淺談醫(yī)療集團(tuán)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制作用

王芳芳

摘 要：本文提出必須通過(guò)構(gòu)建內(nèi)控管理網(wǎng)絡(luò)，探索集團(tuán)內(nèi)一體化管理新模式，優(yōu)化內(nèi)部管理流程，強(qiáng)化成本管控，完善績(jī)效管理體系，充分醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的作用，減少舞弊，降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療集團(tuán);財(cái)務(wù);內(nèi)部控制

我院是三乙傳染病?？漆t(yī)院，為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，順應(yīng)醫(yī)療資源區(qū)域化配置，促進(jìn)專學(xué)科發(fā)展，提高傳染病綜合診療水平和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置能力，實(shí)現(xiàn)一體兩翼“強(qiáng)綜合，強(qiáng)?？啤钡尼t(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，于2017年10月與三甲綜合性醫(yī)院E院組建同一法人代表的普仁醫(yī)療集團(tuán)。由兩家醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)組成決策機(jī)構(gòu)，我院整體搬遷，E院部分科室病區(qū)搬遷，在新院區(qū)實(shí)行理事會(huì)下對(duì)我院的托管幫扶。兩家醫(yī)院的員工在保持原有身份和財(cái)政政策等“六個(gè)不變”基礎(chǔ)上，實(shí)行同質(zhì)化管理，財(cái)務(wù)獨(dú)立并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

一、 醫(yī)療集團(tuán)成立后我院取得成效

醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)大半年以來(lái)，兩家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了信息資源共享、后勤保障資源共享，醫(yī)療資源共享，各項(xiàng)工作有條不紊展開，除參加本部的醫(yī)療工作外，E院主任醫(yī)師親自坐診新院區(qū)共建科室，帶動(dòng)了我院的專學(xué)科發(fā)展，業(yè)務(wù)工作量大大增長(zhǎng)，各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)值大幅提升。

醫(yī)療集團(tuán)的組建，牽涉兩家醫(yī)院人財(cái)物的融合，在集團(tuán)新組建的這大半年里，醫(yī)院的重心多側(cè)重于如何加強(qiáng)人員的融合、業(yè)務(wù)的拓展、醫(yī)療質(zhì)量的提高以及集團(tuán)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)等方面，而隨著業(yè)務(wù)范圍和職能發(fā)生變化，內(nèi)部控制環(huán)境也隨之改變，出現(xiàn)了工作權(quán)責(zé)不夠明確、一崗多職等現(xiàn)象，內(nèi)部控制的有效性直接影響了醫(yī)院乃至整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)的高效運(yùn)營(yíng)，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度建設(shè)和有效實(shí)施急待改進(jìn)。

1.物資管理方面

（1）物資采購(gòu)管理。我院由于院區(qū)擴(kuò)大，工作量急增，人力資源不足（前期的人才儲(chǔ)備、目前的人才引進(jìn)與招聘還無(wú)法滿足需求），新院區(qū)器械物資的采購(gòu)由庫(kù)管員喊貨后辦理入庫(kù)，有的則喊貨后直接送貨至科室后再辦理入庫(kù)手續(xù)。

（2）物資領(lǐng)用管理。新院區(qū)為實(shí)行同質(zhì)化管理，成立了唯一的總務(wù)庫(kù)房，由我院負(fù)責(zé)采購(gòu)，滿足兩家醫(yī)院所有科室與病區(qū)的需求，但領(lǐng)用的審批權(quán)分屬不同醫(yī)院，庫(kù)管員每月按各病區(qū)科室計(jì)劃清單發(fā)放物資，但到底該不該領(lǐng)，該領(lǐng)多少適宜，沒人審核，缺乏統(tǒng)一管理。

目前兩家醫(yī)院在新院區(qū)同時(shí)設(shè)置了器械庫(kù)房分別采購(gòu)衛(wèi)生耗材，不同病區(qū)科室分別在自己醫(yī)院的器械庫(kù)領(lǐng)用材料，而聯(lián)合科室可以同時(shí)在兩個(gè)器械庫(kù)領(lǐng)用衛(wèi)生材料與低值易耗品。

