家庭食物可及性與兒童肥胖的定性循證研究

陳之琦 徐仁應(yīng)

摘 要：目的：檢索國內(nèi)外文獻，綜合分析家庭食物環(huán)境與兒童肥胖的關(guān)系，為兒童肥胖的預(yù)防和治療提供依據(jù)。方法：維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、Pubmed、Medline、Cochrane Library檢索1998—2020年國內(nèi)外公開發(fā)表的（國內(nèi)限核心期刊）的相關(guān)研究文獻，語種限定為中文和英文。結(jié)果：共檢索出文獻144 篇，共納入8篇文獻作為本研究的主要證據(jù)，綜合評價家庭食物環(huán)境與兒童肥胖的關(guān)系。家庭食物環(huán)境包括家庭食物可及性、家庭共餐情況、家庭成員營養(yǎng)素養(yǎng)等。塑造健康的家庭食物環(huán)境有益于兒童青少年形成健康的飲食習(xí)慣、維系合理體重。結(jié)論：良好的家庭食物環(huán)境有利于塑造兒童健康的飲食行為，但對兒童體重和肥胖發(fā)生率的影響尚缺乏足夠的證據(jù)。

關(guān)鍵詞：家庭食物可及性;家庭食物環(huán)境;兒童;超重;肥胖;飲食行為/習(xí)慣

兒童肥胖已成為日趨嚴重的危害健康的公共衛(wèi)生問題。家庭食物環(huán)境包括家庭食物可及性、家庭共餐情況、家庭成員營養(yǎng)素養(yǎng)等。家庭食物可及性主要是指特定的食物（健康食物/不健康食物）在家中是否可以得到。兒童的食物喜好與其所暴露的食物環(huán)境有關(guān)，因此家中食物的可及性對于兒童食物偏好的形成具有很大影響，從而影響兒童肥胖的發(fā)生[1]。本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，進行循證，綜合分析評價家庭食物環(huán)境與兒童肥胖的關(guān)系，為兒童肥胖的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

時間設(shè)定為1998—2020年，語種限定為中文和英文。以家庭食物可及性、家庭食物環(huán)境、兒童、體重、體質(zhì)指數(shù)、超重、肥胖、飲食行為/習(xí)慣為中文檢索詞，檢索維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)國內(nèi)公開發(fā)表（國內(nèi)限核心期刊）的相關(guān)研究文獻;以home food access、home food availability、home food environment、childhood、overweight、obesity、body weight、body mass index（BMI）、dietary behavior/habitat為英文檢索詞，分別檢索Pubmed、Medline、Cochrane Library。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡<18歲。（2）有明確的兒童肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）結(jié)果明確描述家庭食物可及性與兒童飲食、體重或體質(zhì)指數(shù)（BMI）、兒童超重或肥胖的關(guān)系（如OR值、r值）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述條件;（2）學(xué)位論文和其他未發(fā)表的數(shù)據(jù)。

1.2.3 文獻處理方法 制定文獻信息摘錄表，包括基本信息（作者、發(fā)表時間、文獻類型、研究方法、研究例數(shù)、研究對象、評判標(biāo)準(zhǔn)）、研究結(jié)果信息（研究主要結(jié)果、結(jié)論）。

1.2.4 質(zhì)量控制 2名評價員獨立進行數(shù)據(jù)庫檢索和文獻信息提取，并交叉比對，任何分歧均以協(xié)商一致解決。

2 結(jié)果與分析

共檢索家庭食物環(huán)境與兒童肥胖的文獻144篇，其中中文41篇、英文103篇。根據(jù)總體要求和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終納入8篇文獻作為本研究的主要證據(jù)（附圖）。

