死亡的價(jià)值損失與衛(wèi)生資源的優(yōu)先配置權(quán)*

Solberg CT, Gamlund E 著，鄭　君 編譯，訾明杰 校對

世界現(xiàn)有衛(wèi)生資源有限并且分布不均，無法實(shí)現(xiàn)人人都健康長壽。我們必須確定衛(wèi)生資源的優(yōu)先配置，即優(yōu)先挽救哪些生命。就挽救生命的價(jià)值而言，現(xiàn)有的共識是：長壽是有價(jià)值的；而且早逝比晚逝更糟，并依此決定衛(wèi)生資源的優(yōu)先配置。關(guān)于這兩方面，均有大量文獻(xiàn)，但幾乎沒有文獻(xiàn)討論兩者的聯(lián)系。因此，本文圍繞死亡的價(jià)值損失以及最糟糕的死亡時(shí)間，討論死亡的價(jià)值損失與衛(wèi)生優(yōu)先配置原則之間的聯(lián)系。

筆者以以下三點(diǎn)為前提：第一，死亡意味著永不復(fù)存。第二，生活有美好和糟糕的不同情形。第三，每一個(gè)被救治的人都會活到86歲，未被救治的人很快就會死亡，建立了假設(shè)案例(表1)。

如表1中，假如讓我們在E組(30歲的人)和F(70歲的人)組之間選擇，大多數(shù)人都會選擇E組。學(xué)術(shù)界從四方面闡述了支持的理由。第一，符合利益最大化原則。第二，符合社會價(jià)值原則。30歲年齡段的人群更具生產(chǎn)力。他們不僅可以生育下一代，還可以承擔(dān)養(yǎng)育子女和贍養(yǎng)父母的責(zé)任。第三，符合公平原則。E組較F組享有的人生相對較少。第四，如果進(jìn)一步讓人們選擇，依據(jù)修正版的最年輕原則，應(yīng)優(yōu)先考慮15至40歲的人群。

表13

續(xù)表

1　為什么死亡是糟糕的？死亡的價(jià)值損失有哪些？

筆者以權(quán)益剝奪論剖析了死亡是糟糕的原因以及與衛(wèi)生資源優(yōu)先配置的聯(lián)系。權(quán)益剝奪論主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注死亡的損失價(jià)值和年齡優(yōu)先原則兩方面。

在死亡的損失價(jià)值方面，主要包括對他人的價(jià)值和對死者本人的價(jià)值。權(quán)益剝奪論認(rèn)為死亡對他人的價(jià)值可以從廣義和狹義兩個(gè)層面理解。廣義來看，該價(jià)值是個(gè)體對社會的價(jià)值，例如生產(chǎn)力和社會投入產(chǎn)出價(jià)值；狹義來看，該價(jià)值是個(gè)體對朋友和家人的價(jià)值。

權(quán)益剝奪論稱死亡對死者本人的損失為“個(gè)體價(jià)值”。當(dāng)死亡發(fā)生時(shí)，我們更關(guān)注知識、記憶等已經(jīng)擁有的事物損失，而忽略我們所不能擁有的未來。比如未來可能擁有的親密關(guān)系、藝術(shù)的享受和單純的生活樂趣。從這個(gè)意義上說，死亡是一件壞事，它剝奪了一個(gè)人的未來存在價(jià)值。如果該價(jià)值對個(gè)體來講是重要的，那么我們就有理由為了生命本身的存在而拯救生命。

再者，死亡損失可應(yīng)用于傳統(tǒng)成本效益分析預(yù)測發(fā)病率和死亡所造成的健康價(jià)值損失和全球疾病負(fù)擔(dān)。從這方面也表明死亡的損失也是當(dāng)前衛(wèi)生資源優(yōu)先配置決策的重要決定因素。

在年齡方面，現(xiàn)有的爭議集中在死亡是否與衛(wèi)生資源優(yōu)先配置事項(xiàng)相關(guān)。作者認(rèn)為，年齡可以體現(xiàn)三個(gè)重要維度：人生階段、生存年和未來生存年。權(quán)益剝奪論主要關(guān)注的是人生階段和未來利益。人生階段反映了個(gè)人對自己未來的掌控程度。未來生存年表明了個(gè)人未來可能擁有的事物。兩者都比較重要。這說明年齡是重要因素，與衛(wèi)生資源優(yōu)先配置相關(guān)。在各種情況下，年齡都會在某種程度上影響衛(wèi)生資源的優(yōu)先配置。

2　什么時(shí)候是最糟糕的死亡時(shí)點(diǎn)？

權(quán)益剝奪論的主流觀點(diǎn)只考慮了死亡損失的價(jià)值，忽視了死亡究竟是誰的損失。從未出生的人(如被自然流產(chǎn)的胎兒)與真正意義上死亡的人是不同的，具體可以通過個(gè)體身份來辨別。

個(gè)體身份賦予了一個(gè)人對生命損失的“所有權(quán)”，其關(guān)鍵問題是我們何時(shí)獲得的個(gè)體身份。在獲得個(gè)體身份之前，死亡沒有帶給個(gè)體任何的損失。一旦獲得個(gè)體身份，死亡就是最大的損失。圖1顯示了一些可以代表個(gè)體身份的觀點(diǎn)：靈魂(或DNA)、大腦、意識和自我意識。例如，如果一個(gè)靈魂(或DNA)是賦予每個(gè)個(gè)體身份的東西，那么死亡就是受孕以來最糟糕的事。然而，這與終止妊娠和使用體外受精的普遍觀點(diǎn)相悖，且支持者較少。

圖1

目前，最可信的觀點(diǎn)是，個(gè)體身份是在出生至五個(gè)月期間獲得的。因此，在此期間的死亡是最糟糕的。這些死者將失去一生中最美好的幾年，他們將失去憑借個(gè)人身份所擁有的一切。

上述觀點(diǎn)與衛(wèi)生資源優(yōu)先配置的聯(lián)系可以用全球疾病負(fù)擔(dān)研究為例來說明。該研究的最新版本認(rèn)同出生嬰兒的倫理意義。嬰兒出生后死亡的殘疾調(diào)整生命年(DALY)為86，而出生前死亡為0。這說明防止嬰兒期的死亡是最重要的健康干預(yù)措施，而防止死胎與之相比則不太重要。雖然此觀點(diǎn)可能會得到哲學(xué)上的辯護(hù)，但有關(guān)死亡倫理的相關(guān)文獻(xiàn)并不支持此觀點(diǎn)。嬰兒出生后死亡和出生前死亡均具有倫理意義。因此，這一觀點(diǎn)認(rèn)為死胎也應(yīng)該納入研究。

本文主要討論了死亡對死者和他人的損失，并為衛(wèi)生資源優(yōu)先配置提供了一種更合理的判斷依據(jù)，即死亡損失的價(jià)值和年齡是決定衛(wèi)生資源優(yōu)先配置的重要因素。本文為死亡的壞處與衛(wèi)生資源優(yōu)先配置權(quán)的相關(guān)性研究提供了前期鋪墊，希望給衛(wèi)生資源優(yōu)先配置原則中強(qiáng)化權(quán)益剝奪論的后續(xù)研究予以啟發(fā)。