（3）材料二級(jí)庫(kù)房庫(kù)存管理。為實(shí)現(xiàn)向綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)型，新院區(qū)增加和擴(kuò)大了許多新部門，如手術(shù)室、DSA室、內(nèi)鏡室等，領(lǐng)用的衛(wèi)生材料大都是高值耗材; 供應(yīng)室領(lǐng)用衛(wèi)生材料也越來(lái)越多，這些科室的衛(wèi)生材料都實(shí)行二級(jí)庫(kù)管理，二級(jí)庫(kù)領(lǐng)用時(shí)即從一級(jí)庫(kù)房賬面做減少，系統(tǒng)顯示這些部門”零庫(kù)存”，實(shí)際庫(kù)存數(shù)都留存在二級(jí)庫(kù)賬面，財(cái)務(wù)上無(wú)法反映二級(jí)庫(kù)使用及庫(kù)存情況，而且根據(jù)E院的傳統(tǒng)做法，除高值耗材料外的其他衛(wèi)生材料，不管當(dāng)月是否使用，月末都在二級(jí)庫(kù)出清，這就又形成了一個(gè)衛(wèi)生材料管控的盲區(qū)，也直接影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。同時(shí)材料二級(jí)庫(kù)管理軟件僅僅啟用了衛(wèi)生材料的領(lǐng)用功能，月末盤點(diǎn)時(shí)由材料管理部門人員按平時(shí)手工登記數(shù)調(diào)整后與實(shí)際庫(kù)存數(shù)核對(duì)，軟件無(wú)法提供月末賬面數(shù)，這種盤點(diǎn)方式無(wú)法保證數(shù)據(jù)的正確性，無(wú)法規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)堵塞漏洞。

2.成本管控方面

（1）日常物資使用方面。由于日常辦公用品等物資無(wú)序領(lǐng)用，其中辦公用打印耗材硒鼓實(shí)行外包供應(yīng)，隨喊隨到，無(wú)統(tǒng)一歸口管理部門，導(dǎo)致新院區(qū)低值易耗品和其他材料支出比去年同期大幅增長(zhǎng)，有的甚至比同期增長(zhǎng)了300%。

（2）收費(fèi)價(jià)格管理方面。由于采購(gòu)的衛(wèi)生材料多而雜，兩個(gè)器械庫(kù)分別采購(gòu)的難免有同一品名不同進(jìn)價(jià)的耗材，原則上規(guī)定按低價(jià)采購(gòu)，但也存在庫(kù)存較多，一時(shí)無(wú)法調(diào)整的現(xiàn)象，這就牽涉到收費(fèi)價(jià)格問(wèn)題，由于兩家醫(yī)院信息資源共享，在同一HIS系統(tǒng)中物價(jià)員可以設(shè)置不同收費(fèi)價(jià)格，但對(duì)于聯(lián)合科室來(lái)講，由于在兩個(gè)器械庫(kù)房都領(lǐng)用，時(shí)間長(zhǎng)了根本分不清是在哪個(gè)庫(kù)房領(lǐng)用的衛(wèi)生材料，進(jìn)價(jià)是多少，這就存在如何正確收費(fèi)的問(wèn)題。

3.與集團(tuán)成員往來(lái)結(jié)算的管理

（1）醫(yī)療集團(tuán)成立后，雙方財(cái)務(wù)科草擬了《無(wú)錫市普仁醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資源配置經(jīng)濟(jì)結(jié)算制度細(xì)則》（討論稿），只明確了原則性的東西，具體結(jié)算方法不夠詳盡，經(jīng)過(guò)一個(gè)季度運(yùn)行后發(fā)現(xiàn)結(jié)算中不合理部分，雙方提出了修正意見，但理事會(huì)一直未召開，財(cái)務(wù)上只能暫時(shí)按最初方案歸集分?jǐn)偝杀?，?yīng)收款項(xiàng)不能及時(shí)清算，預(yù)算外支出大增，不利于貨幣資金的內(nèi)部控制。