2.1 文獻基本信息

家庭食物可及性與兒童肥胖文獻8篇，其中6篇為橫斷面研究、1篇為RCT研究、1篇為臨床干預(yù)試驗。

2.2 家庭食物可及性與兒童肥胖

兒童生理和心理發(fā)育尚未成熟，其飲食模式極易受外界環(huán)境的影響。雖然快餐、便利店和外出就餐的趨勢增加，但兒童每日所需能量的2/3仍來源于家庭[2]。Wyse R等[3]進行的一項橫斷面研究納入396名3～5歲兒童的父母，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭食物環(huán)境與兒童水果和蔬菜攝入相關(guān)（β=0.12，95%CI：0.03～0.20），積極參與調(diào)查的父母每天多次為孩子提供水果和蔬菜，只允許孩子吃含蔬菜水果的套餐，這些家庭食物環(huán)境的特征，占兒童水果和蔬菜得分變異的48%。另一項橫斷面研究中，家庭每周烹飪晚餐超過5次的孩子，水果（64% vs.58%）和蔬菜（55% vs.39%）的消費量顯著增加，而蘇打水（27% vs.43%）的消費量減少[4]。蘇打水和果汁、糖果同樣被認為是導(dǎo)致肥胖的因素之一[5]。Wyse R等[6]進行的隨機對照試驗中，對394名3～5歲的兒童的父母進行為期4周的以電話為基礎(chǔ)的健康習(xí)慣干預(yù)后，兒童水果和蔬菜的消耗量立即（2個月）和持續(xù)（12個月）增加，家庭食物環(huán)境的建立有利于增加孩子水果和蔬菜的攝入（平均0.7次/d vs.0.3次/d，P=0.02）。Hayes JF等[7]在一項針對兒童肥胖的以家庭為基礎(chǔ)的行為減重治療中，181對父母-孩子完成了16期的項目，建立健康的家庭環(huán)境有助于減少紅色（高能量密度和低營養(yǎng)密度）食物的攝入，對兒童體重和體重相關(guān)結(jié)果有積極影響;增加綠色食物（蔬菜和水果）的攝入可降低兒童BMI z值（0.3±0.1，P=0.014）。在對187名10～14歲兒童橫斷面研究中，兒童含糖飲料消費與兒童BMI z值呈正相關(guān)（β=0.151，P<0.05），與家庭評分呈正相關(guān)。兒童含糖飲料消費與家庭食物可及性呈正相關(guān)（β=0.191，P<0.05），與父母含糖飲料攝入量呈正相關(guān)（β=0.419，P<0.05）[8]。對67名5～11歲超重和肥胖兒童的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，家庭食物環(huán)境，包括食物的可及性和養(yǎng)育行為，與超重和肥胖兒童的飲食攝入量和體重有關(guān)。兒童家中薯條和糖果的可及性以及父母不恰當(dāng)?shù)娘嬍衬Ｊ脚c兒童攝入脂肪和糖果量有關(guān)（β分別為0.47、0.54，P均<0.01）[9]。在699名6～11歲兒童和父母的橫斷面研究中，水果和蔬菜的攝入與父母的鼓勵/模仿有關(guān)（β=0.68，P<0.001），兒童BMI z值與父母限制飲食呈正相關(guān)（0.21，P<0.001）[10]。在美國1 188名軍人子女（12～13歲）的橫斷面研究中，采集軍人子女青少年階段環(huán)境、鍛煉和營養(yǎng)研究的基線數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：健康的家庭食物環(huán)境和兒童可在增加蔬菜水果攝入的同時減少蘇打水、甜或咸的零食和含糖飲料的攝入。但沒有發(fā)現(xiàn)健康家庭食物環(huán)境與兒童BMI、超重和肥胖相關(guān)[11]（附表）。

