MEWS-4P對感染性休克患者預(yù)后的評估價(jià)值

郭星云，陳治國，姬云飛，李立

(承德市中心醫(yī)院，河北承德067000)

急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的、適用于多種疾病病情評估和預(yù)測的危重病評分方法[1]。但由于APACHE Ⅱ評分涉及數(shù)據(jù)較多，評估步驟繁瑣、時(shí)間跨度長，其臨床應(yīng)用受到一定限制。改良早期預(yù)警評分(MEWS)亦是目前臨床上評估和預(yù)測危重病的常用評分方法，其數(shù)據(jù)簡單易得，目前在危重病病情評估和預(yù)測中較APACHE Ⅱ評分更易被接受[2]。在MEWS中有對體溫的監(jiān)測，由于休克患者體溫易受多種因素影響，往往不能準(zhǔn)確反映患者真實(shí)體溫?；诖瞬蛔悖Y(jié)合中小城市醫(yī)院特點(diǎn)，我們對MEWS進(jìn)行改進(jìn)，制定了MEWS-4P，現(xiàn)對其預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的效果進(jìn)行評價(jià)。

1 臨床資料

1.2 兩組MEWS-4P、MEWS及APACHE Ⅱ評分情況 MEWS-4P去掉了MEWS中的體溫評分，增加了動脈血pH、PaO2、降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)評分(4P)；MEWS-4P共分為三級：<8分為一級，≥8～≤16分為二級，>16分為三級。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。以患者入EICU時(shí)或入EICU后診斷為感染性休克為研究起點(diǎn)，以治療28天為研究終點(diǎn)。收集患者基本資料(如性別、年齡)、研究起點(diǎn)時(shí)生命體征(如血壓、體溫、心率、呼吸頻率、意識狀態(tài))及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如動脈血?dú)夥治?、血常?guī)、BNP、PCT、血生化)。參照文獻(xiàn)[4，5]標(biāo)準(zhǔn)行APACHE Ⅱ評分、MEWS。存活組及死亡組各項(xiàng)評分見表2。110例患者中，MEWS-4P一級30例，28天死亡2例(6.67%)；二級67例，28天死亡24例(35.82%)；三級13例，28天死亡10例(76.92%)。隨著MEWS-4P分級升高，患者病死率逐漸升高(χ2=21.079，P<0.05)。

表1 MEWS-4P評分項(xiàng)目及其相應(yīng)賦值

表2 兩組MEWS、MEWS-4P及APACHE Ⅱ 評分比較(分，

注：與死亡組比較，*P<0.05。

1.3 MEWS-4P與MEWS、APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，MEWS-4P與MEWS、APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.845、0.597，P<0.05)。

1.4 MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評分預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的效能分析 受試者工作特征(ROC)曲線分析顯示，MEWS預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)為0.669(95%CI：0.634～0.705，P<0.01)，以MEWS 4.9分為截?cái)嘀?，其敏感性?6.9%、特異性為59.9%；MEWS-4P的AUC為0.775(95%CI：0.739～0.799，P<0.01)，以MEWS-4P 9.1分為截?cái)嘀担涿舾行詾?8.6%、特異性為73.5%；APACHE Ⅱ評分的AUC為0.799(95%CI：0.764～0.833，P<0.01)，以APACHE Ⅱ評分21.0分為截?cái)嘀?，其敏感性?0.19%、特異性為74.79%。MEWS-4P和APACHE Ⅱ評分的AUC均大于MEWS(P均<0.05)，MEWS-4P與APACHE Ⅱ評分的AUC比較P>0.05。見圖1。

2 討論

20世紀(jì)90年代后，各國學(xué)者均在努力尋找能夠?qū)ξＶ夭』颊卟∏楹皖A(yù)后進(jìn)行科學(xué)評價(jià)的量化評分系統(tǒng)，目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用廣泛的是APACHE Ⅱ評分和MEWS。APACHE Ⅱ評分被認(rèn)為是危重病患者病情評估比較經(jīng)典的評價(jià)系統(tǒng)，其分值與患者病情具有相關(guān)性，不適用于早期、快速、及時(shí)評估，不能完全滿足臨床需要[6～8]。20世紀(jì)90年后期，英國“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”創(chuàng)建了早期預(yù)警評分系統(tǒng)(EWS系統(tǒng))。隨后Knaus等[4]在EWS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上經(jīng)修訂創(chuàng)建了改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)(MEWS系統(tǒng))。MEWS系統(tǒng)由體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓、意識狀態(tài)五項(xiàng)生理參數(shù)組成，對每項(xiàng)參數(shù)賦值，通過賦值將危重病患者病情分值化，主要用于危重病患者病情評估和危險(xiǎn)分層[9]。MEWS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)快速易得，在危重病患者病情評估中發(fā)揮了重要作用，但MEWS系統(tǒng)是針對所有危重疾病制定，對于某些具體危重疾病的評估無法完全滿足，存在一定局限性。

圖1 MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評分預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線

