早期腎損害2型糖尿病178例監(jiān)測(cè)24小時(shí)平均脈壓的意義

馬長(zhǎng)紅，田永霞

脈壓作為描述動(dòng)脈血壓的四大參數(shù)(收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和脈壓)之一，因?yàn)榕c心腦腎等主要靶器官的早期損害極具相關(guān)性[1]，最終導(dǎo)致重要靶器官的功能衰竭，已經(jīng)受到越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)研究者的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者存在早期腎損害的發(fā)生，長(zhǎng)期以來(lái)的研究和治療主要集中在血糖、收縮壓(systolic blood pressure , SBP)以及舒張壓(diastolic blood pressure , DBP)的調(diào)理和控制上，而對(duì)于24 h平均脈壓(24-hour mean pulse pressure，24 hMPP)與早期腎損害的相關(guān)研究較少[2]，本文以178例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者為研究對(duì)象，監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓及腎功能，進(jìn)一步研究24 hMPP與糖尿病早期腎損害的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010-06至2015-06在秦皇島市海港醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM患者 178例為研究對(duì)象。其中男99例，女79例。年齡56～76歲，平均(63.6±9.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)診斷時(shí)間≤5年；(3)糖化血紅蛋白平均值<7.5%；排除1型糖尿病、惡性高血壓、慢性腎臟病等影響研究的疾病患者。對(duì)所有患者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(美林公司)，設(shè)定晝夜監(jiān)測(cè)模式(白晝8:00-20:00，1次/30 min；黑夜20:00-8:00，1次/60 min)，觀察內(nèi)容：24 h平均收縮壓(24 hMSBP)、24 h平均舒張壓(24 hMDBP)、24 h平均脈壓(24 hMPP)[3]；

1.2 分組 根據(jù)患者24 hMPP寬度進(jìn)行分組：A組(24 hMPP<40 mmHg)62例， B組(24 hMPP =40～60 mmHg)56例， C組(24 hMPP≥60 mmHg)60例。3組患者之間平均年齡、性別、BMI、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、24 hMSBP、24 hMDBP等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1),具有可比性。

比較指標(biāo)A組(n=62)B組(n=56)C組(n=60)χ2/HP男/女(名)35/2731/2533/271.850.396平均年齡(歲63.30±7.8065.10±6.9062.80±8.201.930.149糖尿病病程(年)4.87±1.084.28±0.855.03±0.971.330.515BMI24.25±2.5625.05±3.2224.84±4.882.060.131糖化血紅蛋白(%)5.22±1.566.42±2.565.66±2.562.230.32524hMSBP(mmHg)136±15142±23132±192.100.23124hMDBP(mmHg)83±1688±1880±201.880.187

1.3 方法 患者空腹12 h后抽取靜脈血，測(cè)定患者的血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和肌酐(creatinine，CRE)的含量，檢測(cè)由全自動(dòng)生化分析儀完成。收集各患者空腹12 h后的尿液，尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)、尿B2微球蛋白(B2-Microglobulin，B2-MG)、尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(urine N acetylglucosaminidase，NAG)的測(cè)定速率散射比濁法檢測(cè)完成；肌酐清除率(Ccr)計(jì)算公式(男性)=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)；[女性=(男性)(Ccr)×0.85]

1.5 結(jié)果 對(duì)3組進(jìn)行腎功能指標(biāo)的比較(BUN、CRE、MAU、B2-MG、NAG)，隨著24 hMPP的增寬，B、C組尿中的NAG、MAU、B2-MG各項(xiàng)指標(biāo)含量與A組比較均增加；CRE、BUN值比較C組明顯增加；B、C組肌酐清除率(Ccr)與A組比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

組別例數(shù)NAG(U/l)MAU(mg/L)B2-MG(mg/L)CRE(Lmol/L)BUN(mmol/L)肌酐清除率(Ccr)A組627.13±1.237.50±2.530.17±0.0860.25±9.564.52±1.01106.15±20.31B組5610.53±2.25①11.30±1.98①0.28±0.05①69.25±11.225.32±0.8882.24±32.06①C組6017.24±3.15①②24.24±3.16①②0.43±0.17①②92.34±8.89①②7.01±1.12①②63.67±29.77①②