3 討論與結(jié)論

塑造一個健康的家庭食物環(huán)境有益于兒童青少年形成健康的飲食習(xí)慣、維系體重在合理的范圍。家庭食物可及性的評價方法較多，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？杉靶砸话阃ㄟ^問詢父母/監(jiān)護人是否答應(yīng)孩子要求買什么類型的食物，或者孩子是否能看到這些食物進行評估[12]。對孩子的體重情況缺乏認識則極易導(dǎo)致孩子出現(xiàn)超重和肥胖的情況[13]。超重父母和子女在家攝入健康食品的數(shù)量明顯低于體重正常的父母和子女[14]。另外也注意到，家庭食物環(huán)境存在性別差異，父母對男孩比女孩更寬容，允許他們吃不健康的食物，這可能是男孩肥胖患病率較高的原因之一[15]。

家庭食物環(huán)境形成的影響因素包括經(jīng)濟、父母教育程度和居住地（城市）。個人（教育、收入）和社區(qū)層面的社會經(jīng)濟地位與家庭食品供應(yīng)有關(guān)，有必要改善社會經(jīng)濟弱勢個體和社區(qū)的家庭食品環(huán)境[16]。雖然國外有研究顯示，食物的價格對于家庭健康食物環(huán)境的塑造影響很大[17]，食物得不到保障容易形成促肥胖的家庭食物環(huán)境[18]，但國內(nèi)情況略有不同。國內(nèi)的一線城市中，價格因素對于家庭中健康食物可及性的制約要遠遠弱于國外[19]。父母的營養(yǎng)素養(yǎng)有助于健康家庭食物環(huán)境的建立，父母的教育水平、家庭結(jié)構(gòu)（是三口之家還是有祖父母共居）、食物準(zhǔn)備過程、文化習(xí)俗等均可以影響健康家庭食物環(huán)境的形成[20]。

在家庭食物環(huán)境的塑造過程中，母親較父親承擔(dān)的責(zé)任更大。在一項比較父母分別與孩子性別喂養(yǎng)差異的研究中，63%母親負責(zé)孩子的喂養(yǎng);母親和父親在對不健康飲食態(tài)度的報告上有顯著差異，母親有更強的喂養(yǎng)責(zé)任感，對孩子的食物攝入也有更強的監(jiān)控[21]。在芬蘭的研究中，有母親作為調(diào)查對象與父子相似度呈負相關(guān)，即當(dāng)孩子的食物消費數(shù)據(jù)由父親報告時，父子相似度較強，而如果母親代表孩子報告食物消費時，父子相似度較弱。與父親相比，母親更年輕，受教育程度更高。母親可能更愿意報告孩子的食物消費，因為她們實際上更了解孩子的飲食[22]。在利用“2010—2012年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測”數(shù)據(jù)篩選6～17歲6 343 名兒童青少年及其家庭的研究發(fā)現(xiàn)，家庭年人均收人越高、母親的文化水平越高，兒童青少年的超重肥胖率越高，呈正相關(guān)[23]。但對不同地區(qū)576名肥胖和471名非肥胖中小學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果，兒童肥胖與母親文化水平呈負相關(guān)[24]。營養(yǎng)健康教育在提高家長營養(yǎng)知識知曉率、健康行為養(yǎng)成率和預(yù)防小學(xué)生肥胖的發(fā)生等方面均有成效。對1 347組3～5 年級小學(xué)生家長中干預(yù)組進行營養(yǎng)健康教育后，營養(yǎng)知識知曉率均有明顯提高;且營養(yǎng)知識知曉率隨著文化程度的增高而增高，干預(yù)組家長“經(jīng)常吃新鮮蔬菜和水果”“每天都喝奶”“經(jīng)常鍛煉”的健康行為養(yǎng)成率均上升[25]。

