大數(shù)據(jù)背景下深化民族地區(qū)醫(yī)保支付方式改革研究

朱曉曉

[摘要]少數(shù)民族地區(qū)的問(wèn)題繁多，其中少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革存在很大問(wèn)題。雖然少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)保支付方式的改革取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)比較，還有很大差距。以黔東南作為個(gè)案，從黔東南地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)保支付方式改革的成果，探討深化黔東南地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的措施。

[關(guān)鍵詞]黔東南；醫(yī)保支付方式；改革

[中圖分類號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

1 黔東南地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革案例研究

1.1 黔東南地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的背景

醫(yī)保支付是醫(yī)保改革和管理的重要組成部分，也是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療資源配置的改善方式。為了更好地保障參與醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本利益，控制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理的增長(zhǎng)，減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，黔東南州根據(jù)國(guó)家相關(guān)部門的政策法規(guī)，對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行了因地制宜的改革。

1.2 黔東南地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀

黔東南州采取總額付費(fèi)控制，多種付費(fèi)方式的改革方式。一方面提高基金使用效率，符合參保人員的醫(yī)療需求，另一方緩解醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范有序發(fā)展，形成“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”三方共贏的局面。

具體可以分為三個(gè)方面。一是推進(jìn)總額付費(fèi)控制管理。從全州所有二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始，依次進(jìn)行住院醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。二是實(shí)行多元復(fù)合支付方式。完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理，推行以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。同時(shí)，進(jìn)一步細(xì)化具有中醫(yī)特色的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，保障參保人員的利益。三是完善分級(jí)診療政策機(jī)制。逐步建立符合本地的“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的格局。同時(shí)對(duì)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額等進(jìn)行調(diào)整，從制度上引導(dǎo)參保人員向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流，合理控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，使醫(yī)保基金支付更安全、更有效。

2 國(guó)外醫(yī)保支付方式的實(shí)踐成果

2.1 新加坡個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶支付方式

個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶是一項(xiàng)全國(guó)性和強(qiáng)制性的醫(yī)?；饍?chǔ)蓄計(jì)劃。醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶是由中央公積金負(fù)責(zé)的，在儲(chǔ)蓄賬戶的資金是由企業(yè)和個(gè)人各承擔(dān)一半，儲(chǔ)蓄賬戶不僅可以用于本人的住院費(fèi)報(bào)銷，也可對(duì)其直系親屬的住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。在支付方面，個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人所有，但是對(duì)于支付的范圍，提取限額等政府都有強(qiáng)制規(guī)定，目的是防止個(gè)人帳戶儲(chǔ)蓄金過(guò)早的用完，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。在醫(yī)保支付范圍方面，支付范圍較小，只有規(guī)定范圍內(nèi)的住院費(fèi)和某些貴重門診費(fèi)可以使用。另外，在醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的基礎(chǔ)上，實(shí)行大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)是對(duì)投保人及其家屬的住院和高額醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，采取自愿投保原則。在達(dá)到可抵扣額后，保險(xiǎn)負(fù)責(zé)五分之四，個(gè)人負(fù)責(zé)五分之一，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶支付可扣額部分的醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 德國(guó)模式醫(yī)保支付方式

德國(guó)是第一個(gè)用法律制度保障公民的國(guó)家。德國(guó)醫(yī)保實(shí)行嚴(yán)格區(qū)分門診服務(wù)和住院服務(wù)的預(yù)付費(fèi)制度。門診費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)公司根據(jù)人頭數(shù)量向該醫(yī)師協(xié)會(huì)支付費(fèi)用，接著醫(yī)師協(xié)會(huì)以服務(wù)的數(shù)量、方式向門診部醫(yī)生支付費(fèi)用。德國(guó)醫(yī)保對(duì)住院服務(wù)采取的是總額預(yù)算下的按著服務(wù)單元付費(fèi)相結(jié)合。德國(guó)在藥品費(fèi)用控制上有著自己的方針政策，針對(duì)藥品不合理的加價(jià)，制定了參考定價(jià)制、藥房對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)局價(jià)格折扣制等制度。

