腹膜透析隧道阿薩希毛孢子菌感染1例

萬(wàn)力 宋志霞 楊蘆蓉 楊林

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院腎病科，宜昌 443003)

阿薩希毛孢子菌 (Trichosporonasahii)在自然界中廣泛存在，是口腔、皮膚、指甲的正常寄生菌，但作為一種條件致病性真菌，在免疫缺陷患者中可引起系統(tǒng)性或播散性感染，主要見(jiàn)于惡性腫瘤、血液病、呼吸功能不全、慢性腎衰竭、糖尿病、肝硬化或艾滋病等患者，近年來(lái)隨著導(dǎo)管留置、各種手術(shù)、腎臟替代治療、呼吸機(jī)應(yīng)用、抗生素、激素及免疫抑制劑的使用，相關(guān)病例逐漸增多[1]。近期我院在1例尿毒癥腹膜透析患者的導(dǎo)管隧道內(nèi)分泌物分離出阿薩希毛孢子菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，26歲，確診慢性腎衰竭尿毒癥并維持性腹膜透析7年，此次以“腹痛2 d”入院，2 d前出現(xiàn)上腹痛、腹透液渾濁，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，無(wú)惡心嘔吐。既往有慢性闌尾炎史，未行手術(shù)治療。

體格檢查：T 36.6℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 140/90 mmHg，尿毒癥面容，貧血貌，全腹壓痛、反跳痛，腹透管隧道口無(wú)紅腫、滲液。

入院查血常規(guī)：Hb 87 g/L，WBC 12.47×109/L，N% 83.2%，PLT 304×109/L。生化：ALB 29.23 g/L，K 2.47 mmol/L，Na 136.12 mmol/L，Cl 92.21 mmol/L，BUN 14.38 mmol/L，Cr 1 174.6 umol/L，ESR 75 mm/h，CRP 80 mg/L，AMY 84 U/L，PCT 0.34 ng/mL。腹部CT：雙腎實(shí)質(zhì)萎縮；腹腔及盆腔引流中；肝臟增大，胰腺體部密度不均；原闌尾糞石未見(jiàn)明顯顯示。腹透液存腹6 h后引流取標(biāo)本查腹透液常規(guī)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)2 000×106個(gè)/L，中性粒細(xì)胞比例86%。腹透液行微生物學(xué)檢查 (革蘭染色、真菌涂片及培養(yǎng))結(jié)果均為陰性?？紤]“腹膜透析相關(guān)性腹膜炎”，予頭孢唑林鈉+頭孢他啶腹腔給藥，哌拉西林他唑巴坦靜滴抗感染治療。治療第3天患者腹痛癥狀無(wú)緩解，腹透液仍渾濁，復(fù)查腹透液常規(guī)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1 680×106個(gè)/L，中性粒細(xì)胞比例88%。腹透液培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。腹腔給藥方案調(diào)整為慶大霉素+萬(wàn)古霉素。治療第6天癥狀仍無(wú)改善，真菌 (1-3)-β-D葡聚糖 (G試驗(yàn))274.516 6 pg/mL，復(fù)查腹透液常規(guī)：有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1 470×106個(gè)/L，中性粒細(xì)胞比例79%。遂手術(shù)拔除腹膜透析管，術(shù)中見(jiàn)導(dǎo)管皮下隧道外CUFF處較多膿性分泌物，留取分泌物標(biāo)本送檢培養(yǎng)提示阿薩希毛孢子菌生長(zhǎng) (見(jiàn)圖1～2)。截取腹透管尖端行培養(yǎng)檢查未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。復(fù)查血常規(guī)：Hb 88 g/L，WBC 25.5×109/L，N% 79.5%，PLT 581×109/L。生化：ALB 25.2 g/L，Cr 333.1 μmol/L，ALT 115 U/L，AST 275 U/L，CRP 116.59 mg/L。術(shù)后改血液透析治療，并予亞胺培南西司他丁、去甲萬(wàn)古霉素、氟康唑靜滴，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，定期腹部拔管手術(shù)處換藥，術(shù)后第20天病情好轉(zhuǎn)，手術(shù)切口拆線，愈合尚好，出院后門(mén)診維持性血液透析治療。