對于兒童青少年而言，營養(yǎng)干預(yù)的重點在于調(diào)整兒童青少年飲食結(jié)構(gòu)模式的同時，適度減少能量攝入，從而達到既保證兒童生長發(fā)育，又減輕超重和肥胖危害的目的。雖然目前證據(jù)尚不足以證實以肥胖兒童的整個家庭作為干預(yù)對象優(yōu)于肥胖兒童青少年自身為干預(yù)對象，但考慮到監(jiān)護人對兒童青少年飲食、行為因素的塑造及監(jiān)護人參與對孩子體育活動的促進作用，仍應(yīng)建議在肥胖干預(yù)中把家庭納入整體干預(yù)計劃中。除家庭食物環(huán)境外，家庭周圍的食物環(huán)境在兒童飲食和肥胖中的作用也不應(yīng)忽視。兒童肥胖相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，售賣健康食物的零售店密度越高，兒童肥胖的幾率越小;反之越高[26]。圍繞兒童家庭和學(xué)校的建筑環(huán)境特征的研究發(fā)現(xiàn)，步行距離內(nèi)是否存在快餐店對兒童的BMI有顯著影響[27]。采取措施和政策，改善兒童在家附近獲得公共娛樂的機會，減少附近快餐店的集中，可能是促進健康生活方式和減少兒童肥胖的關(guān)鍵。

結(jié)論：良好的家庭食物環(huán)境有助于塑造兒童健康的飲食行為，但其與兒童體重以及超重和肥胖的預(yù)防和治療的關(guān)聯(lián)性尚需缺乏足夠的證據(jù)。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》修訂委員會專家組及其團隊成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南（2021）》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》的撰寫。

Margarita Santiago-TorresPediatr Obes2016橫斷面研究美國187名西班牙裔美國兒童（10～14歲）家庭食物獲得性與兒童含糖飲料攝入（β=0.191）和BMI z值相關(guān)（β=0.151），P均<0.01

Liang WangSouth Med J2013橫斷面研究美國67名超重和肥胖兒童（5～11歲）家庭中薯片和含糖飲料的獲得性與兒童脂類（β=0.47）和含糖飲料攝入顯著相關(guān)（β=0.54），P均<0.01

Sarah C.CouchJ Acad Nutr Diet2014橫斷面研究美國699名兒童（6～11歲，女孩49.8%）和他們的父母水果和蔬菜攝入與家庭不健康食物獲得性呈負相關(guān)（β=-0.27，P<0.05）

Victoria ShierSoc Sci Med2016橫斷面研究美國使用The Military Teenagers’ Environments，Exercise，and Nutrition Study（M-TEENS）在2013年采集的基線數(shù)據(jù)，共1 188名12～13歲兒童健康的家庭食物環(huán)境和兒童增加蔬菜水果，減少蘇打水，甜或咸的零食和含糖飲料的攝入。但沒有發(fā)現(xiàn)健康家庭食物環(huán)境與兒童BMI，超重和肥胖相關(guān)

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Qualitative Evidence-Based Research on Family Food Access and Childhood Obesity

CHEN Zhi-qi，XU Ren-ying

（Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China）

Abstract：Objective To performe literature searching to systematically understand the relationship between family food environment and childhood obesity to afford scientific basis for facilitating early prevention and treatment of childhood obesity.Method The inclusion criteria were all relevant literatures published from January 1998 to December 2020 while the language was limited to Chinese and English.We have searched the papers in databases including WeiPu，WanFang，CNKI，Pubmed，Medline and Cochrane Library.The key words were used for searching including“family food environment”“family food accessibility”“child or childhood or children or adolescents”“body weight”“body mass index（BMI）”“overweight and/or obesity”“diet or dietary pattern”.Result A total of 144 articles were retrieved，and 8 articles were included as the main evidence of this study.Shaping a healthy family food environment benefits children and adolescents with healthy eating habits and maintaining a reasonable weight.Conclusion A healthy home food environment is helpful to develop a healthy dietary behavior in children.However，data is limited to support the relationship between healthy home food environment and children’s body weight or the prevalence of obesity.

Keywords：home food availability;home food environment;child;overweight;obesity;dietary behavior/habitat

作者簡介：陳之琦（1976— ），女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：兒童代謝綜合征。

通信作者：徐仁應(yīng)（1974— ），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：慢病與營養(yǎng)、危重癥患者營養(yǎng)。

3800500338233