3 國(guó)內(nèi)部分城市醫(yī)保支付方式的實(shí)踐成果

3.1 牡丹江市按病種支付

依據(jù)醫(yī)療支付方式的變革和市場(chǎng)醫(yī)療需求的變化，在不斷的嘗試中，牡丹江市選擇采取了按病種支付的醫(yī)療支付方式。實(shí)行病種支付，醫(yī)院為了獲取利潤(rùn)，著重降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)療周期。另外增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性，提高了醫(yī)療水平。在很大程度上較好的解決了定額支付可能造成的推諉病患現(xiàn)象。但是按病種支付的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)像診斷升級(jí)這種，只有在操作中加強(qiáng)監(jiān)督和管理。而對(duì)于病種樣本選擇缺乏代表性，給付標(biāo)準(zhǔn)以及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和范圍沒(méi)有明確的規(guī)定，對(duì)于按病種支付有一定的負(fù)面影響。

3.2 上海醫(yī)保支付方式

上海市醫(yī)保支付方式是采取多種支付方式組合的，包括總額預(yù)付、按項(xiàng)目支付、按病種支付和按床日支付。上海市的總額預(yù)付分為社區(qū)醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付和二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付。其中社區(qū)的是由醫(yī)保部門確定醫(yī)保總額分配，二三級(jí)醫(yī)院是醫(yī)保部門分配和醫(yī)院自主協(xié)商分配共同分配。按項(xiàng)目支付是針對(duì)診查費(fèi)和床位費(fèi)按照不同的級(jí)別付費(fèi)，超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的自己承擔(dān)。按床日支付多是使用在精神病院，因?yàn)樽≡夯颊呦鄬?duì)穩(wěn)定，一致的支付可以緩解患者壓力。按病種支付實(shí)際上是單病限價(jià)支付，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)各個(gè)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的平均數(shù)值，排除不合理費(fèi)用形成的，

4 黔東南地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的建議

4.1 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，控制費(fèi)用增長(zhǎng)

無(wú)論采取何種醫(yī)保支付方式，前提都是必須可以確保在大范圍覆蓋醫(yī)保的同時(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。黔東南州大力推進(jìn)總額付費(fèi)控制管理，但是針對(duì)的主要是二級(jí)以上醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保改革。應(yīng)該在這個(gè)基礎(chǔ)上，探索出黔東南州的醫(yī)療總支出或者是醫(yī)療增長(zhǎng)率的合理的預(yù)期范圍，并根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策措施，結(jié)合州實(shí)際情況，逐層分配和控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

4.2 完善醫(yī)保相關(guān)設(shè)施

只有完善的配套設(shè)施，才可以更好推動(dòng)醫(yī)保支付改革。全州要使用統(tǒng)一的醫(yī)保收費(fèi)報(bào)表，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保收費(fèi)的信息化，建立全州的醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，對(duì)于醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，為總量預(yù)算，制定價(jià)格指標(biāo)或者其他醫(yī)保支付方式的設(shè)計(jì)提供數(shù)據(jù)。其次要對(duì)于全州各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和報(bào)告的方式方法，制度統(tǒng)一的衡量指標(biāo)。尤其在黔東南地區(qū)很多偏遠(yuǎn)地方，參保人員都是在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所進(jìn)行檢查，所以要為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率制度指南。

4.3 完善多元復(fù)合醫(yī)保支付，加強(qiáng)成本控制

黔東南雖然已經(jīng)根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)采取多種醫(yī)保支付方式，但是對(duì)于每中醫(yī)保支付方式的制度規(guī)范要求沒(méi)有具體要求，同時(shí)也沒(méi)有普及到所有地區(qū)采用多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。要大力推廣宣傳復(fù)合醫(yī)保支付方式，在提高醫(yī)療的質(zhì)量的前提下，加強(qiáng)成本控制，簡(jiǎn)化流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)和審批手續(xù)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，保障參保人員的利益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 潘利.牡丹江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題研究[C].中國(guó)管理科學(xué)文獻(xiàn)，2008：299-305.

[2] 李曉光.黑龍江省醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式與費(fèi)用控制分析[D].哈爾濱：黑龍江大學(xué)，2010.

[3] 郭珊珊.吉林省居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付方式改革研究[D].長(zhǎng)春：東北師范大學(xué)，2013.

[4] 張超，沈怡，高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011（07）：29-31.

[5] 李肖惠.順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革趨勢(shì)，探索醫(yī)保管理新路徑[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（06）：594-595.