（2）在病床設(shè)置上，我院有108張床設(shè)在E院介入科、綜合外科等病區(qū)內(nèi)作為托管幫扶的對(duì)象，同時(shí)我院也派出醫(yī)護(hù)人員在聯(lián)合病區(qū)協(xié)同工作，接受E院業(yè)務(wù)上的管理。但是由于同一病區(qū)設(shè)有不同的醫(yī)療組，在收治病人上出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象，導(dǎo)致有的醫(yī)療組病床使用率接近100%，而有的則空床較多;并且從一開始就未明確規(guī)定108張床位的具體床位號(hào)，財(cái)務(wù)上只是按比例統(tǒng)計(jì)108張床位的住院收入，一定程度上影響了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。

4.績(jī)效考核方面

由于新院區(qū)檢驗(yàn)、放射、B超心電圖等醫(yī)技科室以我院為主，聯(lián)合病區(qū)內(nèi)我院醫(yī)護(hù)人員參與開展工作，在績(jī)效考核上還沒有完善，這些科室沒法下達(dá)年度經(jīng)濟(jì)目標(biāo)責(zé)任書，平時(shí)考核也流于形式，或者直接按E院職工發(fā)放數(shù)進(jìn)行發(fā)放，一定程度上影響了職工的主動(dòng)性和積極性。

二、 完善關(guān)鍵控制措施的探討

1.構(gòu)建立內(nèi)控管理網(wǎng)絡(luò)，定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

內(nèi)部控制建設(shè)實(shí)質(zhì)上是對(duì)單位資金流、實(shí)物流和信息流的綜合管控，為提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，應(yīng)在內(nèi)部建立由院長(zhǎng)掛帥，各職能科室中層組成的風(fēng)險(xiǎn)與控制委員會(huì)，下設(shè)由各病區(qū)主任及護(hù)士長(zhǎng)組成的風(fēng)險(xiǎn)管理小組，醫(yī)療集團(tuán)模式下，聯(lián)合科室也不能成為內(nèi)部控制的盲點(diǎn)，應(yīng)按條線定期梳理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、業(yè)務(wù)流程、制度文件和識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，集團(tuán)成員相互交流溝通相互協(xié)作，全員參與風(fēng)險(xiǎn)信息的收集與評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行根因分析，研究應(yīng)對(duì)措施，并持續(xù)改進(jìn)，形成PDCA閉環(huán)式循環(huán)。

2.探索集團(tuán)內(nèi)一體化管理新模式，有效防止舞弊發(fā)生

流程的優(yōu)化依賴于風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?！昂柏洝睆谋举|(zhì)上講屬于物資采購(gòu)，由庫(kù)管員喊貨并入庫(kù)，一崗多職顯然違背了內(nèi)控制度不相容職位相分離原則;“喊貨后有的直接送貨至科室后再辦理入庫(kù)手續(xù)”也缺少了物資驗(yàn)收的監(jiān)督環(huán)節(jié)，實(shí)物與發(fā)票上的品名質(zhì)量是否一致無(wú)法保證。雙方應(yīng)積極探索集團(tuán)內(nèi)一體化管理新模式，在人員性質(zhì)不變的前提下成立聯(lián)合采購(gòu)小組，所有物資歸口采購(gòu)中心采購(gòu);并建立供應(yīng)商管理系統(tǒng)，定期對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)出現(xiàn)因材料原因而導(dǎo)致高警訊醫(yī)療事件的供應(yīng)商一票否決，一來(lái)可以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，有效降低采購(gòu)價(jià)格，提高資金使用效率;二來(lái)可以有效加強(qiáng)物資采購(gòu)的內(nèi)部控制，明確采購(gòu)、驗(yàn)收、保管等崗位職責(zé)分工，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，防范舞弊行為的發(fā)生 ;三來(lái)可以統(tǒng)一收費(fèi)價(jià)格，改變醫(yī)療收費(fèi)同院區(qū)不同標(biāo)準(zhǔn)的狀況，有效提高病人滿意度，避免醫(yī)患糾紛。

