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”，在為農(nóng)民提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)發(fā)揮中流砥柱的作用[11]，肩負(fù)著守護農(nóng)村居民健康的重要職責(zé)。為了實現(xiàn)農(nóng)村居民亦能“就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源”的政府承諾，并從制度倫理視角審視現(xiàn)行的衛(wèi)生管理體制機制的合道德性，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收支管理制度、績效考核和績效分配制度、薪酬激勵機制都是影響社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員服務(wù)行為和服務(wù)態(tài)度的重要因素。因此，良好的合道德性的衛(wèi)生管理體制和運行機制可以激發(fā)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，使其主觀地改變其服務(wù)行為，如提升專業(yè)技術(shù)、提高工作效率、改善服務(wù)態(tài)度等，從而推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平全面提升。