罕見的侵襲性肺枝孢樣枝孢霉病1例

劉雙娟 李艷春 魏緒倉

(西安醫(yī)學(xué)院 陜西省人民醫(yī)院，西安 710068)

枝孢樣枝孢霉廣泛分布于自然界的土壤、某些動(dòng)物的糞便、蔬菜、鳥巢、腐爛的樹木和水果中，據(jù)報(bào)道枝孢樣枝孢霉孢子可引起過敏反應(yīng)和呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。若暴露于它們的孢子有可能患過敏性鼻炎、支氣管哮喘或外源性變應(yīng)性肺泡炎等疾病[3]。現(xiàn)報(bào)道1例罕見的侵襲性肺枝孢樣枝孢霉病，探討該菌的感染途徑、實(shí)驗(yàn)室診斷方法、藥物敏感性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

患者女，52歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰1年余，加重伴氣短3周”于2017年10月10日收入院。患者1年前受涼后出現(xiàn)劇烈性咳嗽，咳痰，易咳出，咳少量白黏痰，無痰中帶血，偶有胸悶氣短，無反酸、燒心、無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，就診多家醫(yī)院查胸部CT：支氣管擴(kuò)張合并感染。給予輸液以及抗感染治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。3周前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，活動(dòng)后伴輕度氣短，間斷有夜間不能平臥，夜間憋醒等癥狀，予抗感染治療無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，遂入我院。病程初期無盜汗、納差，無消瘦。飲食睡眠可。既往有肺結(jié)核史，生長于原籍，一直從事環(huán)衛(wèi)工作，否認(rèn)其他地方及疫區(qū)居住史。查體：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓104/60 mmHg。胸廓對(duì)稱無畸形，觸覺語顫雙側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感，叩診音清，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性喘鳴，未聞及濕鳴，無胸膜摩擦音。輔助檢查：①胸部CT(2017-07-06，外院)：兩肺支氣管炎及肺不均勻空氣潴留，右肺上葉及左肺上葉舌段、下葉背段反復(fù)炎癥，氣管前間隙淋巴結(jié)腫大；②痰培養(yǎng) (2017-07-07，外院)：陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、黃曲霉；③肺功能 (2017-07-07，外院)：極重度阻塞性肺通氣功能障礙，重度小氣道功能障礙、重度肺氣腫、輕度限制性通氣功能障礙，氣道總阻力增高，周邊彈性阻力增高；④胸部CT (2017-09-20，外院)：雙肺支氣管擴(kuò)張并感染，縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮變應(yīng)性支氣管肺曲霉病可能。入院初診：支氣管擴(kuò)張并感染。

1.2 GM實(shí)驗(yàn)

無菌操作取第2瓶肺泡灌洗液進(jìn)行真菌聯(lián)合實(shí)驗(yàn)，結(jié)果陽性。

1.3 真菌培養(yǎng)

將肺泡灌洗液接種于不含放線菌酮的沙氏培養(yǎng)基 (SDA)和土豆培養(yǎng)基 (PDA)上，26℃培養(yǎng)10 d，鏡下觀察，未見致病菌。

1.4 液基薄層形態(tài)學(xué)檢查

由專業(yè)人員將標(biāo)本進(jìn)行處理，經(jīng)過1 000 r/min，5 min離心、制片、瑞吉氏染色、鏡下觀察，兩次送檢標(biāo)本均查見枝孢樣枝孢霉，其鏡下特征為橢圓形或圓柱形的分生孢子，光滑，淡到深褐色，并有黑暗的臍部 (見圖1)。

1.5 藥物敏感實(shí)驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢出枝孢樣枝孢菌后立即與臨床取得聯(lián)系，主管大夫再次留取標(biāo)本行枝孢樣枝孢霉分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：參考美國國家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)推薦的產(chǎn)孢絲狀真菌試驗(yàn)方案M27-A和M38-P。微量稀釋法進(jìn)行最小抑菌濃度 (MIC)測(cè)定，所選菌懸液終濃度為 (0.4～0.5)×106CFU/mL，孵育溫度35℃，培養(yǎng)時(shí)間5～7 d。藥敏結(jié)果提示：枝孢樣枝孢霉對(duì)伊曲康唑 (traconazole)、咪康唑 (miconazole)、特比萘芬 (terbinafine)、酮康唑 (ketoconazole)、聯(lián)苯芐唑 (bifonazole)、制霉菌素 (mycostatin)、益康唑 (econazole)比較敏感，而對(duì)氟康唑 (fluconazol)不敏感。

圖1 枝孢樣枝孢霉孢子

2 診斷與治療

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、影像學(xué)檢查、G實(shí)驗(yàn)及液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查診斷為侵襲性肺枝孢樣枝孢霉病，依據(jù)藥敏結(jié)果和熱病指南給予患者伊曲康唑0.4 g/d抗真菌治療，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果 (肺炎克雷伯菌感染)給予頭孢他啶抗細(xì)菌感染及對(duì)癥治療。2017年10月16日患者病情較前好轉(zhuǎn)，查體雙肺喘鳴音較前明顯減少。經(jīng)過對(duì)癥治療后臨床上取得了良好的療效。