為了提高M(jìn)EWS系統(tǒng)在某些具體危重疾病評估中的準(zhǔn)確性，國內(nèi)外學(xué)者對MEWS系統(tǒng)進(jìn)行了改良。胥陽等[10]在MEWS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加上年齡、外傷時(shí)間兩項(xiàng)指標(biāo)形成外傷MEWS系統(tǒng)，顯著提高了對成人急診外傷患者預(yù)后的評估能力。Higgins等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在MEWS系統(tǒng)基礎(chǔ)上外加血氧飽和度和尿量兩項(xiàng)指標(biāo)形成的校正MEWS系統(tǒng)，可提高預(yù)測某些危重病的準(zhǔn)確性。Perera等[12]在MEWS系統(tǒng)中增加了白蛋白、血紅蛋白、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等血常規(guī)或血生化指標(biāo)，亦能提高M(jìn)EWS系統(tǒng)的評價(jià)效能。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在EICU的感染性休克患者受出汗、高齡、環(huán)境溫度等多種因素影響，加之躁動、煩躁明顯，常不能配合測量體溫，獲得的體溫值往往不能準(zhǔn)確反映患者真實(shí)的中心溫度，降低了MEWS系統(tǒng)對感染性休克患者的評價(jià)效能。目前我國各級醫(yī)院均能快速準(zhǔn)確完成血?dú)夥治?、PCT和BNP等檢測，而動脈血pH、PaO2、PCT、BNP在感染性休克患者病情和預(yù)后評估中具有重要價(jià)值[13～15]，故本研究設(shè)計(jì)了MEWS-4P，去掉了MEWS評分中的體溫指標(biāo)，加入動脈血pH、PaO2、PCT、BNP指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，死亡組MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評分均明顯高于存活組，提示MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評分與感染性休克患者預(yù)后有關(guān)。相關(guān)分析顯示，MEWS-4P與MEWS、APACHE Ⅱ評分均呈顯著正相關(guān)關(guān)系。ROC曲線分析顯示，MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評分對感染性休克患者預(yù)后均有較好的預(yù)測價(jià)值，且MEWS-4P預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的價(jià)值要明顯高于MEWS。雖MEWS-4P和APACHE Ⅱ評分預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的價(jià)值相當(dāng)，但MEWS-4P數(shù)據(jù)簡單易得，更適于對感染性休克患者病情和預(yù)后評估。有研究表明，ICU患者病死率與MEWS密切相關(guān)[16,17]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著MEWS-4P分級升高，患者病死率明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)MEWS-4P對ICU患者病死率評估效能更高，更具優(yōu)勢。進(jìn)一步證實(shí)MEWS-4P可用于感染性休克患者預(yù)后評估。

綜上所述，MEWS-4P評分能夠初步評估感染性休克患者病情和預(yù)后，且較MEWS和APACHE Ⅱ評分更為適用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, et al. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012[J]. JAMA, 2014,311(13):1308-1316.

[2] 任藝，邵旦兵，劉紅梅,等.MEWS評分、SCS評分和APACHE Ⅱ評分在評估急診危重患者預(yù)后中的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(8)：711-714.

[3] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[J]. Crit Care Med, 2013,41(2):580-637.

[4] Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, et al. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system[J]. Crit Care Med, 1981,9(8):591-597.

[5] Subbe CP, Kruger M, Rutherford P， et al. Validation of a modified Early warning score in medical admissions[J]. QJM, 2001,94(10):521-526.

[6] Martin GS. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2012,10(6):701-706.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南(2006)[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27(1)：7-13．

[8] 肖紅麗，孫芳芳，齊海宇，等.早期預(yù)警評分及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21(11)：697-699.

[9] 楊家有，李兵，阮海林，等.改良早期預(yù)警評分評估院前創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后的價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(6)：581-584

[10] 胥陽，陳餛，化偉,等.外傷MEWS評分和傳統(tǒng)MEWS評分對成人急診多發(fā)傷患者預(yù)后評估的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32(10):899-902.

[11] Higgins Y, Maries-Tillott C, Quinton S, et al. Promoting patient safety using an early warning scoring system[J]. Nurs Stand, 2008,22(44):35-40.

[12] Perera YS, Ranasinghe P, Adikari AM, et al. The value of the Modified Early Warning Score and biochemical parameters as predictors of patient outcome in acute medical admissions a prospective study[J]. Acute Med, 2011,10(3):126-132.

[13] Fu Y, Chen J, Cai B， et al. The use of PCT, CRP, IL-6 and SAA in critically ill patients for an early distinction between candidemia and Gram positive/negative bacteremia[J].J Infect, 2012,64(4):438-440.

[14] Semenov AG, Katrukha AG. Different susceptibility of B-type natriuretic peptide (BNP) and BNP precursor (proBNP) to cleavage by neprilysin: the N-terminal part does matter[J]. Clin Chem, 2016,62(4):617-622.

[15] 李新梅，勞永光，黃慶，等.動態(tài)檢測降鈣素原在感染性休克中的意義及評估預(yù)后的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(13):2147-2149.

[16] Rosland RG, Hagen MU, Haase N, et al. Red blood cell transfusion in septic shock-clinical characteristics and outcome of unselected patients in a prospective, multicentre cohort[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2014(22):14.

[17] Reini K, Fredrikson M, Oscarsson A. The prognostic value of the modified early warning score in critically ill patients: a prospective, observational study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2012,29(3):152-157.