外包更換打印硒鼓，統(tǒng)一由信息科審核確認(rèn)后更換，并雙簽字備查，以明確各崗位權(quán)限，防止舞弊發(fā)生。

3.強(qiáng)化成本管控，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

（1）為保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，集團(tuán)理事會(huì)應(yīng)定期召開，及時(shí)審議集團(tuán)內(nèi)有關(guān)資源配置的議案，本著雙方共贏互利原則，完善托管幫扶病區(qū)床位的設(shè)置，明確雙方收入認(rèn)定（主要是108張托管床位收入的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）和成本分?jǐn)傇瓌t，及時(shí)清算往來(lái)款項(xiàng)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)審批控制，嚴(yán)格控制超預(yù)算的開支，加強(qiáng)貨幣資金的管控。

（2）成本管控要求財(cái)務(wù)人員從關(guān)心數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)心資本運(yùn)營(yíng)，從關(guān)心財(cái)物轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)心作業(yè)和資金運(yùn)動(dòng)的全過(guò)程，是一個(gè)全新的觀念轉(zhuǎn)變。針對(duì)新院區(qū)總務(wù)物資的大幅增長(zhǎng)，應(yīng)實(shí)行定額管理方式，由集團(tuán)雙方財(cái)務(wù)科和總務(wù)科通過(guò)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的測(cè)算核定最高領(lǐng)用額或領(lǐng)用量，超定額部分領(lǐng)用由總務(wù)科核定方可申領(lǐng)，物資領(lǐng)用成本的增減可納入醫(yī)院成本控制績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，保證成本控制考核落到實(shí)處。

（3）及時(shí)完善材料二級(jí)庫(kù)管理軟件的功能，保證二級(jí)庫(kù)材料的領(lǐng)用可以追溯查詢到具體哪位病人;同時(shí)衛(wèi)生材料的收發(fā)存數(shù)據(jù)都應(yīng)以軟件數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，會(huì)計(jì)應(yīng)參與材料二級(jí)庫(kù)的月末盤點(diǎn)，并與一級(jí)庫(kù)同時(shí)月結(jié)。非高值耗材的消耗也應(yīng)按實(shí)際使用數(shù)作減少，同時(shí)報(bào)送當(dāng)月收發(fā)存報(bào)表，由財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核對(duì)后調(diào)整當(dāng)月實(shí)際消耗成本，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)有效，為醫(yī)院成本的精細(xì)化管理打下基礎(chǔ)。

4.完善績(jī)效管理體系，提高醫(yī)院運(yùn)行效率

績(jī)效管理是提升醫(yī)院綜合治理能力的有效手段，也是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)和難點(diǎn)。建立科學(xué)有效的績(jī)效考核指標(biāo)體系，能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療集團(tuán)人力資源會(huì)內(nèi)部流動(dòng)，為將同質(zhì)化、一體化管理落到實(shí)處，兩家醫(yī)院應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)溝通協(xié)作，完善考核機(jī)制，目前我院績(jī)效考核模式照搬了E院的平衡計(jì)分卡，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化成可衡量的指標(biāo)，并與內(nèi)部控制相整合建立了績(jī)效考核指標(biāo)體系。在確定績(jī)效考核模式基本一致的前提下，一是要加強(qiáng)聯(lián)合科室的內(nèi)部考核，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況合理確定績(jī)效指標(biāo)目標(biāo)值和權(quán)重，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與薪酬發(fā)放、崗位聘用、個(gè)人職業(yè)發(fā)展等方面掛鉤，有效發(fā)揮績(jī)效管理的正向激勵(lì)作用;二是要將成本管控的效果與績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮成本考核系統(tǒng)的內(nèi)部控制作用，促進(jìn)醫(yī)院高效低耗健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)化發(fā)展的合作共贏。

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