3 討 論

枝孢樣枝孢霉屬于半知菌亞門，絲孢菌綱，暗色孢科的枝孢霉菌屬，其特征是：可在沙氏培養(yǎng)基 (SDA)上生長，仔細(xì)觀察菌落表面，有短絨毛狀灰色氣生菌絲，中央高于邊緣，黑色，背面同樣呈現(xiàn)黑色，顯微鏡觀察，可見分生孢子梗，頂端有分生孢子鏈，孢子呈向頂性生長。分生孢子梗呈假軸性產(chǎn)孢。孢子有刺或光滑，顏色由淡棕色到深棕色，有明顯的臍部，孢子相互連接，排列成串，但不呈關(guān)節(jié)狀。感染的臨床表現(xiàn)為皮下感染、角膜感染、肺部真菌感染[4]。早些時(shí)候，印度報(bào)道了第l例由枝孢樣枝孢霉引起的皮膚或皮下感染病例[5]。隨后逐漸報(bào)道了其引起的肺部感染、角膜炎[6]、皮膚軟組織感染等[7]。

枝孢樣枝孢霉屬于機(jī)會(huì)致病菌，迄今所報(bào)道的病例不多，由于其診斷和治療比較復(fù)雜，致病性及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，容易造成臨床誤診、漏診，延誤患者病情。通過對(duì)本病例的分析以及文獻(xiàn)的回顧，我們得到以下提示：①該菌屬于機(jī)會(huì)致病菌，自然界分布較廣，可引起人體不同部位的感染，感染途徑可經(jīng)過外傷、呼吸道接觸感染。本例患者為中年女性，是一名環(huán)衛(wèi)工人，工作期間沒有很好的防護(hù)措施，并且經(jīng)常接觸各種各樣的垃圾，容易感染此菌；②伊曲康唑活性高于氟康唑，若懷疑此病，需經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，可首先考慮伊曲康唑[8]。③該菌的快速、準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要，而液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，從形態(tài)上對(duì)該菌進(jìn)行了初步鑒別，相對(duì)于傳統(tǒng)方法而言，該技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)[9]。④該菌檢測(cè)手段較多，如形態(tài)學(xué)水平、化學(xué)水平以及分子生物學(xué)水平檢查，可同時(shí)行多個(gè)項(xiàng)目檢測(cè)以提高陽性率。

4 結(jié) 語

枝孢霉感染對(duì)人類健康危害大，發(fā)病比較罕見，臨床重視度不高，易誤診、漏診。本病例患者通過液基薄層形態(tài)學(xué)檢查及臨床綜合判斷確診為枝孢樣枝孢霉感染，確診后給予合理用藥及治療，目前患者已經(jīng)康復(fù)出院。希望為臨床大夫提供一定的診斷思路和經(jīng)驗(yàn)用藥指導(dǎo)，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] Adhikari A，Sen MM，Gupta Bh8ttacharya S，et al. Airbome viable，non viable，and allergenic fungi in a rural agricultural area of India : a 2 year study at five outdoor sampling stations[J].Sci total Environ，2004，326(1-3)：123-141.

[2] Chiba S，Okada S，suzuki Y，et al.Cladosporiumspeies-related hypersensitivity pneumonities in household environments[J]. Internal Medicine Tokyo Japan，2009，48(5)：363-367.

[3] Lugaskas A Krikstaponis A，Sveistyte L. Airborne fungi in industrial environments potential agents of respirayory diseases[J].Ann Agric Environ Med，2004，11(1)：19-25.

[4] Duquia RP, de Almeida HL, Jr Vettorato G, Rocha NM, de Castro LA. Ecthyma-like phaeohyphomycosis caused byCladosporiumcladosporioides[J]. Mycoses, 2010, 53:541-543.

[5] Gugnani HC, Sood N, Singh B, Makkar R. Subcutaneous phaeohyphomycosis due toCladosporiumcladosporioides[J]. Mycoses. 2000;43:85-87.

[6] 桑紅，鄧德權(quán)，何威.枝孢樣枝孢霉的研究概況[J].中國真菌學(xué)雜志，2010，5(1)：57.

[7] Reema Nath, Shyamanta Barua, Jahnabi Barman, et al. Subcutaneous mycosis due toCladosporiumcladosporioidesand bipolaris cynodontis from Assam, North-East India and review of published literature[J]. Mycopathologia, 2015, 30:541-543.

[8] 施繼敏，王椿，周郁鴻，等.伊曲康唑?qū)τ星忠u性真菌感染病史的 造血干細(xì)胞移植或化療患者二次預(yù)防的療效研究[J].中華血液學(xué)雜志，2013，34(5)：413-416.

[9] 韓冬，張春蕾.液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)在體液細(xì)胞學(xué)檢查中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(6)：537.