注:與A組比較, ①P<0.05；與B組比較，②P<0.01

2 討 論

T2DM是臨床常見(jiàn)慢性疾病，糖尿病腎病是T2DM較為常見(jiàn)的微血管病變導(dǎo)致的腎損害，但并不是所有T2DM患者均進(jìn)展為臨床腎病。因此，對(duì)于T2DM患者引起腎損害的主要因素成為目前研究的主要目標(biāo)。以往研究認(rèn)為，T2DM患者的SBP、DBP及平均血糖水平是導(dǎo)致腎臟損害的主要因素，而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，24 hMPP作為動(dòng)脈血壓的主要參數(shù)之一，不僅反映動(dòng)脈血管壁的彈性和僵硬度，而且可能作為早期腎損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，本組選擇早期T2DM患者178例進(jìn)行研究，根據(jù)患者24 hMPP寬度進(jìn)行分組，3組之間糖化血紅蛋白、24 hMSBP、24 hMDBP等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除SBP、DBP及平均血糖水平等客觀影響因素，以血液BUN、CRE，尿液MAU、B2-MG、NAG以及計(jì)算Ccr作為監(jiān)測(cè)早期腎功能損傷的主要指標(biāo)[7,8]，本文結(jié)果顯示， B組 、C組 尿中的NAG、MAU、B2-MG各項(xiàng)指標(biāo)含量與A組比較明顯增加；C組CRE、BUN值增加明顯；B組、C組 Ccr 與A組比較下降明顯。結(jié)果提示，24 hMPP增寬的T2DM患者的腎功能的早期損害發(fā)生幾率明顯增加，C組脈壓差最大，其腎臟損傷的指標(biāo)最明顯，其可能機(jī)制：24 hMPP增寬導(dǎo)致腎灌流量和靜水壓的增加，加重腎小球的損害，同時(shí)，使腎小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞間出現(xiàn)暫時(shí)的大裂隙，血液成分進(jìn)入并導(dǎo)致中層平滑肌細(xì)胞的節(jié)段性透明變形或者壞死，當(dāng)腎臟內(nèi)部小動(dòng)脈病變導(dǎo)致腎小球供血嚴(yán)重下降時(shí)，腎臟會(huì)出現(xiàn)不可逆性損傷，最終表現(xiàn)為腎功能的損害，因此認(rèn)為24 hMPP可能作為T2DM患者早期腎損害的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子。對(duì)于24 hMPP增寬的患者早期采取預(yù)防和治療措施，對(duì)于延緩T2DM患者腎臟損害的發(fā)生可能有著重要的臨床意義。早期糖尿病患者是否有其它相關(guān)因素參與腎臟的損害，需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張美春,王晉明，宋 敏，等. 中老年高血壓患者脈壓與靶器官損傷的關(guān)系[J]. 武警醫(yī)學(xué),2004,15(4):263-265.

[2] 馮曉紅,王麗彥.老年T2DM脈壓和早期腎損害的相關(guān)性[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(2):128-129.

[3] 夏紀(jì)田，劉燕青，朱 寧. 老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者血壓動(dòng)態(tài)變化與靶器官損害的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(24):6866-6868.

[4] 張 杰,徐 瑞,廉 穎,等.高血壓合并T2DM患者血壓晝夜節(jié)律與早期腎損害的相關(guān)性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2016,10(4):487-489.

[5] 張琳鈞. 尿微量白蛋白在糖尿病早期腎損害診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2016,18(1):53-55.

[6] 方 銘, 黃文龍. T2DM伴或不伴糖尿病腎病的脈壓比較[J]. 中華疾病控制雜志,2012,13(2):210.

[7] 魏 靜，張建榮. 纈沙坦抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激對(duì)糖尿病腎損害大鼠足細(xì)胞的保護(hù)作用[J]. 武警醫(yī)學(xué),2015,26(12):1224-1227.

[8] 李香玲,郭振濤,劉曉霞,等. 腎動(dòng)態(tài)顯像與B2-MG及mAlb聯(lián)合檢測(cè)對(duì)糖尿病患者早期腎功能損害診斷價(jià)值的探討[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,9(12):1079-1080.