2 討 論

2001年國(guó)內(nèi)報(bào)道了首例由阿薩希毛孢子菌引起的全身系統(tǒng)播散性感染患者并對(duì)該菌進(jìn)行鑒定[2]。近年來(lái)阿薩希毛孢子菌感染的數(shù)量逐步增加，成為毛孢子菌感染的主要病原體，是免疫抑制患者發(fā)生侵襲性真菌病的主要原因?；A(chǔ)誘因包括吞噬功能障礙和中性粒細(xì)胞減少。阿薩希毛孢子菌感染呈現(xiàn)出多樣化的臨床表現(xiàn)，既有淺部局限性感染，如皮膚的水皰、膿皰、紫癜性丘疹、多形性結(jié)節(jié)硬化性斑塊等[3]，也有深部播散性的致命感染，楊蓉婭等[4]通過(guò)對(duì)阿薩希毛孢子菌感染小鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，臟器受累的概率由高至低排序如下：肝、肺、腎、脾、心臟。目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的報(bào)道多為皮膚病、肺部感染、心內(nèi)膜炎等感染病例，而在尿毒癥透析患者中鮮有報(bào)道。

圖1沙堡弱培養(yǎng)基 (SDA)培養(yǎng)3天菌落形態(tài)圖2血瓊脂平板培養(yǎng)基培養(yǎng)3天菌落形態(tài)

Fig.1Colonial morphology ofTrichosporonasahiiafter 3 days incubation at 35℃ on Sabouraud dextrose agar (SDA)Fig.2Colonial morphology ofTrichosporonasahiiafter 3 days incubation at 35℃ on blood agar

本例患者確診尿毒癥并維持性腹膜透析已達(dá)7年，存在低蛋白血癥、貧血、慢性闌尾炎癥、留置腹透管等高危因素，而在腹膜透析患者中普遍存在的微炎癥狀態(tài)[5]則加劇了患者營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力低下，極易發(fā)生腹膜透析相關(guān)性感染如腹膜炎、隧道炎、外口感染等。該患者診斷腹膜炎明確，入院后予經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)抗感染治療，病程中及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案但效果不佳，為保護(hù)腹膜功能，去除易感因素，只能拔除腹膜透析管終止腹膜透析，最終在隧道分泌物中分離出阿薩希毛孢子菌，但遺憾的是腹透液標(biāo)本中未能培養(yǎng)出病原菌，是否與隧道內(nèi)感染灶為同一種病原菌不得而知，目前腹透液中直接分離出阿薩希毛孢子菌的病例尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。但在臨床中應(yīng)高度重視腹膜透析患者因免疫力低下，極易因隧道感染病原菌下行進(jìn)入腹腔最終導(dǎo)致腹膜炎，其確診依據(jù)為隧道及腹透液均培養(yǎng)出相同病原菌。當(dāng)常規(guī)抗感染治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮到真菌感染的可能，腹膜透析真菌性腹膜炎發(fā)生率低，癥狀重，預(yù)后最差，退出率幾乎100%，一旦確診應(yīng)立即拔管，而延遲拔管會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加[6-7]。國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)推薦在腹透患者接受抗生素治療期間預(yù)防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生；難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎應(yīng)立即拔除導(dǎo)管；真菌性腹膜炎在腹透管拔除后還應(yīng)繼續(xù)使用合適的抗真菌治療，療程至少2周[8]。目前阿薩希毛孢子菌感染的治療以抗真菌藥物治療為主，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)[9-10]顯示單獨(dú)應(yīng)用三唑類(lèi)藥物 (如伏立康唑、伊曲康唑等)或與其他藥物聯(lián)合治療可能是最佳選擇。

本例盡管反復(fù)腹透液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原菌，但治療過(guò)程嚴(yán)格遵循指南要求，規(guī)范治療，及時(shí)果斷處置，避免了病情的進(jìn)一步惡化。最終分離出了少見(jiàn)的阿薩希毛孢子菌，為后續(xù)治療提供了強(qiáng)有力的依據(jù)，但臨床上相關(guān)抗真菌藥物敏感性研究數(shù)據(jù)十分有限，缺乏可靠的治療指導(dǎo)方案。因此，抗感染治療過(guò)程中應(yīng)積極尋找病原學(xué)證據(jù)，在我們的治療決策中往往起決定性作用，能極大減輕患者的痛苦、縮短病程，甚至?xí)炀然颊叩纳?/p>

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